Er det farlig åbli operert for kreftsykdom når man er gammel? Siri Rostoft Kristjansson Diakonhjemmet sykehus

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Er det farlig åbli operert for kreftsykdom når man er gammel? Siri Rostoft Kristjansson Diakonhjemmet sykehus"

Hallgeir Thorsen
8 år siden
Visninger:

1 Er det farlig åbli operert for kreftsykdom når man er gammel? Siri Rostoft Kristjansson Diakonhjemmet sykehus

2 Operasjon av eldre kreftpasienter varierer med krefttype Definisjon av farlig Planlagt kirurgi versus ø-hjelp Pasienten som er blitt gammel Den kirurgiske pasienten som er blitt gammel Studie om eldre m kolorektal kreft Konklusjoner DISPOSISJON

Pasienten som er blitt gammel Den kirurgiske pasienten som

3 Kirurgi hyppig siste leveår mennesker over 65 år som døde i 2008 (USA) 32% gjennomgikk et kirurgisk inngrep i løpet av siste leveår 18% i løpet av siste levemåned 8% i løpet av siste leveuke Kwok, Lancet, 2011

4 Ulikereseksjonsraterfor ulike krefttyper Kreft i tykktarm mange blir operert Kreftilunger færreeldrebliroperert Kreftibryst midtimellom

5 Reseksjonsrate for tykktarmskreft, ulike aldersgrupper Janssen-Heijnen EJC 2007

6 Reseksjonsrate for lungekreft, ulike aldersgrupper

7 Reseksjonsrate for brystkreft, ulike aldersgrupper

8 Årsaker Ulik risiko ved inngrep Ulik risiko for komplikasjoner fra tumor (risiko ved ikke å gripe inn)

9 Kirurgifarlig vanligstemål Post-operativ mortalitet(=død) Post-operativ morbiditet (komplikasjoner)

10 Post-operative komplikasjoner og alder 7696 pasienter Turrentine J Am Coll Surg 2006

11 Post-operativ mortalitet og alder Turrentine J Am Coll Surg 2006

12 Andre konsekvenser av kirurgi Funksjonsnivå(kort og lang sikt) Kognitiv funksjon endret etter operasjonen? Leve et selvstendig liv etter operasjonen? Egenrapportert helse/livskvalitet Vitenskapelige data nesten fraværenede!

Leve et selvstendig liv etter operasjonen?

13 Pasientenes preferanser 226 pasienter over 60 år med alvorlig sykdom Ble spurt om valg av behandling (uten behandling ville sykdommen ført til døden) 89% ville ha belastende behandling dersom helsen ble bedre/uendret Behandling gir overlevelse, men alvorlig - redusert funksjonsnivå: 74% ville sagt nei -kognitiv svikt: 89% ville sagt nei Disse utfallene var viktigere enn risiko for død ved behandling Fried N Engl J Med 2002

bedre/uendret Behandling gir overlevelse, men alvorlig - redusert funksjonsnivå: 74% ville sagt nei

14 Farlig åikke bli operert? Forskjell i 1-års overlevelse mellom yngre og eldre kreftpasienter er økende ( sammenlignet med ) Nye operasjonsmetoder (eksempel endetarmskreft) har ført til økt overlevelse også for eldre

kreftpasienter er økende (1988-1999 sammenlignet med

15 HVORFOR ER DET FARLIG ÅBLI OPERERT?

16 Fight or flight?

17 Kirurgisk stressrespons Positiv del: Bidrar til sårtilheling og bekjemper infeksjon Negativ del: - Katabolisme - Økte krav til det kardiovaskulære system - Koagulasjons- og fibrinolysefortyrrelser - Forstyrrelser i væskebalansen - Nedsatt lungefunksjon - Smertereaksjon = Risiko for komplikasjoner Kehlet Ugeskr Læger 2006

- Koagulasjons- og fibrinolysefortyrrelser - Forstyrrelser i væskebalansen -

18 PASIENTEN SOM ER BLITT GAMMEL

19 After age 30, it is all downhill RA Marottoli, 2011

20 Nedgang i fysiologisk kapasitet: Heterogenitet sentralt prinsipp Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000

21 Fysiologisk aldring + anestesi og kirurgi = økt risiko System Aldersrelaterte forandringer Effekt av anestesi Klinisk effekt Kardiovaskulært(inkludert autonome nervesystem) Lunge/respirasjon Immunsystemet Nervesystemet Nyrer Hjertet og blodkar stivere VV hypertrofi Redusert respons på katekolaminer Redusert baroreseptorrespons Redusert antall pacemakerceller Tap av elastisitet Muskelatrofi Brystveggen stivere Svekket gassutveksling Redusert respons på hypoksi/hyperkapni Hosterefleks svekket Dysfagi, redusert øsofagusmotilitet Thymus tilbakedannes Færre B-celler og naive T-celler Økt lavgradig inflammasjon Reduksjon i nevronstørrelse og forbindelser Redusert blodstrøm og GFR Redusert tubulær funksjon Dilatasjon av blodkar Redusert kontraktilitet Redusert baroreseptorrespons Redusert tidevolum, FRC Hemning av hypoksisk vasokonstr, V/Q mismatch Redusert respons på hypoksi/hyperkapni Hosterefleks svekket Ciliene mindre effektive Immunsuppresjon (kirurgi) Inhibisjon av nevrotransmitterfunksjon Redusert blodstrøm og GFR Større fluktuasjoner i preload ved volumendring Risiko for væskeoverload, avh av åøke endediast volum Svekket takykardirespons Økt risiko for hypotensjon Økt risiko for arytmi Økt pustearbeid, økt dødvolum Tap av kapasitet Redusert gassutveksling, risiko for hypoksemi og hyperkapni Økt risiko for stagansjon av sekret og aspirasjonspneumoni Økt risiko for sepsis Økt risiko for akutte virale infeksjoner Dårligere respons på vaksinering Økt morbiditet og mortalitet Kognitiv svikt/sårbarhet Økt risiko for delirium og POCD Redusert eliminasjon av medikamenter Risiko for akutt nyresvikt Salt/vann homeostase vanskeligere å regulere Endokrine system Redusert glukosetoleranse Redusert glukosetoleranse Hyperglykemi økt risiko for infeksjon Bevegelsesapparatet Redusert muskelmasse Risiko for frakturer og dislosering under anestesi Osteoporose Termoregulering Redusert muskelmasse Vasodilatasjon, redusert terskel for å skjelve Hypotermi risiko for infeksjon, koagulopati, arytmi, MI Lever Redusert blodstrøm Redusert oksidering Redusert metabolisme av noen legemidler

22 Økende alder er ofte forbundet med Komorbiditet(ikke bare kreft) Polyfarmasi(mange medisiner) Redusert funksjonsnivå Redusertkognitivfunksjon(hukommelse, resonneringsevne) Underernæring og sarkopeni -Viktigere enn aldersfysiologiske endringer? Manglende sosialt nettverk Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt

23 Preoperativ geriatrisk vurdering Funksjonsnivå Komorbiditet (tilleggssykdommer) Polyfarmasi (medisinbruk) Ernæringsstatus Depresjon Kognitiv funksjon (demens) Sosialt nettverk 23

24 The Man on the Table Devised the Surgery The New York Times, 2006: The PatientDr. Michael E. DeBakey, seated, became the oldest patient to benefit from heart surgery he devised. He was 97.

25 den kirurgiskepasientensomhar blittgammel

26 Kirurgiskepasientersomer gamle? Skrøpeligere enn andre gamle? Ø-hjelp: De som trenger operasjon er virkelig skrøpelige Ekstra spreke? Elektiv: De med flest risikofaktorer blir ikke operert?

