Evaluering av 80 samhandlingsprsjekter - nøkler fr å lykkes Ntat fra Kunnskapssenteret Januar 2013
Nasjnalt kunnskapssenter fr helsetjenesten Pstbks 7004, St. Olavs plass N-0130 Osl (+47) 23 25 50 00 www.kunnskapssenteret.n Ntat: ISBN 978-82-8121-512-2 Januar 2013
Tittel Institusjn Ansvarlig Frfattere Evaluering av 80 samhandlingsprsjekter - nøkler fr å lykkes Nasjnalt kunnskapssenter fr helsetjenesten Magne Nylenna, direktør Trulte Knsm, prsjektleder, senirrådgiver Geir Nrdheim, prsjektmedarbeider, senirrådgiver Michael de Vibe, prsjektmedarbeider, senirrådgiver ISBN 978-82-8121-512-2 Prsjektnummer 711 Publikasjnstype Ntat - 2013 Antall sider 49 (103 inklusiv vedlegg) Oppdragsgiver Helse Sør Øst RHF / Helsedialg Sitering Knsm T, Nrdheim G, de Vibe M. Evaluering av 80 samhandlingsprsjekter - nøkler fr å lykkes. Rapprt fra Kunnskapssenteret. Ntat 2013. Osl: Nasjnalt kunnskapssenter fr helsetjenesten, 2013. Nasjnalt kunnskapssenter fr helsetjenesten fremskaffer g frmidler kunnskap m effekt av metder, virkemidler g tiltak g m kvalitet innen alle deler av helsetjenesten. Målet er å bidra til gde beslutninger slik at brukerne får best mulig helsetjenester. Kunnskapsenteret er frmelt et frvaltningsrgan under Helsedirektratet, men har ingen myndighetsfunksjner g kan ikke instrueres i faglige spørsmål. Kunnskapssenteret vil takke Eli Hansen fra Helsedialg, fr å ha bidratt med sin ekspertise i dette prsjektet. Kunnskapssenteret tar det fulle ansvaret fr synspunktene sm er uttrykt i rapprten. Nasjnalt kunnskapssenter fr helsetjenesten Prsgrunn, januar 2013 1 Hvedfunn
Hvedfunn Helsedialg prgram fr samhandling i Helse Sør-Øst RHF - har fra 2007 2012 gitt øknmisk støtte til samhandlingsprsjekter. Erfaringene fra disse prsjektene er viktige i det videre arbeidet med samhandlingsrefrmen. Denne evalueringen har kartlagt resultatene, samt hvilke faktrer sm hemmer g fremmer prsjektene. Gjennm en spørreundersøkelse km det fram at de aller fleste av de 80 prsjektene har i str eller middels grad lykkes med å skape viktige frbedringer fr både pasienter g tjenester. Ved å sammenligne de beste prsjektene med resten, ble nøkler fr å lykkes identifisert. Prsjektteamene utdypet disse på en dialgknferanse med bruk av Appreciative Inquiry Anerkjennende intervju : Gd frankring: krever mye arbeid underveis fr at alle parter g nivåer skal ha et eierfrhld g være aktivt invlvert. Brukermedvirkning: brukerne har medvirket i str grad g de prsjektene sm har benyttet brukernes ressurser mest systematisk g variert har lyktes best. Frbedringskmpetanse: det er str mangel på kunnskap m metder g verktøy, ne sm reduserer kvaliteten på arbeidet g gjør at arbeidet fte ikke dkumenteres. Eksterne øknmiske midler g priritering av ressurser fra tppledelsen er viktig fr resultatene sm er ppnådd. Tittel: Evaluering av 80 samhandlingsprsjekter nøkler fr å lykkes ------------------------------------------ Publikasjnstype: Ntat - Evaluering ------------------------------------------ Hvem står bak denne publikasjnen? Kunnskapssenteret har gjennmført ppdraget etter frespørsel fra Helse Sør-Øst RHF ------------------------------------------ Fagfelle: Eva Denisn, senirfrsker, Nasjnalt kunnskapssenter fr helsetjenesten 2 Hvedfunn
Sammendrag Bakgrunn Helsedialg er et prgram fr samhandling mellm KS g Helse Sør-Øst RHF, sm siden starten i 2006 har vært i tråd med innhldet i samhandlingsrefrmen. I periden 2007-2011 ble det bevilget øknmisk støtte til 156 samhandlingsprsjekter. Erfaringene fra disse prsjektene er viktige i det videre arbeidet med implementering av samhandlingsrefrmen. Metder Oppdragsgiver ønsket å kartlegge hva sm er gjrt g hvilke resultater sm er ppnådd. Dessuten ville man undersøke hvilke faktrer sm hemmer g fremmer arbeidet, samt hva man kan lære av de prsjektene sm har lykkes best. Det er benyttet metdetriangulering med spørreundersøkelse g dialgknferanse med bruk av Appreciative Inquiry (AI). Spørreundersøkelsen ble utviklet fr prsjektene i Helsedialgprgrammet spesielt. Dette ble gjrt frdi det manglet ferdige måleverktøy sm var dekkende fr utfrskning av denne ppulasjnen av kmplekse samhandlingsprsjekter. Det