Invasiv intervensjon ved hjertesykdom hos eldre Hva gjøres og hvem kan ha nytte av det?

Transkript

1 Invasiv intervensjon ved hjertesykdom hos eldre Hva gjøres og hvem kan ha nytte av det? Anette Hylen Ranhoff Professor i geriatri, Klinisk Institutt 2 Overlege Diakonhjemmet sykehus, Oslo

2 Disposisjon Den gamle hjertepasienten stor variasjon i skrøpelighet og komorbiditet Hva gjør en geriater? Tilstander der invasiv intervensjon er aktuell; Aortastenose Akutt koronarsykdom Aortastenose CARDELIR og TAVINOR studiene Akutt koronarsyndrom AFTER EIGHTY studien Sammendrag

3 Den gamle hjertepasienten Kari Hansen 83 år Hypertensjon, atrieflimmer Sigrid Olsen 83 år Hypertensjon, atrieflimmer

4 Gamle pasienter Høy alder (75+) - aldersforandringer Komorbiditet Skrøpelighet (frailty) som gir økt risiko for sykdom, skade, komplikasjoner og forsinket bedring 4

5 Nedgang i fysiologisk kapasitet: Heterogenitet Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000

6 Reduserte organreserver - sårbarhet Normal Opphørt Flaatten HUS

7 System Aldersrelaterte forandringer Klinisk effekt Kardiovaskulært (inkludert autonome nervesystem) Lunge/respirasjon Hjertet og blodkar stivere VV hypertrofi Redusert respons på katekolaminer Redusert baroreseptorrespons Redusert antall pacemakerceller Fysiologisk aldring Tap av elastisitet Muskelatrofi Brystveggen stivere Svekket gassutveksling Redusert respons på hypoksi/hyperkapni Hosterefleks svekket Dysfagi, redusert øsofagusmotilitet Større fluktuasjoner i preload ved volumendring Risiko for væskeoverload, avh av å øke endediast volum Svekket takykardirespons Økt risiko for hypotensjon Økt risiko for arytmi Økt pustearbeid, økt dødvolum Tap av kapasitet Redusert gassutveksling, risiko for hypoksemi og hyperkapni Økt risiko for stagansjon av sekret og aspirasjonspneumoni Redusert reservekapasitet risiko for organsvikt ved belastning! Redusert homeostase risiko for Immunsystemet Thymus tilbakedannes Økt risiko for sepsis Færre B-celler og naive T-celler Økt risiko for akutte virale infeksjoner komplikasjoner! Økt lavgradig inflammasjon Dårligere respons på vaksinering Økt morbiditet og mortalitet Nervesystemet Reduksjon i nevronstørrelse og forbindelser Kognitiv svikt/sårbarhet Økt risiko for delirium Nyrer Redusert blodstrøm og GFR Redusert tubulær funksjon Redusert eliminasjon av medikamenter Risiko for akutt nyresvikt Salt/vann homeostase vanskeligere å regulere Endokrine system Redusert glukosetoleranse Hyperglykemi økt risiko for infeksjon Bevegelsesapparatet Redusert muskelmasse Risiko for frakturer og dislosering under anestesi Osteoporose Termoregulering Redusert muskelmasse Hypotermi risiko for infeksjon, koagulopati, arytmi, MI Lever Redusert blodstrøm Redusert metabolisme av noen legemidler

8 «Unormalt å være helt frisk over 65 år» Antall kroniske sykdommer per alder Barnett K et al. Lancet 2012; 380:37-43

9 Hva gjør en geriater? Metode: Geriatrisk vurdering og behandling (Comprehensive Geriatric Care) - Funksjonsnivå - Multimorbiditet - Polyfarmasi - Kognitiv funksjon - Ernæringsstatus - Depresjon - Sosialt nettverk Forventet gjenstående levetid Forventet gjenstående aktiv levetid Toleranse for behandling Grunnlag for planlegging Optimalisering av behandlingsforløp Skaar E, Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2018, Schoenenberger AW, Eur Heart J. 2013

10 Vurdering av skrøpelighet Screening Fysisk form Kognitiv funksjon Ernæringsstatus Depresjon? HVIS SKRØPELIG GERIATRISK VURDERING

11 Skrøpelige pasienter tåler mindre

12 En måte å tenke på: Premorbid status Robust Intermediær Lett Funksj.hem. Alvorlig Funksj.hem. Avhengig Komorbiditet Leveutsikter sykdom/skade/risikofaktor Alvorlig AS OUTCOME

13 Å forbygge og forutse vippepunktet! 13

14 Dødeligheten faller for hjerte-og karsykdommer Døden utsettes Flere lever til de blir veldig gamle med sin hjertekar sykdom

15 Hjertesykdom er aldersrelatert

16 Aorta stenose en aldersrelatert sykdom

17 Forløp av aortastenose: J. Ross and E. Braunwald, Aortic Stenosis, Circulation, Vol. 38, 1968, pp doi: /01.CIR.38.1S5.V-61

18 TAVI kateterbasert utskifting av aortaklaff

19 Gjennomsnittalder TAVI Swedehearth Annual report, 2014, Issued in 2015, Percutaneous Valve Registry

20 Hvem er aktuelle for TAVI? TAVI skal bare utføres etter vurdering av et hjerteteam gjør den endelige vurdering om det skal gjøres TAVI ESC 2012 Skal bestemme en av tre muligheter: SAVR (åpen hjertekirurgi) TAVI OMT (Optimal medisinsk behandling). Teles RC (Portugal), EUGMS 2016: 25% SAVR, 50% TAVI, 25% OMT

21 Hvem er egnet for TAVI? ESC Guidelines 2012 Basert på gjeldende data, anbefales TAVI hos pasienter med alvorlig AS som etter vurdering av hjerteteamet er lite egnet for konvensjonell kirurgi på grunn av alvorlig komorbiditet. Viktige punkter: 1.Anatomiske, strukturelle forhold 2.Komorbiditet 3.Funksjon, skrøpelighet, alder 4.Pasientens preferanser SAMVALG

22 Kontraindikasjoner for TAVI ESC Guidelines 2012 Forventet gjenstående levetid <1 år Bedring av livskvalitet er lite sannsynlig pga komorbiditet

23 Hva som kan gå galt? Operasjonstekniske faktorer Arrytmier Infeksjoner Tromboembolisme hjerneslag Akutt nyresvikt Delirium Fall, skader Stort funksjonstap

24 The CARDELIR Study Eide LSP Design: Prospective cohort study Inclusion criteria: 80 years, elective surgical aortic valve replacement (SAVR) or transcatheter aortic valve implantation (TAVI) Primary end-point: Post-operative delirium Secondary end-points: Frailty, sleep, ADL/IADL, self-reported health, readmissions, mortality

25 SAVR TAVI Insidens av delirium etter SAVR/TAVI Høyere insidens av delirium etter behandling med SAVR (66%) enn TAVI (44%) (P = 0.01) Ingen forskjell i antall dager med delirium for pasienter behandlet med SAVR eller TAVI (P = 0.20) (Eide LSP et al. CARDELIR Investigators. Am J Card 2015; 115: )

26 Hvorfor er vi redd for delirium? Økt risiko for komplikasjoner, demensutvikling, behov for sykehjem og død. Inouye

27 Kaplan-Meier survival curves for first-time readmission or death, stratified by postoperative delirium and treatment procedure with surgical aortic valve replacement (SAVR) or transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Leslie S P Eide et al. BMJ Open 2016;6:e by British Medical Journal Publishing Group

28 Kognitiv funksjon etter SAVR og TAVI SAVR TAVI Ingen forskjell i kognitiv funksjon mellom baseline og 6 måneder etter dvs ingen demensutvikling! Baseline 6-month follow-up Baseline 6-month follow-up Eide LSP et al. CARDELIR Investigators. JAGS 2016

29 I CARDELIR gikk det bedre enn forventet Hvorfor? Ingen pasienter hadde demens, selv om TAVI-pasientene i gjennomsnitt hadde litt lavere kognitv funksjon (mild kognitiv svikt) enn SAVR-pasientene Kognitiv funksjon etter TAVI: BEDRE kognitiv funksjon hos 37.5% (av de med kognitiv svikt før TAVI) DÅRLIGERE kognitiv funksjon hos 12.7% Schoenenberger A Circ Cardiovasc Interv. 2016

30 Hvordan gikk det med skrøpeligheten? «Frailty» øker risiko for komplikasjoner og død (OR 4,9) Sepehri A (review) 2014 SOF frailty index (n=119/143) Frantzen A et al. CARDELIR Investigators. EuroHeartCare Congress June 2015)

31 Bedring av livskvalitet? Hva er viktig for eldre mennesker? Hva som betyr noe for henne? Hva ønsker hun å oppnå med nye aortaklaffer? Ønsker hun å bli over 90 år? Erfaring fra forskning på livskvalitet hos eldre: Funksjon å kunne greie seg best mulig i det daglige Fravær av plagsomme symptomer Samvær med mennesker som betyr noe

32 TAVI når er risikoen for høy eller nytten for lav? Ved komorbiditet som gir andre og kanskje mer alvorlige symptomer enn AS eller begrenser livslengde Ved demens som er mer enn helt mild Ved betydelig redusert fysisk funksjon pasienten kan knapt gå, har stor falltendens Ved stor skrøpelighet; lite energireserver, lav fysisk aktivitet, mange risikofaktorer for funksjonssvikt Hva kan (ønsker) pasienten å oppnå med nye aortaklaffer (TAVI)?

33 Akutt koronarsyndrom Arteriosklerose med forsnevringer i hjertets koronarkar (kransarterier) Blodpropp kan tette igjen Dette kan gi: Ustabil Angina pectoris Hjerteinfarkt

34 Symptomer på akutt koronarsyndrom hos eldre Brystsmerter (kan mangle) Tungpust Magesmerter Generell uvelhet influensasympt. Synkope Delirium

35 Hjerteinfarkt og ustabil angina pectoris = akutt koronarsyndrom (ACS) STEMI ST-elevasjons infarkt Alvorlig Hele veggen er affisert NSTEMI Ikke-ST-elevasjons infarkt Ikke hele veggtykkelsen Potensielt også alvorlig Ustabil angina pectoris

36 Koronar angiografi med PCI

37

38 Invasive versus Conservative Strategy in Patients Over 80 Years with Non ST-Elevation Myocardial Infarction or Unstable Angina Pectoris: An Open-label Randomized Controlled Trial After Eighty Study ClinicalTrials.gov Identifier: NCT Nicolai Kloumann Tegn, Michael Abdelnoor, Lars Aaberge, Knut Endresen, Pål Smith, Svend Aakhus, Erik Gjertsen, Ola Dahl-Hofseth, Anette Hylen Ranhoff, Lars Gullestad, Bjørn Bendz for the After Eighty Study Investigators Presenter disclosure information: Funded by the Norwegian Health Association & Inger and John Fredriksen Heart Foundation Lancet 2016

39 Formål med studien Å undersøke om pasienter 80+ år har nytte av en tidlig invasiv behandlingsstrategi, sammenliknet med konservativ behandling (bare legemidler) når de er blitt stabilisert etter NSTEMI eller UAP Primært endepunkt var sammensatt av hjerteinfarkt, behov for rask revaskularisering, hjerneslag og død Helserelatert livskvalitet ble undersøkt ved inklusjon og etter 1 år

40 Inklusjon og eksklusjonskriterier Inklusjon Pasienter 80 years. NSTEMI el UAP, med/uten ST-segment senkning i EKG og normal/forhøyet troponin T el I. Ingen brystsmerter eller andre iskemiske symptomer eller tegn etter medisinsk behandling og mobilisering Eksklusjon Klinisk ustabil Pågående eller nylige blødningsproblemer Kort forventet levetid (mindre enn et år) på grunn av alvorlig komorbiditet. Betydningsfull mental lidelse.

41 Inklusjon flytskjema 4187 patients with NSTEMI or UAP Not included; n=3730 Short life expectancy; n=825 Ongoing or recent bleeding; n=183 Unable to comply with protocol; n=409 Clinical unstable incl. ongoing ischemia; n=560 Refused to participate; n=402 Logistic reasons; n=1011 Other reasons; n= randomized 229 assigned the invasive group 228 assigned the conservative group 5 dropouts 1 dropout 229 included in the intention-to-treat analysis 228 included in the intention-to-treat analysis

42 Strategi flytskjema Randomization Invasive group Conservative group Transported to the PCI centre the day after inclusion No PCI: Returned to the community hospital after ~ 4-6 hours PCI: Returned to community hospital after ~ 6-18 hours Optimal medical treatment in the community hospitals before discharge Optimal medical treatment in the community hospitals before discharge Ingen forskjell mellom gruppene ved baseline