27 Ø-hjelps-kirurgi Høy risiko for morbiditet/mortalitet, spesielt hos eldre Økende alder øker sannsynligheten for ø-hjelpsoperasjon* Pasientfaktorer: Skrøpeligere i utgangspunktet Sykdomsfaktorer: Mer langtkommen sykdom Situasjonsfaktorer: Brukt opp kroppslige reserver allerede før inngrepet *Pofahl, JAGS, 2003

28 Planlagteinngrep utvalgteeldre Studier inkluderer ofte selekterte eldre Viser ofte omtrent samme resultat som for yngre Viserhvasomermulig Inntrykk: Ikke farlig å bli operert når man har blitt gammel

29 KLINISK STUDIE AV ELDRE MED KOLOREKTAL KREFT 29

30 Klinisk observasjonsstudie ved Ullevål, Aker og Ahus Alle pasienter over 70 år som ble operert planlagt for kolorektal kreft CGA (geriatrisk vurdering) før operasjon Tre grupper basert på CGA: -sprek -intermediær -skrøpelig Hvem fikk komplikasjoner etter kirurgi? 30

31 Kategorisering av pasienter SPREK All of the following criteria SKRØPELIG One or more of the following criteria Barthels index > 18 < 19 NEADL > 43 Tilleggssykdommer no comorbidity > grade 2 any grade 4 comorbidity < 3 comorbidities grade 2 > 2 comorbidities grade 3 Medikamenter < 5 daily medications > 7 daily medications Ernæring 24 < 17 Kognitiv funksjon > 26 < 24 Depresjon > 13 31

32 Bakgrunnsdata for 178 pasienter Mål Gjennomsnitt ± SD, [Min-Max]; N (%) Alder 79.6 ± 5.7, [70-94] Kvinner 102 (55%) Bor hjemme 174 (97%) Offentlig hjelp 36 (20%) Uformell hjelp (familie, venner) 46 (26%) Colon/rectum 126/52 Stadium I/II/III/IV 43/57/45/21 Operasjonstype Åpen/ laparaskopisk/ konvertert 118/52/8 ASA skåre ASA I/ASAII/ ASA III/ ASA IV 1/81/76/4 32

33 Alvorlige komplikasjoner og CGA-gruppe Sprek Intermediær Skrøpelig Total Alvorlige komplikasjoner Ingen alvorlige komplikasjoner 7 (33%) 29 (36%) 47 (62%) 83 (47%) 14 (67%) 52 (64%) 29 (38%) 95 (53%) Total p=0.002 Postoperativ mortalitet (30 dager) var 2% Median liggetid var 10 dager for sprek/intermediær og 15 dager for skrøpelig Gjenomsnittlig liggetid var 12, 15 og 22 dager 33

34 Alder og alvorlige komplikasjoner Alvorlige kompl Ikke alvorlige kompl y y y y 90 + y Total 23 (54%) 20 (44%) 25 (45%) 11 (46%) 4 (40%) (47%) 25 (56%) 31 (55%) 13 (54%) 6 (60%) 95 Total p=

35 Praktisk: vurderingavgeriater preoperativt Geriatrisk vurdering med intervensjon -optimalisering av tilleggssykdommer -optimalisering av medikamenter -optimalisering av ernæring -kognitiv funksjon optimalisering av tiltak -behandling av depresjon (?) -bredt grunnlag for vurdering av forventet levetid 35

36 KONKLUSJONER Øyeblikkelig hjelps-kirurgi er farlig for eldre kreftpasienter Elektiv kreftkirurgi er forbundet med lav post-operativ mortalitet Vurdering av biologisk alder og risiko for komplikasjoner ved å unnlate operasjon er nødvendig

37 Takk for oppmerksomheten

Like dokumenter

Geriatri og kirurgi. Anette Hylen Ranhoff. Professor og overlege i geriatri

Geriatri og kirurgi. Anette Hylen Ranhoff. Professor og overlege i geriatri Geriatri og kirurgi Anette Hylen Ranhoff Professor og overlege i geriatri Medisinsk avdeling, Diakonhjemmet sykehus Kavli Forskningssenter for geriatri og demens, Klinisk Institutt 2, Universitetet i Bergen