innebærer at data fr validitet g reliabilitet ikke finnes. Det faktum at funnene fra spørreundersøkelsen i str grad ble bekreftet i dialgknferansen, samt underbygges av frskning g litteratur m frbedring, styrker tilliten til funnene. Ved å sammenligne de beste prsjektene ut fra målppnåelse med resten av utvalget, g med den delen av utvalget sm hadde lykkes i liten grad, fant vi viktige frskjeller på nøkkelmråder innen samhandling. De beste prsjektene ble deretter invitert til en dialgknferanse fr å utdype erfaringene innenfr disse mrådene. På dialgknferansen brukte vi AI. Dette er en utviklingsmetde hvr man utfrsker de beste erfaringene sm er gjrt innenfr et mråde, fr å finne nøkler til hva sm fungerer g hvrfr. Intervjuer g fremlegg i plenum ble referatført g presenteres sm sammendrag g sitater fra deltakernes dialger g diskusjner på de utvalgte nøkkelmrådene, uten våre vurderinger g tlkninger. 3 Sammendrag
Resultater De aller fleste av de 80 prsjektene har i str eller middels grad nådd egne mål g nesten like mange har implementert ny praksis. Det er skapt mange viktige frbedringer til beste fr pasienter; først g fremst i frhld til samrdning g kntinuitet, men gså bedre infrmasjn, styrket mestring g egenmsrg, samt tryggere, mer tilgjengelige g virkningsfulle tjenester. Også fr de ansatte har de aller fleste prsjekter gitt viktige frbedringer. De har blitt bedre kjent med hverandres tjenester g tar lettere kntakt med hverandre. I tillegg pplever mange å arbeide mt felles mål, å ha samkjørte rutiner g arbeide mer krdinert g rasjnelt med en riktigere ppgavefrdeling. Det har skjedd mye utveksling av kmpetanse, g kulturen preges i større grad av likeverd, respekt g tillit. Det er mange faktrer sm hemmer g fremmer prsjektene. Omrganisering ppgis sm den hyppigste hindringen fr prsjektene g rammer de beste g resten like fte. Nen prsjekter nedlegges på grunn av dette. Vi ser ellers tydelige frskjeller mellm de beste prsjektene g resten på følgende nøkkelmråder sm ble utdypet på dialgknferansen; frankring, brukermedvirkning, bruk av frbedringsmetder g utvikling av en samhandlingskultur. Prsjektlederen er en viktig rllemdell g inspiratr sm lykkes ved å legge til rette fr innspill g engasjement fra alle parter. Struktur g systematikk er nødvendig fr å utvikle g lede prsjektet. Gd frankring er nødvendig g krever mye arbeid gjennm hele prsjektet. Alle de deltakende parter - ledere på alle nivåer, fagmiljø g brukerrepresentanter - må utvikle et eierfrhld g være aktivt invlvert. Brukerne ppleves å ha nøkkelrller i samhandlingsprsjektene når deres kmpetanse ansees sm likeverdig. Fagmiljøer sm legger til rette fr å utløse brukernes ressurser i prsjektene, innser hvr verdifull aktiv brukermedvirkning er i en rekke sammenhenger. Gruppene beskriver mange klke grep fr å utvikle en innvativ samhandlingskultur preget av likeverdighet, respekt g tillit. Overraskende mange ga uttrykk fr at de ikke hadde kmpetanse i metder g verktøy fr å frbedre tjenestene, g at de derfr hadde følt seg hjelpeløse g ikke hadde kunnet dkumenterte resultatene. Diskusjn Det er meget interessant at mrganisering g lederskifte rammer alle prsjektene like fte. De beste prsjektene kan ha lykkes frdi de har arbeidet systematisk g gdt med å styrke de fremmende faktrene sm er mulig å påvirke. Frankring er betydelig bedre i de beste prsjektene g det ppleves avgjørende at ledelsen aktivt støtter prsjektet g pririterer å bruke ressurser til arbeidet. De beste prsjektene har gså i større grad hatt med brukerne g invlvert dem på en likeverdig måte sm anerkjenner deres kmpetanse. Det ppleves at betydningen av brukermedvirkning øker j mer de deltar g j bredere deres kmpetanse blir brukt. 4 Sammendrag
