Atrieflimmer (atrieflutter). Behandling. kardiolog Tautvydas Vaišvila Nordfjordeid, februar-15

Transkript

1 Atrieflimmer (atrieflutter). Behandling kardiolog Tautvydas Vaišvila Nordfjordeid, februar-15

2 Atrieflimmer er uregelmessig atrieaktivitet med impulser per minutt. Ved atrieflutter impulser per minutt. Underliggende hjertesykdom hos mer enn 50%, ukjent årsak hos 20-30%. Prevalens i Norge ca. 0,5-1% av befolkningen. Økende forekomst med alder, prevalens 12% i aldersgruppen år. Pasienter kan merke uregelmessig hjerterytme, hjertebank, tungpust, utmattelse, svimmelhet eller besvimelser. Ved u.s.: uregelmessig puls, ofte i området Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter

3 Diagnosen bekreftes ved EKG. Hematologi, elektrolytter og stoffskifte-prøver for å påvise ev. underliggende sykdom. De aller fleste bør antikoaguleres for å redusere risiko for tromboemboliske komplikasjoner. Mange behøver frekvenskontrollerende medisiner og enkelte vil ha nytte av rytmekontrollerende medisiner. Atrieflimmer er ofte en kronisk progressiv sykdom, der paroksystisk atrieflimmer progredierer til persisterende atrieflimmer og etter hvert til permanent atrieflimmer. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter

4 Tilstander som disponerer eller oppmuntrer utviklingen av AF

5 Klassifisering

6 Terapi. Generelt om behandlingen De aller fleste skal behandles med antikoagulasjon I tillegg velges rytmeregulerende eller frekvensregulerende strategi Hos mange pasienter forsøker man først å gjenopprette og beholde sinusrytme med rytmeregulerende behandling Det naturlige forløpet av atrieflimmer resulterer i at mange etter hvert vil få persisterende/permanent atrieflimmer, og man legger da opp til frekvensregulerende strategi Behandle først ev. tilgrunnliggende eller utløsende årsaker Som hjertesvikt, hjerteinfarkt, elektrolyttforstyrrelser, hypovolemi, infeksjon, hypertyreose Dersom det ikke foreligger annen hjertesykdom vil mange spontant få omslag til sinusrytme i løpet av 1-2 døgn Atrieflimmer og -flutter har generelt samme behandling, enkelte unntak omtales Risikoen for hjerneslag er minst like stor ved flutter som ved flimmer Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter

7 Antikoagulasjon De aller fleste pasientene som har fått påvist atrieflimmer skal antikoaguleres for å redusere risikoen for tromboemboliske komplikasjoner Gjelder uavhengig av om det er nyoppstått, paroksystisk, persisterende eller permanent atrieflimmer Ved klaffe-assosiert atrieflimmer er det kun warfarin (Marevan) som er aktuelt Valvulær atrieflimmer: kunstig hjerteklaff, mitralstenose eller hjertesvikt på grunn av klaffefeil AF is related to rheumatic valvular disease (predominantly mitral stenosis) or prosthetic heart valves Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter

8 Antikoagulasjon Ved ikke klaffe-assosiert atrieflimmer er i tillegg trombinhemmeren dabigatran (Pradaxa), eller faktor Xa-hemmerene rivaroksaban (Xarelto) eller apixaban (Eliquis) godkjent som alternativ til warfarin Beslutning i forhold til antikoagulasjonsbehandling er en avveining mellom nytte (forebygge tromboemboliske hendelser) og risiko (blødningsrisiko pga. behandling) og bør støttes ved etablerte risikokalkulatorer: CHA 2 DS 2 -VASc kalkulerer risiko for tromboemboliske hendelser; HAS-BLED kalkulerer blødningsrisiko Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter

9 Risikofaktor-basert point-basert scoring system - CHA 2 DS 2 -VASc *Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates.

10 HAS-BLED Etablert risikomodell bør brukes for å vurdere blødningsrisiko HAS-BLED anbefales i både europeiske og amerikanske retningslinjer HAS-BLED score 3 indikerer høy blødningsrisiko Betyr ikke at antikoagulasjon er kontraindisert, men at intervensjon mot modifiserbare risikofaktorer må optimaliseres (f.eks ukontrollert hypertensjon, alkohol, labil INR, NSAIDs-bruk) Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter

11 HAS-BLED blødningsrisiko score *Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmhg. INR = international normalized ratio. Concomitant aspirin, NSAID En høy HAS-BLED score per se bør ikke brukes for å utelukke pasienter fra behandling med OAC.

