Intervensjon & kirurgi ved hjertesvikt

Transkript

1 Trondheim 18. oktober 2017 Intervensjon & kirurgi ved hjertesvikt Lars Aaberge Kardiologisk avd Rikshospitalet

2 Intervensjon & kirurgi ved hjertesvikt - for hva? 1. Iskemisk hjertesykdom 2. Klaffesykdommer (strukturelle og funksjonelle) 3. Hjertesvikt-rekonstruktiv kirurgi? 4. Arytmier (ablasjoner og rekonstruksjoner) 5. Myokardsykdommer (HOCM ) 6. Mekaniske komplikasjoner, aneurysmer 7. Kongenitte tilstander 8. Shunter 9. TX, LVAD

3 Intervensjon & kirurgi ved hjertesvikt - for hva? Indikasjonene er generelle: Teknisk tilgjengelighet Meningsfylt resultat Prognostisk gevinst Symptomatisk gevinst Eller helst begge deler Akseptabel risiko

4 Intervensjon & kirurgi ved hjertesvikt - for hva? Iskemisk hjertesykdom Akutt Kronisk Viabilitet Teknisk tilgjengelig for meningsfylt resultat innen akseptabel risiko

5 AKS & kardiogent sjokk STEMI & NSTEMI Revaskularisering (PCI/ trombolyse/acb) Anbefaling I Bevis Kardiogent SJOKK I B A Diuretika (ved stuvning) I B Nitroglycerin IIa B Nitroprussid IIa B Dopamin IIb C Dobutamin IIa C Phosfodiesterasehemmere IIb C Levosimendan IIb C Adrenalin IIb C Noradrenalin IIb C CPAP/BiPAP IIa B Mekanisk sirkulasjonsstøtte IIa C

6 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Iskemisk hjertesykdom Akutt Kronisk Viabilitet?? Teknisk tilgjengelig for meningsfylt resultat innen akseptabel risiko

7 Hibernerende myokard is a state of persistent ventricular dysfunction (with or without angina symptoms) in the presence of coronary artery disease, that may be reversed by revascularization.( sovende, viabel tilstand )

8

9 Viabilitet Hva tyder på viabilitet? EKG: Q-bølgen nokså spesifikk for fibrose (79% / 77 %), men lite sensitiv (41% / 43 % Al-Mohammad. Heart 1999; 82: Multivariate analysis revealed the presence of angina to be the only clinical parameter associated with the presence of functionally significant viability. Auerbach et al. Circulation. 1999;99: A Scintigrafi DSE -

10 Sustained benefit (LVEF-improvement) of stenting chronic coronary occlusion: long-term clinical follow-up of the Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO) study Sirnes et al: J Am Coll Cardiol. 1998;32(2): doi: /S (98)

11 Viabilitet? Klinikken angina? EKG Ekko Stress-ekko MR PET

12 Original Article Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction Robert O. Bonow, M.D., Gerald Maurer, M.D., Kerry L. Lee, Ph.D., Thomas A. Holly, M.D., Philip F. Binkley, M.D., Patrice Desvigne-Nickens, M.D., Jaroslaw Drozdz, M.D., Ph.D., Pedro S. Farsky, M.D., Arthur M. Feldman, M.D., Torsten Doenst, M.D., Ph.D., Robert E. Michler, M.D., Daniel S. Berman, M.D., Jose C. Nicolau, M.D., Ph.D., Patricia A. Pellikka, M.D., Krzysztof Wrobel, M.D., Nasri Alotti, M.D., Ph.D., Federico M. Asch, M.D., Liliana E. Favaloro, M.D., Lilin She, Ph.D., Eric J. Velazquez, M.D., Robert H. Jones, M.D., Julio A. Panza, M.D., for the STICH Trial Investigators N Engl J Med Volume 364(17): April 28, 2011

13 Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction Robert O. Bonow, M.D., for THE STICH TRIAL INVESTIGATORS N ENGL J MED 2011; 364: April 28, 2011

14 Conclusions The presence of viable myocardium was associated with a greater likelihood of survival in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction, but this relationship was not significant after adjustment for other baseline variables. The assessment of myocardial viability did not identify patients with a differential survival benefit from CABG, as compared with medical therapy alone. Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction Robert O. Bonow, M.D., for THE STICH TRIAL INVESTIGATORS N ENGL J MED 2011; 364: April 28, 2011

15 Koronarkir med/uten rekonstruksjon

16 Koronarkir med/uten rekonstruksjon pas, LVEF <35 + koron sykd + FVA (egnet for kir) 501 rekonstr + kor kir 499 kor kir LVESV red med henholdsvis 19 og 6% Ingen forskjell i symptomer/arb kapasitet (bedret i begge grupper) Ingen forskjell i død eller kardialt betinget hospitalisering etter 48 mndr (59%/58%) N Engl J Med 2009;360:1705 Jones RH et al

17 Fortolkning CABG vs medisinsk behandling ikke PCI Vanskelig preoperativt å vurdere potensialet for bedring av myokardfunksjonen etter kirurgisk revaskularisering. Andre indikasjoner som angina kan påvirke beslutningen PCI er et mindre invasivt alternativ som må tas med i vurderingen når et gjelder behandlingen av pasienter med hjertesvikt. Rekanalisering av CTO kan gi bedring av VV-funksjonen (SICCO og andre) Viabilitet?: Klinikk, EKG, ekko, DSE, MR, PET