Funnene viser at ptensialet i brukerinvlvering ikke er fullt utnyttet i mange prsjekter. Dette skyldes at det er mangel på representanter, men gså at de ikke blir brukt i tilstrekkelig grad g på en likeverdig måte. Brukerne bør delta gjennm hele prsessen g bør gså i langt større grad evaluere resultatene av prsjektene. Det var verraskende at en relativt str andel av prsjektene sm ppga å ha nådd sine egne mål ikke hadde dkumentert resultatene. En mulig frklaring er at de i liten grad kjente til metder g verktøy fr frbedringsarbeid, slik det km frem på dialgknferansen. Prsjektene i utvalget har ikke fått tilbud m undervisning g veiledning underveis, selv m vi vet at nen selv har skaffet seg dette. De prsjektene sm hadde lyktes best hadde gså målt mest, g det er derfr gd grunn til å tr at det er lettere å få gjennmslagskraft i vergangen fra prsjekt til drift når vellykkede resultater fra arbeidet er dkumentert med trverdige g frståelige metder. Knklusjn T tredjedeler av de 80 prsjektene har lykkes med å skape viktige frbedringer fr både pasienter g tjenestene. I evalueringen går det fram at de sm har lykkes i størst grad har arbeidet systematisk g grundig med frankring, g derved har mbilisert viktige krefter til en felles innsats fr bedre samhandling. De har i større grad hatt med brukerne g invlvert dem gjennm alt arbeidet. Det er str mangel på kunnskap m frbedringsmetder g verktøy, ne sm reduserer kvaliteten på arbeidet g gjør at resultatene fte ikke dkumenteres. Eksterne øknmiske midler g priritering av ressurser fra tppledelsen er viktig fr ppnådde resultater. Anbefalinger Ptensialet i brukerinvlvering bør utnyttes bedre, deres kmpetanse bør sees sm likeverdig g brukerrganisasjner bør styrkes fr å sikre gd rekruttering av representanter. Undervisning m frbedringsmetdikk bør styrkes i utdanninger g ledersatsninger. Team sm skal drive samhandlingsprsjekter bør få metdisk støtte g veiledning. Det bør settes av øremerkede midler på nasjnalt g reginalt nivå til det videre arbeidet med implementering av samhandlingsrefrmen. Behv fr videre frskning Brukermedvirkning i samhandlingsprsjekter bør undersøkes nærmere, både hvilken betydning det har g hvrdan man kan invlvere brukere på ulike måter slik at deres perspektiver g kmpetanse ivaretas. Brukere bør her delta sm medfrskere. Det anbefales gså å sette av midler til følgefrskning, slik at man kan frske på i hvilken grad resultatene fra samhandlingsprsjektene vedvarer. De øknmiske knsekvensene av samhandlingsprsjekter bør det gså frskes på. 5 Sammendrag
Innhld HOVEDFUNN 2 SAMMENDRAG 3 Bakgrunn 3 Metder 3 Resultater 4 Diskusjn 4 Knklusjn 5 Anbefalinger 5 Behv fr videre frskning 5 INNHOLD 6 FORORD 8 INNLEDNING 9 METODER 10 Valg av perspektiv 10 Spørreundersøkelse 11 Appreciative Inquiry på dialgknferanse 15 RESULTATER 17 Deltagere 17 Tildelte midler 18 Mange ulike frmål 18 Varighet 19 Målppnåelse g implementering 19 Frbedringer fr brukere g tjenestene 19 Lærer av hverandre 21 Kultur 22 Spredning g videreføring 23 Dkumenterte frbedringer 23 Resultat av bevilgningene 25 Faktrer sm hemmer g fremmer 25 Nøkler fr å lykkes 32 6 Innhld
DISKUSJON 38 Oppsummering av hvedfunn 38 Diskusjn av hvedfunn 39 Styrker g svakheter ved valgte evalueringsmetder 43 KONKLUSJON 45 Anbefalinger fr praksis 45 Behv fr videre frskning 45 REFERANSER 47 Nyttige nettsteder 48 LISTE OVER FIGURER OG TABELLER 49 VEDLEGG 50 7 Innhld
Frrd Samhandlingsrefrmen har fungert i ett år g ver hele landet arbeider ledere, ansatte g brukere med å gjennmføre denne. Allerede i 2006 ble Helsedialg - prgram fr samhandling - utviklet. Prgrammet er i tråd med samhandlingsrefrmen. Utviklingen fregikk gjennm en bred prsess hvr ledere, plitikere, bruker g ansatte i kmmuner g sykehus delte sine beste erfaringer på dialgknferanser gjennm bruk av Appreciative Inquiry. Det er årlig gitt prsjektmidler fr å understøtte samhandlingsprsjekter, g fra 2007 2012 er det bevilget 30 mill. kr via Helsedialg, i tillegg til midler fra Helse Sør-Øst RHF. Siden etablering av prgrammet har Helsedialg hatt fkus på erfaringsutveksling g identifisering av suksesskriterier fr samhandling. Satsningsmråder, kriteriene fr tildeling g rapprter fra alle prsjektene ligger på www.helsedialg.n (1). Fra januar 2013 avsluttes prgrammet, g det er naturlig g viktig å evaluere g ppsummere hvrdan det har gått med prsjektene sm er gjennmført. Det er gledelige resultater sm viser at helsereginen er gdt på vei med samhandlingsrefrmen allerede. Kunnskapssenteret har via dette ppdraget, i samarbeid med deltakere g brukere fra de beste prsjektene, ivaretatt ett av de aller viktigste fkusmrådene i Helsedialg nemlig å dele erfaringer på samhandlingsmrådet med hverandre. En klk mann sa en gang til meg; Det er så artig å finne pp kruttet, så det håper jeg alle får anledning til, men det er ikke spesielt arbeidsbesparende. Ved å undersøke erfaringene til de beste prsjektgruppene har Kunnskapssenteret kmmet fram til hvilke nøkler de har brukt fr å lykkes. Vi håper at disse nøklene kan gjøre samhandlingsprsjektene enda bedre i årene framver. Eli Hansen Prsjektleder Helsedialg 8 Frrd
Innledning Samhandlingsprsjekter byr på flere spesielle utfrdringer sammenlignet med andre kvalitetsutviklingsarbeider. Pasientfrløpet går på tvers av rganisasjner sm har stre frskjeller i struktur, kunnskap g kultur. Det kan gjelde eierskap, styringssystemer, regelverk, finansiering, behandling, faglige mål g infrmasjnsflyt (2). Omrganiseringer g lederskifter er andre kmpliserende faktrer. Dette øker kmpleksiteten i samhandlingsprsjektene. Figur 1. Ordsky ut fra fritekstkmmentarene i den gjennmførte spørreundersøkelsen Det er en mangfldig samling av prsjekter sm er utgangspunkt fr denne evalueringen, slik figur 1 illustrerer. Et verrdnet frmål har vært å skrive en rapprt sm ppleves nyttig fr leseren g sm kan inspirere fremtidige samhandlingsprsjekter. Dette er viktig kunnskap fr dem sm skal drive samhandlingsarbeidet framver; både prsjektlederen g deres medarbeidere, samt ledere på ulike nivåer sm skal priritere, iverksette g legge til rette fr det videre arbeidet med å skape bedre samhandling mellm tjenestene. Vi har ønsket å få svar på følgende prblemstillinger: 1. Hva er gjrt i de gjennmførte samhandlingsprsjektene g hvilke resultater er ppnådd fr brukere g tjenestene? 2. Hvilke faktrer har hemmet g fremmet samhandlingsprsjektene? 3. Hva kan vi lære av de beste prsjektene; hvilke nøkler har de brukt fr å lykkes? Nøklene er en viktig verlevering fra pinerene i samhandlingsprsjekter til alle de sm skal lede g medvirke i framtidige prsjekter. 9 Innledning
Metder Valg av perspektiv Metdevalg innebærer at man velger perspektiv; man fanger pp ne g verser ne annet (3). Tidligere president i Institute fr Healthcare Imprvement Dnald M Berwick hevder at tradisjnelle metder med randmiserte studier er uegnet når man skal evaluere effekten av kvalitetsutvikling i kmplekse rganisasjner, g sammenligner det med å spise suppe med gaffel (4). Han ppfrdrer til å ta i bruk ulike kvalitative g kvantitative metder fr å fange pp ikke bare m ne virker, men hvrfr. Vi er ikke kjent med at det er gjrt lignende studier tidligere av frbedringsprsjekter sm innebærer samhandling mellm kmmuner, sykehus g brukere. Derimt finnes det frskning både fra Nrge g andre land på suksessfaktrer i kvalitetsutviklingsarbeid (5) (6) (7) (8). Metdetriangulering Fr å kunne evaluere prsjektenes resultater g fange pp erfaringslæring valgte vi å bruke en metdetriangulering med spørreundersøkelse g dialgknferanse med bruk av Appreciative Inquiry (AI). Spørreundersøkelsen fkuserte på følgende hvedmråder: Varighet, hvilke parter sm har deltatt g hvilke frmål de har hatt. Resultater fr brukere g fr tjenestene / de ansatte, inkludert utvikling av felles kultur g kmpetanse g hvilke tiltak sm er iverksatt fr å ppnå dette. Målppnåelse, implementering g spredning. Hindringer g suksessfaktrer, inkludert brukermedvirkning. AI - eller Anerkjennende Intervju - er en utviklingsmetde med røtter i rganisasjnsutvikling g aksjnsfrskning sm ble utviklet av David Cperrider i USA på 80-tallet (9) (10) (11) Man utfrsker de beste erfaringene sm er gjrt innenfr et mråde, frdi man trr at det er den beste måten å finne klke grep / nøkler til hva sm fungerer. Vi har brukt AI-perspektivet i t sammenhenger slik figur 2 illustrerer: I analysen av spørreundersøkelsen har vi å sammenlignet erfaringer fra de beste prsjektene med resten av utvalget. 10 Metder