12

13 Akuttbehandling (I) Væske og evt. elektrolyttkorrigering (Mg 2+, K + ) Frekvenskontroll (HF bør reduseres til under /min, spesielt ved kardial dekompensasjon): Betablokker. Hvis det ikke foreligger dekompensert HS vil BAB være første alternativ. Kalsiumantagonist (verapamil, diltiazem). Gis ved takysystolisk AF uten hjertesvikt.

14 Akuttbehandling (II) Digoksin Ved takysystolisk AF og dekompensert HS første valg el. i kombinasjon med betablokker el. kalsiumantagonist ved manglende frekvenskontroll. Amiodaron HS, lavt BT, lav EF, spesielt ved hypotensjon eller manglende effekt av betablokker eller kalsiumblokker og ønske om rask effekt eller manglende effekt av betablokker/digoksin eller kalsiumblokker/digoksin

15 Når er det aktuelt med konvertering? Hemodynamisk påvirket (hypotensjon, hjertesvikt): Aktuelt med elektrokonvertering, evt. medikamentell konvertering Ikke hemodynamisk påvirket: Må konverteres innen 48 timer hvis man ikke er antikoagulert Kan evt. vente til neste dag for å se om pasienten slår om spontant til sinusrytme (ca. 70 % slår om)

16 Konvertering av atrieflimmer Risiko for tromboembolisme: 5-7 % uten antikoagulasjon minst 1-2 % med antikoagulasjon Atrieflimmer med varighet > 48 timer: Bør antikoaguleres før konvertering: 3 sammenhengende uker med INR > 2 helst < 2,4 før og 4 uker etter konvertering Alternativt: Påvise fravær av atrial trombe med transøsofagusekkokardiografi Kun antikoagulasjon 4 uker etter konvertering Atrieflimmer med varighet < 48 timer: Trenger ikke forbehandling med antikoagulasjon Fortsette med antikoagulasjon etter konvertering hvis CHA 2 DS 2 -VASc 1

17 Konvertering til SR, TØE og antikoagulasjon AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant; SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.

18 Farmakologisk konvertering Mest effektivt innen 7 dager etter start av atrieflimmer Flecainid (Tambocor ): ~ 70 % suksessrate Kontraindisert ved akutt hjerteinfarkt, manifest hjertesvikt og breddeforøket QRS. Ikke ved atrieflutter. Amiodaron (Cordarone ): ~ 65 % suksessrate (ofte timer til dager før effekt) Spesielt aktuelt hos pasienter med hjerteinfarkt eller hjertesvikt og etter hjertekirurgi Vernakalant (Brinavess ): ~ % suksessrate Lite erfaring, kostbart Kontraindisert ved systolisk BT < 100 mmhg, hjertesvikt (NYHA funksjonsklasse III-IV), bruk av andre antiarytmika og forlenget QT-tid.

19 Elektrisk konvertering Inntil 3 DC-støt (200 J J J) Ca. 90 % suksessrate Evt. adjunktiv beh. med Amiodaron (Cordarone ), Ibutilid (Corvert ) eller Sotalol (Sotalol ) hvis tidl. forsøk på el-konvertering har vært mislykket. Høy risiko for residiv (> 50 %), særlig ved stort venstre atrium, hjertesvikt, hypertensjon og overvekt og hvis atrieflimmeren har vart lenge (> 3 mndr.) Evt. forebygge residiv med Amiodaron (Cordarone ), Flecainid (Tambocor ) eller Sotalol (Sotalol ).

20

21 Hvilke pasienter er mest aktuelle for rytmekontroll? Pasienter med plagsomme symptomer til tross for frekvensreduserende behandling Hjertebank Nedsatt fysisk yteevne Yngre pasienter Har ofte plagsomme symptomer Er ofte fysisk aktive Bedre effekt av rytmestabiliserende behandling

22 Anfallsprofylaktisk behandling (rytmekontroll) Flecainid (Tambocor 100 mg x 2 eller Tambocor retard 200 mg x 1) + liten dose betablokker eller verapamil/diltiazem for å hindre atrieflutter med 1:1-overledning. Amiodaron (Cordarone ) i lavest mulig effektiv dose, f. eks. 200 mg x 1 etter noen uker med oppladningsdoser. Dronedarone (Multaq ) 400 mg x 2. Kontraindisert ved hjertesvikt, leversykdom og permanent atrieflimmer. Sotalol (Sotalol 160 mg x 1-2). Mest aktuell ved koronarsykdom.

