Utprøving av medisinsk teknisk utstyr: NORSTENT-studien: Hvordan var det mulig å få til? Kritiske hendelser? Hvordan ble GCP håndtert?

Transkript

1 Utprøving av medisinsk teknisk utstyr: NORSTENT-studien: Hvordan var det mulig å få til? Kritiske hendelser? Hvordan ble GCP håndtert? Kaare Harald Bønaa St.Olavs Hospital / NTNU / UiT

2 Utprøving av medisinsk teknisk utstyr: NORSTENT-studien: Hvordan var det mulig å få til? Kritiske hendelser? Hvordan ble GCP håndtert? Kaare Harald Bønaa St.Olavs Hospital / NTNU / UiT

3 NEJM 1990 Omega-3 fettsyrer ved hypertensjon NEJM 2006 B-vitaminer som sekundær profylakse NEJM 2016 Stent-valg ved utblokking av hjerteårer

4 Hva kreves? God hypotese God protokoll God og langsiktig finansiering God organisering God ledelse Godt samarbeid God inklusjonsrate Gode data God analyse

5 Hva kjennetegner en god RCT? Stiller et viktig spørsmål Troverdig Korrekt randomisering Non-biased endepunkt-registrering Klart svar Pasientenes interesser er ivaretatt

6 Hva kjennetegner en god RCT? Stiller et viktig spørsmål Troverdig Klart svar Korrekt randomisering God forskning gir et Non-biased endepunkt-registrering klart svar på et viktig spørsmål Pasientenes interesser er ivaretatt

7 Utfordringer ved store RCTer Definisjon av problemstilling - ubesvart, forskbar, viktig Det vil ofte være faglig uenighet om behov for studien hvordan oppnå konsensus og oppslutning om «ditt» prosjekt i et kompetitivt fagmiljø? Det må skapes forståelse for at det er etisk forsvarlig å randomisere til allerede «etablert» behandling Flere senter må samarbeide Enkel, strømlinjeformet design Bør inkludere «vanlige» pasienter - generaliserbarhet Ikke forstyrre det vanlige arbeidet i avdelingen Langsiktig finansiering (7-10 år) Stayer-egenskaper i teamet

8 NORSTENT

9 Bakgrunn: usikkerhet om langtidseffektene av etablert behandlingspraksis

10 Hensikt: sammenligne langtidseffekter av medikament-stent (DES) vs metall-stent (BMS)

11 Enkel, strømlinjeformet design

12 Organisering av NORSTENT Styringsgruppe Etikk-komite (DSMB) Endepunkt-komite Heltids ansatte forskningssykepleiere Koordinerende senter: ISM, UiT

13 Rask og effektiv inklusjon No. of patients included no. of patien Week no. / Year

14 Samarbeid No.of patients included per hospital No. of patien UNN St.O Hauk RH Feir Aren Stav UUS Hospital

15 Tett oppfølging (ukentlig) av sykehusene for å opprettholde inklusjonsrate

16 NORSTENT inkluderte 73 % av alle pasienter behandlet med utblokking i Norge i og som oppfylte inklusjon kriteriene patients assessed for eligibility 8238 excluded 4070 had stent from previous PCI 4168 had exclusion criteria eligible 3412 Excluded 1732 due to operators stent preference 210 for logistical reasons 1470 for unknown reasons 9013 enrolled and randomly assigned 73 % of eligible

17 NORSTENT inkluderte 73 % av alle pasienter behandlet med utblokking i Norge i og som oppfylte inklusjon kriteriene patients assessed for eligibility 8238 excluded 4070 had stent from previous PCI 4168 had exclusion criteria eligible 9013 enrolled and randomly assigned 73 % of eligible 3412 Excluded 1732 due to operators stent preference 210 for logistical reasons 1470 for unknown reasons «Each of these points makes this trial unique in coronary stent research and sets new standards for subsequent studies»

18 Ingen effekt på primært EP - smalt KI

19 Ingen effekt på livskvalitet

20 Hvordan ble GCP håndtert?

21

22

23

24

25

26 Hvordan ble GCP håndtert? Studie-protokoll som beskrev prosedyrene REK godkjenning Pasientsamtykke

27 Hvordan ble GCP håndtert? Studie-protokoll som beskrev prosedyrene REK godkjenning Pasientsamtykke

28 Hvordan ble GCP håndtert? Studie-protokoll som beskrev prosedyrene REK godkjenning Pasientsamtykke «Forhåndsregistrert» i ClinicalTrials.gov

29 Hvordan ble GCP håndtert? Studie-protokoll som beskrev prosedyrene REK godkjenning Pasientsamtykke «Forhåndsregistrert» i ClinicalTrials.gov

30 Hvordan ble GCP håndtert? Studie-protokoll som beskrev prosedyrene REK godkjenning Pasientsamtykke «Forhåndsregistrert» i ClinicalTrials.gov

31 Hvordan ble GCP håndtert? Studie-protokoll som beskrev prosedyrene REK godkjenning Pasientsamtykke «Forhåndsregistrert» i ClinicalTrials.gov

32 Hvordan ble GCP håndtert? Studie-protokoll som beskrev prosedyrene REK godkjenning Pasientsamtykke «Forhåndsregistrert» i ClinicalTrials.gov GCP kurs for prosjektmedarbeidere Monitorering

33 Hvordan ble GCP håndtert? Studie-protokoll som beskrev prosedyrene REK godkjenning Pasientsamtykke «Forhåndsregistrert» i ClinicalTrials.gov GCP kurs for prosjektmedarbeidere Monitorering Vi brukte etablerte behandlingsmetoder Etikkomite utførte 2 interim-analyser på totaldød Vi kan dokumentere korrekt randomisering Endepunkt fra offentlige registre, ikke fra studie-medarbeidere Endepunktkomite blindet for randomiseringsgruppe

34 PROBE design Prospective Randomized Open label Blinded End-point evaluation (PROBE) Det ble brukt ca 8 km korrektur-tape for å fjerne alle opplysninger om stent-type fra epikriser, angiobeskrivelser, notater

35 End-points, end-points, end-points..

36 Kritiske hendelser?

37 Kritiske hendelser?

38 Suksess kriteriene Spennende, relevant og viktig problemstilling Adekvat styrkeberegnet (n=9000) ga klart svar på godt spørsmål Alle aktuelle sentre var med i planleggingsfasen God oppslutning i fagmiljøet Nasjonal studie enkel logistikk Strømlinjeformet design Web basert e-crf med direkte innlegging av data uten ekstra arbeid for travle klinikere Registrerte få, men essensielle opplysniger Kun 82 variable per pasient i baseline CRF kun 32 i NEJM Kun klinisk relevant data Direkte overføring av data fra e-crf til database Endepunkt registrert via offentlige registre Ingen blodprøver

39

40 NorStent - utfordringene Overbevise skeptikerne om behov for studien Finansiering NORSTENT var underfinansiert Ingen program i NFR lange nok for NORSTENT RHFene finansierte ikke nasjonale studier Industrien var forståelig nok ikke interessert. Opprettholde høy inklusjonsrate / motivasjon Behov for protokoll-endringer underveis Innsamling og koding av endepunkt

41