Representanter fra de beste prsjektene ble samlet på en dialgknferanse fr å utfrske sine nøkler fr å lykkes. Figur 2. Designet av metdetrianguleringen. Spørreundersøkelse Fr å innhente data m prsjektene ble det utviklet en spørreundersøkelse sm ble gjennmført elektrnisk ved hjelp av webtjenesten Questback. Denne skulle fylles ut av prsjektlederne. Det var utfrdrende å lage gde g dekkende spørsmål til prsjekter sm var svært ulike både i mfang g innhld. Spørsmålene ble utfrmet på bakgrunn av følgende: Satsningsmråder g kriterier fr tildeling av prsjektmidler i Helsedialg. Disse har endret seg ne gjennm årene. (Vedlegg 1) Oversikt ver tildelte prsjektmidler ble brukt fr å fange pp bredden i deltakere g frmål (1). Nasjnal strategi fr kvalitetsutvikling (12) g Samhandlingsrefrmen (13). Sustainability av Maher, Gustafsn g Evans ved Institute fr Innvatin and Imprvement i det engelske helsevesen, NHS. 2007 (7). IHIs skala fr selvevaluering i BREIN (Breakthrugh Instrument), versatt av Brandrud, Heljesen g Nyen, 2012 (14). www.kvalitetsfrbedring.n (15) Vår egen erfaringskunnskap med kvalitetsfrbedring, samt innspill fra ppdragsgiver ved Eli Hansen. Innspill fra kllegaer i Kunnskapssenteret, både i egen seksjn g Seksjn fr brukererfaringsundersøkelser, samt Funksjnshemmedes Fellesrganisasjn g prsjektledere fr samhandlingsprsjekter i andre helsereginer. 11 Metder
Spørreundersøkelsen ble i str grad bygget pp gjennm ettvalg-, flervalg- g skåringsspørsmål basert på en Likert-skala fra 1-7 (16). Fr at spørreundersøkelsen skulle bli ppfattet mest mulig dekkende fr respndentene ble det brukt betingede ppfølgingsspørsmål, slik at spørreundersøkelsen kunne gå litt dypere inn i enkelte prblemstillinger der det var relevant. Det ble gså lagt inn svaralternativer sm ikke aktuelt / annet / vet ikke samt fritekst kmmentarer på en del av spørsmålene. Se vedlegg 2 fr den kmplette spørreundersøkelsen. Utvalget I den pprinnelige ppulasjnen var det 156 samhandlingsprsjekter. I samråd med ppdragsgiver har vi tatt ut prsjekter fra utvalget sm består av ett enkelt tiltak sm fr eksempel støtte til å lage en brsjyre, leie inn en freleser etc. 144 prsjektledere fikk deretter tilsendt spørreundersøkelsen. 94 av disse svarte. Nen respndenter har i tillegg uttrykt at det var svært vanskelig å svare på spørsmålene frdi prsjektet var så uferdig. Vi har derfr fjernet ytterligere 14 prsjekter fra utvalget. Figur 3 viser ppulasjnen i frhld til utvalgene i spørreundersøkelsen g dialgknferansen. Ttalt antall prsjekter i datagrunnlaget fra spørreundersøkelsen er derfr 80 (av 144). Dette gir et endelig utvalg på 56 % av ppulasjnen med en feilmargin på +/- 7,3 % ved et knfidensnivå på 95 %. Dette betyr i praksis at vi ved et målt gjennmsnitt på 4 (på en skala fra 1-7) vil kunne anta med 95 % sannsynlighet at hvis alle respndentene hadde svart, ville målt gjennmsnitt ligge et sted mellm 3,71 g 4,29. 37 av prsjektene ble kategrisert sm de beste g tre representanter fra hvert av disse ble invitert til dialgknferansen. 19 av disse teamene deltk. 12 Metder
Figur 3. Ppulasjnen i frhld til utvalgene i spørreundersøkelsen g dialgknferansen. Deling av utvalget I analysen g fremstillingen er utvalget gså delt pp i følgende underutvalg: Alle (80 prsjekter) Dette er svarene fra prsjektene i det endelige utvalget fr spørreundersøkelsen. Blant disse er det 20 uferdige prsjekter sm har arbeidet så lenge at deres erfaringer er behldt i frhld til frmål, hva sm har blitt bedre g hva sm hemmer g fremmer arbeidet. De er imidlertid fjernet fra presentasjnen av dataene sm viser i hvilken grad prsjektene har lykkes med å nå sine mål, implementering g varige frbedringer. De beste (37 prsjekter) Prsjekter med både høy grad av selvrapprtert målppnåelse g høy grad av dkumenterte frbedringer. Disse er igjen kvalitetssikret av prsjektlederen fr Helsedialg. Dette underutvalget er de samme prsjektene sm ble invitert til dialgknferansen. 13 Metder