23

24 Frekvenskontroll Hos pasienter med lite symptomer, spesielt hos eldre pasienter og ved paroxysmal atrieflimmer med sjeldne anfall Behandlingsalternativ: Betablokkere Mest effektivt, hyppigst plagsomme bivirkninger Kalsiumantagonister (verapamil/diltiazem) Førstevalg ved vagalt utløst paroxysmal atrieflimmer (typisk anfall tidlig om morgenen mens man sover) og hvis man har hatt episoder med lang sinusarrest ved omslag til sinusrytme (kalsiumantagonister har liten virkning på sinusknuten i motsetning til betablokkere) Digoksin Mest aktuelt ved samtidig hjertesvikt og som tilleggsbehandling hvis ikke betablokkere eller kalsiumantagonister ikke har tilstrekkelig effekt. Er ikke indisert ved paroxysmal atrieflimmer (kan føre til hyppigere anfall og er lite effektiv i den første tiden etter omslag til atrieflimmer (virker via parasympaticus) Behandlingsmål: Hjertefrekvens < 110 Helst hjertefrekvens < 90

25 HFkontroll digitalis digitalis

26 Hvilke pasienter er kandidater for ablasjonsbehandling? Pasienter med moderate eller betydelige symptomer som har forsøkt minst ett antiarytmisk medikament (Cordarone, Tambocor, Multaq, Sotalol ) uten tilstrekkelig effekt Pasienten må være motivert og godt informert om prosedyren, forventet suksessrate og potensielle komplikasjoner Høyest suksessrate hos yngre pasienter med paroksystisk atrieflimmer, spesielt ved "lone" atrieflimmer. Ca % blir bra, men % trenger flere prosedyrer. Ablasjon av pasienter med permanent atrieflimmer har langt lavere suksessrate (< 50 %) Ingen absolutt aldersgrense, men komplikasjonshyppigheten øker med alderen.

27 Komplikasjoner ved radiofrekvensablasjon Bivirkninger: Perikardeffusjon (6 %) Tamponade (1,2 %) TIA/hjerneinfarkt (0,8 %) Pulmonalvene-stenose (1,3 %) Atrioøsofageal fistel (< 0,2 %) Skade på nervus vagus eller phrenicus (< 1-2 %) 3-6 % får alvorlige komplikasjoner Mortalitet ca. 0,1 %

28 Atrieflutter Ventrikkelfrekvens dempes med verapamil eller betablokade. Antikoagulasjon som for atrieflimmer. Medikamentell konvertering med klassiske antiarytmika lykkes sjelden. Synkron elektrokonvertering med lav energi. Ibutilid (Corvert). Gir hyppig omslag til sinusrytme. Gis ikke ved HS. Amiodarone (Cordarone).

29 Når henvise til spesialist Ved første episode med atrieflimmer anbefales henvisning til spesialist eller innleggelse for diagnostisk avklaring avklaring av behandlingsstrategi (frekvens eller rytmebehandling) standpunkt til antikoagulasjon Grad av hast avgjøres ut fra anfallsvarighet og pasientens symptomer Kort anfallsvarighet (<48 timer) og tydelige symptomer: Henvis for øyeblikkelig hjelp innleggelse med tanke på rask konvertering Anfallsvarighet >48 timer og tydelige symptomer: Henvis for øyeblikkelig hjelp innleggelse med tanke på frekvensregulering og vurdering av ev. konvertering Anfallsvarighet >48 timer og lite symptomer: Henvis til poliklinisk vurdering med ekkokardiografi Som regel anbefales umiddelbar oppstart med antikoagulasjon og frekvensreduserende medikamenter Konvertering kan bli aktuelt etter adekvat antikoagulasjonsbehandling Ved residivanfall hos pasient som er utredet: Ved rask hjertefrekvens og tydelige symptomer innlegges pasienten akutt for behandling Ved mindre symptomer avventes spontant omslag (som ofte skjer i løpet av 1. døgn) Hos pasienter som ikke er antikoagulert må ev. konvertering skje innen 48 timer etter anfallsdebut rsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter

30 Sjekkliste for henvisning Formålet med henvisningen Bekreftende diagnostikk? Terapi? Annet? Sykehistorie Debut og varighet? Vedvarende, residiverende, ev. progresjon? Varighet av anfall? Ev. utløsende faktorer - angst? Ledsagende fenomener - tungpusthet, brystsmerter, svimmelhet, besvimer? Underliggende sykdom? Familiær disposisjon? Ev. gjennomførte behandlingstiltak og effekter? Faste eller aktuelle medikamenter? Konsekvenser - yrke, sosialt, fysisk aktivitet, annet? Kliniske funn Allmenntilstand? Ledsagerfenomener? Angstpreget? BT, puls, stuvningstegn? Tilleggsundersøkelser Hb, CRP, HbA1c, FT4, TSH, elektrolytter, kreatinin EKG Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter