Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt

Transkript

1 Trondheim 12. oktober 2016 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Lars Aaberge Kardiologisk avd Rikshospitalet

2 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt - for hva? 1. Iskemisk hjertesykdom 2. Klaffesykdommer (strukturelle og funksjonelle) 3. Hjertesvikt-rekonstruktiv kirurgi? 4. Arytmier (ablasjoner og rekonstruksjoner) 5. Myokardsykdommer (HOCM ) 6. Mekaniske komplikasjoner, aneurysmer 7. Kongenitte tilstander 8. Shunter 9. TX, LVAD

3 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt - for hva? Indikasjonene er generelle: Teknisk tilgjengelighet Meningsfylt resultat Prognostisk gevinst Symptomatisk gevinst Eller helst begge deler Akseptabel risiko

4 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt - for hva? Iskemisk hjertesykdom Akutt Kronisk Viabilitet Teknisk tilgjengelig for meningsfylt resultat innen akseptabel risiko

5 AKS & kardiogent sjokk STEMI & NSTEMI Revaskularisering (PCI/ trombolyse/acb) Anbefaling I Bevis Kardiogent SJOKK I B A Diuretika (ved stuvning) I B Nitroglycerin IIa B Nitroprussid IIa B Dopamin IIb C Dobutamin IIa C Phosfodiesterasehemmere IIb C Levosimendan IIb C Adrenalin IIb C Noradrenalin IIb C CPAP/BiPAP IIa B Mekanisk sirkulasjonsstøtte IIa C

6 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Iskemisk hjertesykdom Akutt Kronisk Viabilitet?? Teknisk tilgjengelig for meningsfylt resultat innen akseptabel risiko

7 Hibernerende myokard is a state of persistent ventricular dysfunction (with or without angina symptoms) in the presence of coronary artery disease, that may be reversed by revascularization.( sovende, viabel tilstand )

8

9 Viabilitet?? Elektrisitet EKG Anatomi Angio IVUS OCT Doppler CT MR Perfusjon SPECT PET MR CT Funksjon MR Ekko / Stress-ekko MUGA G-SPECT Cine-MRI (m/u dobutamine) Metabolisme PET SPECT

10 Viabilitet Kan overflate EKG brukes? EKG PET (13)N-ammonium og (18)FDG 58 pasienter Patologisk Q-bølge vs. fibrose QR vs QS Resultat Q-bølgen nokså spesifikk for fibrose (79% / 77 %), men lite sensitiv (41% / 43 %) QR og QS har begge høy spesifisitet for fibrose Al-Mohammad. Heart 1999; 82: 663-7

11 Viabilitet Hva tyder på viabilitet? EKG: Q-bølgen nokså spesifikk for fibrose (79% / 77 %), men lite sensitiv (41% / 43 % Al-Mohammad. Heart 1999; 82: Multivariate analysis revealed the presence of angina to be the only clinical parameter associated with the presence of functionally significant viability. Auerbach et al. Circulation. 1999;99: A Scintigrafi DSE -

12 Viabilitet

13 Viabilitet Hva tyder på viabilitet? EKG: Q-bølgen nokså spesifikk for fibrose (79% / 77 %), men lite sensitiv (41% / 43 % Al-Mohammad. Heart 1999; 82: Multivariate analysis revealed the presence of angina to be the only clinical parameter associated with the presence of functionally significant viability. Auerbach et al. Circulation. 1999;99: A Scintigrafi - DSE -

14 Sustained benefit (LVEF-improvement) of stenting chronic coronary occlusion: long-term clinical follow-up of the Stenting in Chronic Coronary Occlusion (SICCO) study Sirnes et al: J Am Coll Cardiol. 1998;32(2): doi: /S (98)

15 Viabilitet Kan klinikken brukes? Functionally significant viability: > 5 av 19 segmenter (25 % av LV) Angina + Viabilitet + Multivariate analysis revealed the presence of angina to be the only clinical parameter associated with the presence of functionally significant viability. Auerbach et al. Circulation. 1999;99:

16

17

18 Original Article Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction Robert O. Bonow, M.D., Gerald Maurer, M.D., Kerry L. Lee, Ph.D., Thomas A. Holly, M.D., Philip F. Binkley, M.D., Patrice Desvigne-Nickens, M.D., Jaroslaw Drozdz, M.D., Ph.D., Pedro S. Farsky, M.D., Arthur M. Feldman, M.D., Torsten Doenst, M.D., Ph.D., Robert E. Michler, M.D., Daniel S. Berman, M.D., Jose C. Nicolau, M.D., Ph.D., Patricia A. Pellikka, M.D., Krzysztof Wrobel, M.D., Nasri Alotti, M.D., Ph.D., Federico M. Asch, M.D., Liliana E. Favaloro, M.D., Lilin She, Ph.D., Eric J. Velazquez, M.D., Robert H. Jones, M.D., Julio A. Panza, M.D., for the STICH Trial Investigators N Engl J Med Volume 364(17): April 28, 2011

19 Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction Robert O. Bonow, M.D., for THE STICH TRIAL INVESTIGATORS N ENGL J MED 2011; 364: April 28, 2011

20 Koronarkir med/uten rekonstruksjon pas, LVEF <35 + koron sykd + FVA (egnet for kir) 501 rekonstr + kor kir 499 kor kir LVESV red med henholdsvis 19 og 6% Ingen forskjell i symptomer/arb kapasitet (bedret i begge grupper) Ingen forskjell i død eller kardialt betinget hospitalisering etter 48 mndr (59%/58%) N Engl J Med 2009;360:1705 Jones RH et al

21 Conclusions The presence of viable myocardium was associated with a greater likelihood of survival in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction, but this relationship was not significant after adjustment for other baseline variables. The assessment of myocardial viability did not identify patients with a differential survival benefit from CABG, as compared with medical therapy alone. Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction Robert O. Bonow, M.D., for THE STICH TRIAL INVESTIGATORS N ENGL J MED 2011; 364: April 28, 2011

22 Fortolkning CABG vs medisinsk behandling ikke PCI Vanskelig preoperativt å vurdere potensialet for bedring av myokardfunksjonen etter kirurgisk revaskularisering. Andre indikasjoner som angina kan påvirke beslutningen PCI er et mindre invasivt alternativ som må tas med i vurderingen når et gjelder behandlingen av pasienter med hjertesvikt. Rekanalisering av CTO kan gi bedring av VV-funksjonen (SICCO og andre) Viabilitet?: Klinikk, EKG, ekko, MR, PET

23 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Klaffesykdommer Kirurgi Aortaklaff Pulmonalklaff Mitralklaff Trikuspidalklaff Perkutan teknikk Aortaklaff Pulmonalklaff Mitralklaff Trikuspidalklaff Stenoser Insuffisienser Degenererte proteser Kongenitte tilstander Endokarditter Stenoser Insuffisienser Degenererte bioproteser og graft Kongenitte tilstander

24 Hva kan behandles med perkutan teknikk (TVT)? Aortaklaff (TAVI) AS AI Degenerert bioprotese (valve-invalve) Pulmonalklaff (TPVI) PS Degenererte graft Mitralklaff (TMVI) MS (ballongdilatasjon) MI (MitraClip, perkutane klaffer) Degenerert bioprotese (valve-invalve) Trikuspidalklaff (TTVI) Degenerert bioprotese, clips?

25 Hjertesvikt & høygradig aortastenose Nytte? Symptomatisk? Prognostisk? Risiko Hjertefunksjon Vesentlig myokardsvikt?? Vesentlig forårsaket av klaffesykdom og er tilstanden reversibel? Komorbiditet Hvordan vurdere nytte/risiko? Dobutamine stress ekko (DSE).kontraktile reserver >20% bedring i LVEF Low-flow, low gradient? Fiksert? BAV????? Komorbiditet

26 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt Aortastenose: Kvinne f 32 NSTEMI Koronar angiografi: Hjertesvikt NYHA 3-4 Betydelig redusert VV-funksjon Høygradig aortastenose Middelgradient Beregnet areal

27 Aortastenose; VV-funksjon baseline:

28 Aortastenose; DSE viser kontraktile reserver:

29 Aortastenose; 3 mndr senere klinisk betydelig bedring

30 Mitralinsuffisiens: Kvinne f 32 Hjertesvikt NYHA 3-4 Betydelig redusert VV-funksjon Ikke egnet for kirurgi Betydelig redusert VV-funksjon Risiko Komorbiditet Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt

31 Mitralinsuffisiens baseline:

32 Mitralinsuffisiens baseline TØE

33 MitraClip prosedyren

34 MitraClip Figure 2 Spectrum of pathologies treatable with the MitraClip. The top panel illustrates the various aetiologies of MR that can be managed with MitraClip therapy. Note how the MitraClip can be positioned at different approach angles to match leaflet anatomy. Carpentier Type I, normal leaflet motion with annular dilation; Type II, increased leaflet motion (leaflet prolapse or flail); Type IIIb, restricted leaflet motion in systole, seen in ischaemic cardiomyopathy. Lower panel illustrates the final common pathway for MitraClip therapy, which consists of generating a double-orifice valve. One or more MitraClips can be placed (A and B). For lateral or commissural jets, a MitraClip can be placed in the paracommissural region with a resultant single orifice (C).

35 MitraClip prosedyren

36 Mitralinsuffisiens MitraClip kontroll etter 3 mndr: Klinisk betydelig bedring

37 Kirurgi & intervensjon ved hjertesvikt - for hva? Rekonstruktiv kirurgi 1. Mekaniske komplikasjoner 2. Aneurysmer 3. Kongenitte tilstander

38 Mekaniske komplikasjoner 1. Papillemuskelruptur med stor mitralinsufficiens 1. Kirurgi 2. Clips 2. Ventrikkel septum ruptur (VSR) 1. Kirurgi (perkutan) 3. Ruptur av fri vegg 1. Kirurgi 4. Aneurysmer 1. Kirurgi, perkutane paraplyer 5. Tamponade (hemoperikard) 1. Perikardiosentese 2. Kirurgi 6. Hematom ( 1. Konservativ, kirurgi

39 Mekaniske komplikasjoner til AMI VSR (ventrikkelseptum ruptur) Nyoppstått (grov) bilyd Hemodynamisk ustabil / sjokkutv Klinikk & ekko Mek sirkulasjonsstøtte Kirurgi/perkutan intervensjon

40 Etter kirurgi

41 VSR

42 Koronarkir med/uten rekonstruksjon

43 Recommendations on revascularizations in patients with chronic heart failure and systolic LV dysfunction (ejection fraction 35%) IB for både CABG og PCI Syntax >22. Uten viabilitet: III A ESC Revasc guidelines 2014

44 ASD

45 ASD

46 Høyre ventrikkel etter lukning

47 Ekstrakardiale shunter Det er i grunnen bare å bruke fantasien.. Kardiale Ekstrakardiale Aortikopulmonale Koronarpulmonale Venovenøse Venoarterielle Venokardiale Arteriovenøse Koronare.

48 Ekstrakardiale shunter

49

50 Heart

51 . Veien videre?