Resten (43 prsjekter) Alle prsjektene med unntak av "De beste". De uheldige (20 prsjekter) "De uheldige" er et underutvalg av "Resten" sm fremkmmer ved å ta ut dem sm skåret seg selv på de tre laveste kategriene fr dkumenterte frbedringer. I presentasjnen av resultatene g i diskusjnen vil det bli henvist til disse utvalgene ved sine navn. Det er viktig å merke seg at disse utvalgene kan variere i størrelse når en ser på de enkelte spørsmålene. Dette skyldes bruk av betingede spørsmål, slik at nen spørsmål bare blir stilt til respndenten dersm et vilkår i det frrige spørsmålet er ppfylt. Størrelsen på datasettet / antall respndenter sm har svart på spørsmålet er derfr angitt med (N=x) i resultatene. Validitet g reliabilitet Validiteten g reliabiliteten til en spørreundersøkelse sier ne m måleverktøyets evne til å måle det sm det er hensikten å måle, samt å kunne gjenskape resultatene. Vi er ikke kjent med andre g kvalitetssikrede måleverktøy sm er utviklet fr et så mangfldig utvalg av samhandlingsprsjekter. Spørreundersøkelsen sm ble brukt i dette arbeidet ble utviklet fr å favne alle de ulike typene prsjekter sm hadde fått støtte fra Helsedialg. Dette innebærer at data fr validitet g reliabilitet fr denne spørreundersøkelsen ikke finnes. Utvalget er mangfldig g spenner fra relativt små g enkle prsjekter til langvarige prsjekter med mange invlverte parter g mange frmål. Resultatene er ikke nyansert i frhld til disse perspektivene, slik at alle svar er vektet likt. Metdetrianguleringen sm er valgt skal bidra til å redusere usikkerhet, siden det er rimelig å frvente at t metder gir sammenlignbare resultater når de brukes på de samme prsjektene. Enkelte av respndentene har kmmentert at de synes at de ikke fikk frem det viktigste i prsjektene frdi arbeidet var så kmplekst. Nen av prsjektlederne sm har ledet prsjekter med flere underprsjekter har kmmentert at det var vanskelig å svare, slik det følgende sitatet viser: - Tiltakene er implementert i mange instanser. Hva sm har fremmet g hemmet implementeringen i de enkelte tjenester har derfr variert. Derfr er det litt vanskelig å svare på spørsmålene. Jeg har svart med utgangspunkt sm prsjektleder g med de tilbakemeldingene jeg har fått. Det var gså nen respndenter sm hadde ønsket enda flere muligheter fr kmmentarer underveis i skjemaet g en savnet svaralternativet Ikke aktuelt flere steder. Framstilling av data Gjennmsnittsverdier ppgis alltid sammen med standardavviket, frkrtet SD fr å vise variasjnen. 14 Metder
Frskjeller i datasettene er analysert ved t utvalgs t test g signifikante frskjeller fremstilles med et knfidensnivå på 95 % eller bedre g ppgis med signifikansnivå (p<0,05) eller (p<0,01). Krrelasjner er beregnet fr å danne et bilde av hvr gdt t ulike faktrer samvarierer. Der det presenteres en samvariasjn ppgis alltid en krrelasjnskeffisient (r) fr å vise grad av samvariasjn g en determinasjnskefficient (r 2 ) fr å vise styrken/svakheten på krrelasjnen. Det er viktig å understreke at en gd krrelasjn ikke viser nen årsakssammenheng mellm t faktrer, men den er en frutsetning fr at det kan være en årsakssammenheng g derfr er den egnet sm utgangspunkt fr refleksjn. I teksten har vi valgt å referere til svar på skalaen (1-7) mtalt sm i lav grad, middels g i høy grad. Begrunnelsen fr dette er at det blir lettere å kmmunisere tendensene i datamaterialet. I lav grad er svarene 1 g 2, middels refererer til 3, 4 g 5, mens i høy grad er 6 g 7 på skalaen. Appreciative Inquiry på dialgknferanse Vi rganiserte arbeidet med AI sm en dialgknferanse fr å legge til rette fr likeverdighet mellm alle deltakerne g sørge fr at alle km til rdet. Prsjektledere fra de 37 beste teamene ble invitert til å be med seg en medarbeider g en brukerrepresentant til en dialgknferanse, hvr de kunne arbeide i grupper med sine beste erfaringer ut fra AI. Fr at vi skulle få fram de ulike rllene g partenes betydning ba vi gså m at de sørget fr at både kmmune g helsefretak ble representert. Gd infrmasjn ble sendt til deltakerne via prsjektlederne, slik at alle kunne frberede seg (vedlegg 3). Deltakerne arbeidet i blandete grupper på tvers av rller g prsjekter første del av dagen. De arbeidet med t temaer; frankring g samarbeid i prsjektgruppa. Etter lunsj arbeidet prsjektlederne i grupper med sin rlle sm prsjektledere, brukerne arbeidet med sin rlle sm brukerepresentant, mens prsjektmedarbeiderne delte erfaringer med bruk av metder g verktøy i frbedringsarbeidet. Kultur ble trukket inn under flere av temaene. Slik fikk vi belyst alle de temaene vi hadde identifisert ut fra spørreundersøkelsen. Arbeidet fkuserte på prsjektprsessen g ikke det faglige innhldet i prsjektene. Deltakerne ble bedt m å dele erfaringer med frarbeid, gjennmføring / implementering i drift, g eventuell spredning g videreføring. Erfaringsutveklingen var ikke begrenset til de delene av prsjektprsessene sm Helse Sør-Øst RHF / Helsedialg hadde finansiert. Alle gruppearbeidene etter AI- metdikken fregikk etter følgende trinn: Parvise intervjuer ut fra guider vi hadde laget med fkus på klke grep g frutsetninger fr at de kunne gjøres. (Vedlegg 4) Krt gjenfrtelling av intervjuet til resten av gruppa. 15 Metder