18 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Klaffesykdommer Kirurgi Aortaklaff Pulmonalklaff Mitralklaff Trikuspidalklaff Perkutan teknikk Aortaklaff Pulmonalklaff Mitralklaff Trikuspidalklaff Stenoser Insuffisienser Degenererte proteser Kongenitte tilstander Endokarditter Stenoser Insuffisienser Degenererte bioproteser og graft Kongenitte tilstander

19 Hva kan behandles med perkutan teknikk (TVT)? Aortaklaff (TAVI) AS AI Degenerert bioprotese (valve-invalve) Pulmonalklaff (TPVI) PS Degenererte graft Mitralklaff (TMVI) MS (ballongdilatasjon) MI (MitraClip, perkutane klaffer, ringplastikk) Degenerert bioprotese (valve-invalve) Trikuspidalklaff (TTVI) Degenerert bioprotese, clips, ringplastikk

20 Hjertesvikt & høygradig aortastenose Nytte? Symptomatisk? Prognostisk? Risiko Hjertefunksjon Vesentlig myokardsvikt?? Vesentlig forårsaket av klaffesykdom og er tilstanden reversibel? Komorbiditet Hvordan vurdere nytte/risiko? Dobutamine stress ekko (DSE).kontraktile reserver >20% bedring i LVEF(CI) Low-flow, low gradient? Fiksert? BAV????? Komorbiditet

21 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Aortastenose: Kvinne f 32 NSTEMI Koronar angiografi: Hjertesvikt NYHA 3-4 Betydelig redusert VV-funksjon Høygradig aortastenose Middelgradient Beregnet areal

22 Aortastenose; VV-funksjon baseline:

23 Aortastenose; DSE viser kontraktile reserver:

24 Aortastenose; 3 mndr senere klinisk betydelig bedring

25 Aortastenose - epidemiologi Prevalens er aldersrelatert. Ulike angivelser av prevalens i litteraturen, men øker med alder: år 0,2% år 1,3% år 3,9% år 9,8% Heart. 2013;99(6):396; The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. The Tromsø Study. Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, Lunde P, Rasmussen K.

26 The Lancet , DOI: ( /S (15) )

27

28 TAVI vs SAVR Pasienter med intermediær risiko TAVI- TF+TA (N=390) AVR (N=357) Alder 83,2 83,1 ns Euroscore 17,6 18,4 ns STS 7,3 7,5 ns Slag 4,9% vs 6,2% etter 30 dager 8,8% vs 12,6% etter 1 år Samme forskjeller etter 3 år. - bedre hemodynamiske parametre i TAVI vs SAVR etter 3 år. U.S CoreValve Clinical Investigators Trial NEJM 2014; 370: / JACC 2015; 66:

29 Lancet Jun 20;385(9986): year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Død av alle årsaker Intention to treat Alder 84 STS 12 Euroscore 29 Slag, TIA Slag, TIA, død

30 PARTNER II Time-to-Event Curves for the Primary Composite End Point. Leon MB et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

31 PARTNER II S3i Trial Mean age: 81.9 years Mean STS score: 5.2% NYHA class III/IV: 72.6% Thourani VH. et al. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet May 28;387(10034): Department of Cardiology

32 BMJ sept 2016

33

34 Reardon MJ et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa SURTAVI CoreValve Trial

35

36

37

38 ESC Guidelines 2017

39 Mitralinsuffisiens: Kvinne f 32 Hjertesvikt NYHA 3-4 Betydelig redusert VV-funksjon Ikke egnet for kirurgi Betydelig redusert VV-funksjon Risiko Komorbiditet Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt

40 Mitralinsuffisiens baseline:

41 MitraClip prosedyren

42 MitraClip prosedyren

43 Mitralinsuffisiens MitraClip kontroll etter 3 mndr: Klinisk betydelig bedring

44 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt - for hva? Rekonstruktiv kirurgi 1. Mekaniske komplikasjoner 2. Aneurysmer 3. Kongenitte tilstander

45 Mekaniske komplikasjoner 1. Papillemuskelruptur med stor mitralinsufficiens 1. Kirurgi 2. Clips 2. Ventrikkel septum ruptur (VSR) 1. Kirurgi (perkutan) 3. Ruptur av fri vegg 1. Kirurgi 4. Aneurysmer 1. Kirurgi, perkutane paraplyer 5. Tamponade (hemoperikard) 1. Perikardiosentese 2. Kirurgi 6. Hematom ( 1. Konservativ, kirurgi

46 Mekaniske komplikasjoner til AMI VSR (ventrikkelseptum ruptur) Nyoppstått (grov) bilyd Hemodynamisk ustabil / sjokkutv Klinikk & ekko Mek sirkulasjonsstøtte Kirurgi/perkutan intervensjon

47 Etter kirurgi

48 Recommendations on revascularizations in patients with chronic heart failure and systolic LV dysfunction (ejection fraction 35%) IB for både CABG og PCI Syntax >22. Uten viabilitet: III A ESC Revasc guidelines 2014

49 ASD

50 ASD

51 Høyre ventrikkel etter lukning

52 Ekstrakardiale shunter Det er i grunnen bare å bruke fantasien.. Kardiale Ekstrakardiale Aortikopulmonale Koronarpulmonale Venovenøse Venoarterielle Venokardiale Arteriovenøse Koronare.

53 Ekstrakardiale shunter

54 . Veien videre ?