43 Invasive data Coronary angiographic data Invasive Strategy (N=229) 3-vessel disease or Left Main no. (%) 105 (48) 2-vessel disease no. (%) 40 (18) 1-vessel disease no. (%) 35 (16) Calcification, No sign. stenosis no. (%) 38 (17) Normal 2 (1) PCI no. (%) 107 (49) CABG no. (%) 6 (3) Conservative Strategy (N=228) Radial / Femoral access no. (%) 198 (90)/22(10) Angiography not done no. (%) 9 (4) 228 (100)

44 40,6% 61,4% Rate Ratio, 0.48 (95% CI, ); p< Median follow-up of 1.53 years

45 Resultater Endpoint Primary Endpoint Invasive (N=229) Conservative (N=228) Rate Ratio P value* Composite Endpoint 93 (41%) 140 (61%) 0.48 ( ) Components of the Primary EP Myocardial infarction 39 (17%) 69 (30%) 0.50 ( ) Need of urgent revasc. 5 (2%) 24 (11%) 0.19 ( ) Stroke 8 (3%) 13 (6%) 0.61 ( ) 0.26 Death of any cause 57 (25%) 62 (27%) 0.87 ( ) 0.53 Composite of death + MI 81 (35%) 109 (48%) 0.54 ( ) * P-values are two-tailed Median follow-up of 1.53 years

46 HR Hazard ratio (HR): effekt i forhold til alder Lowess smoother of HR versus age controlling for logcreatinine HR= = CI Age in years at randomisation bandwidth =.8

47 Hva vet vi om helserelatert livskvalitet hos eldre koronar pasienter? Systematisk oversikt: QOL etter PCI i år fra 11 forskjellige studies (Heart 2013;99:779-84) Pasienter 80+ år hadde lik bedring i QOL som yngre pasienter, og mulig mer når det gjaldt bedring av fysisk form og angina symptomer Resultatene var basert på ikke-randomiserte studier og registere, og de fleste studiene var små med risiko for seleksjons-bias. Ingen RCT var gjort med QOL som endepunkt.

48 S F -3 6 s c o re S F -3 6 s c o re After Eighty Study: Quality of life (QOL) Fysisk skår Mental skår In v b a s e lin e In v fo llo w -u p C o n s b a s e lin e C o n s fo llo w -u p Ingen forskjell i livskvalitet før og etter Ingen forskjell mellom invasiv og P F R P B P S F -3 6 d o m a in konservativ strategi G H V T S F R E S F -3 6 d o m a in SF-36 measures eight domains of health; Physical functioning (PF), role limitations due to physical problems (RP), bodily pain (BP), general health perception (GH), vitality (VT), social functioning (SF), role limitations due to emotional problems (RE), and mental health (MH) M H

49 Konklusjoner Tidlig invasiv behandling gir bedre resultat enn konservativ behandling hos pasienter år ved stabilisert NSTEMI og UAP Det var ingen forskjell i komplikasjoner (feks blødninger) mellom de som fikk en invasiv og de som fikk en konservativ behandlingsstrategi Fra baseline til 1 år etter var det ingen signifikant endring i helserelatert livskvalitet ikke i noen av områdene i SF36 Det var ingen forskjell i helserelatert livskvalitet mellom pasienter som fikk invasiv og konservativ behandlingsstrategi MEN bare 10% av pasienter 80+ med ACS ble inkl.

50 After Eighty Study investigators Steering committee Nicolai K. Tegn, Michael Abdelnoor, Lars Aaberge, Knut Endresen, Pål Smith, Svend Aakhus, Erik Gjertsen, Lars Gullestad, Bjørn Bendz (Chairman). Data and safety monitoring board Theis Tønnessen and Rune Wiseth. Acknowledgements Aker Hospital, Akershus University Hospital, Bærum Hospital, Diakonhjemmet Hospital, Drammen Hospital, Elverum Hospital, Fredrikstad Hospital, Gjøvik Hospital, Hamar Hospital, Kongsberg Hospital, Lillehammer Hospital, Moss Hospital, Notodden Hospital, Ringerike Hospital, Skien Hospital and Vestfold Hospital.

51 Takk til: Marit Aarønæs Diakonhjemmet sykehus Elisabeth Skaar Leslie SP Eide Haukeland sykehus

52 Vi må velge de rette pasientene for invasiv intervensjon ved hjertesykdom hos eldre!