Gruppediskusjn fr å finne fellestrekk på tvers av prsjektene g velge ut en interessant erfaring til fremlegg i plenum. Krte framlegg i plenum med ne mulighet fr innspill g diskusjn. Siden arbeidet i gruppene etter lunsj hadde ulike temaer, var det satt at tid fr alle grupper til å reflektere ver fremleggene g kmme med innspill. På slutten av dagen diskuterte deltakerne hvilke mråder de mente det var behv fr å frske på. Dette spørsmålet hadde de blitt bedt m å tenke gjennm på frhånd g i løpet av dagen. Hver gruppe hadde en gruppeleder, samt en sekretær sm skrev ntater på en PC. Disse var frespurt på frhånd g sekretærene var instruert m å skrive mest mulig utfyllende ntater. Ntater fra plenumsfremleggene ble skrevet av prsjektmedarbeider fra Kunnskapssenteret. Alle ntatene fra sekretærene, g intervjuguidene med ntater fra deltakerne, ble samlet inn g skrevet sammen i et referat sm ble sendt til deltakerne fr å sikre at vi hadde fått med deres erfaringer på en riktig måte. (Vedlegg 5) En av brukerrepresentantene ppsummerte dagen med følgende rd: - Vi har veldig frskjellige prsjekter, men vi har veldig mye til felles. Evalueringen av dialgknferansen viste en gjennmgående høy tilfredshet g mange kmmentarer sm gikk på at det hadde vært lærerikt, nyttig g inspirerende. (Vedlegg 6) Bruk av dialgknferanse med AI har dermed en dbbel effekt; læring fr deltakerne parallelt med vår innsamling av erfaringskunnskap. Evalueringsskjemaet åpnet i tillegg fr at deltakerne kunne gi gde råd til Helse Sør-Øst RHF. (Vedlegg 6) Framstilling av data Nøklene til å lykkes beskrives i resultatkapittelet gjennm sammendrag g sitater fra deltakernes dialger g diskusjner på de utvalgte mrådene, uten våre vurderinger g tlkninger. Vi har strt sett ikke funnet det hensiktsmessig å skille mellm hva sm er klke grep g hva sm er frutsetninger fr disse. Det sm kan være en frutsetning kan fte gså være en nøkkel, fr eksempel at flest mulig bidrar til å spre infrmasjn m prsjektet. Begrepene nøkler, klke grep g suksessfaktrer brukes synnymt. 16 Metder
Resultater Deltagere Sammensetningen av partene i prsjektene belyser kmpleksiteten i samhandlingsprsjekter: I gjennmsnitt har 6 parter (SD 3,3) vært invlvert per prsjekt fr å bedre tjenestene. Den hyppigste verdien er 5. Det høyeste antall deltakere er 16, g det er 8 prsjekter sm har hatt 10 eller flere parter i prsjektet. Det er gså verdt å merke seg at 10 prsjekter har hatt færre parter enn de tre sm er frventet med kmmune, sykehus g brukerrepresentant / brukerrganisasjn. Figur 4 viser hvilke parter sm har deltatt i prsjektene g hvr mange prsjekter hver av dem har deltatt i. Svaralternativet andre rmmer frisklivsentral, frivilligsentral, tannhelsetjeneste, søknadskntr i kmmunen, IT-ansatte g administrasjn, administrativt samarbeidsutvalg, ulike kmpetansesentre, diakn, prest, hjelpemiddelsentralen mfl. 65 % av prsjektene hadde med brukerne på en eller flere måter. Sykehus Fastleger Sykehjem Brukerrganisasjner Andre Pårørende / Brukere Hjemmetjeneste Rehabilitering Lærings- g mestringssenter Brukerråd Legevakt NAV Ambulanse / Syketransprt / AMK Private spesialisthelsetjenester Labratrier 1 6 5 17 14 11 10 33 33 33 32 31 30 27 68 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Figur 4. Deltakende parter g antall prsjekter de ulike partene har deltatt i (N=80) 17 Resultater
Tildelte midler De 80 prsjektene har ttalt fått 20 570 000 kr av Helse Sør-Øst / Helsedialg, ne sm gir en gjennmsnittelig tildeling på ca 260 000 kr (SD = 178 000 kr). Den minste tildelingen i utvalget er 30 000 kr, den største er 1 millin kr, g den vanligste verdien er 200 000 kr. Hvis vi skiller på De beste g Resten av utvalget kmmer det frem at De beste har fått i gjennmsnitt 305 000 kr (SD = 216 000) g Resten har fått 220 000 kr (SD 131 000). Frskjellen i tildelte midler i de t utvalgene er signifikant (p<0,05), men den praktiske signifikansen er usikker. Andre finansieringskilder har ikke blitt kartlagt, men det har vært et krav i tildelingskriteriene at prsjektene er delvis egenfinansiert. I tillegg har det sjelden blitt innvilget støtte ver flere år, frdi det har vært priritert å støtte flere prsjekter. Nen prsjekter har imidlertid fått flere tildelinger fra Helsedialg, på grunn av utvidelse av prsjektet. Vi vet at nen har søkt g fått midler fra andre kilder, g det er grunn til å tr at dette gjelder flere. Mange ulike frmål Prsjektene i utvalget har jbbet bredt med et mangfld av frmål sm er i tråd med Helsedialgs satsningsmråder, se figur 5. Gjennmsnittelig har de arbeidet med 3,9 frmål (SD=2,5). Antall frmål varierer fra 12-1, det vanligste er 3. Kmpetanseutvikling Etablere nye samarbeidsfrmer / arenaer Etablere felles rutiner fr kmmune g sykehus Styrke mestring fr brukere / pårørende Etablere / evaluere en ny tjeneste Etablere frebyggende tiltak / tidlig intervensjn Kulturutvikling Etablere ambulante g desentrale tjenester Etablere lavterskeltilbud Brukermedvirkning i utvikling av tilbudet fr den enkelte Brukermedvirkning i utfrmingen av tjenestene Etablere elektrnisk kmmunikasjn Annet Brukermedvirkning i adm. g plitisk styring 4 3 19 18 17 14 13 11 27 26 24 34 45 54 Figur 5. Frekvensen av frmålene i prsjektene (N=80) 0 20 40 60 Alle prsjekter sm har hatt sm frmål enten å etablere lavterskeltilbud, styrke brukermedvirkning på ulike nivåer eller styrke mestring, har hatt med brukere. 18 Resultater
De vanligste frmålene fr de prsjektene sm ikke har hatt med brukerne er å etablere nye samarbeidsfrmer / nye arenaer, kmpetanseutvikling g etablere felles rutiner fr kmmune g sykehus. Varighet Varigheten på prsjektene er gjennmsnittlig 2,2 år (SD=1,0). 20 av de 80 prsjektene var ikke avsluttet på tidspunktet fr spørreundersøkelsen. Disse er allikevel tatt med i analysen der annet ikke er ppgitt, frdi de har kmmet så langt i prsjektet at de har gjrt viktige erfaringer i prsessen sm vi kan lære av. Målppnåelse g implementering 48 % av prsjektene svarer at de i str grad har lykkes med å nå egne mål (skåret 6 eller 7 på skalaen fra 1-7), 45 % ppgir at de i middels grad har lykkes med dette (skåret 3-5 på skalaen) g 7 % sier at de i liten grad har nådd egne mål (1-2 på skalaen). På spørsmålet m implementering i vanlig drift viser det seg at 38 % av prsjektene skårer i str grad, 45 % skårer middels, mens 13 % ppgir at endringene i liten grad er implementert. Flere har kmmentert vergangen fra prsjekt til drift: - Arbeidet er på vei fra prsjekt til rdinær samhandling; det er en sårbar fase. - Fkuset dalte etter avsluttet prsjekt. - De nye lkalene (samlkalisering) er ikke ferdige enda. Frbedringer fr brukere g tjenestene Frbedringer fr brukerne 38 % av prsjektlederne skårer at de i str grad har frbedret tjenestene til brukerne, 54 % har svart at de i middels grad har lykkes med dette, mens 9 % skårer at de i liten grad har frbedret tjenestene fr brukerne. Av de 60 prsjektene i utvalget sm er avsluttet har 27 prsjekter (45 %) blitt evaluert av brukerne ved hjelp av intervju, spørreskjema, fkusgrupper eller dialgknferanse. Ytterligere 9 prsjekter ppgir at de har fått muntlig tilbakemelding fra brukere. Frbedringene har skjedd på mange måter, slik figur 6 viser. Størrelsen på hvert felt illustrerer det relative størrelsesfrhldet mellm de ppnådde frbedringene. Sm tidligere skrevet har mange prsjekter hatt flere frmål g ppnådd frbedringer på flere mråder. 19 Resultater
Figur 6. Områder sm har blitt frbedret fr brukerne. Bksenes størrelse illustrerer det relative frhldet mellm frbedringer innenfr de ulike mrådene (N=80) Det er i tråd med satsingsmrådene i Helsedialg at de største frbedringene er i frhld til samrdning, kntinuitet, styrket mestring g infrmasjn. Mange prsjekter har gså styrket tilgjengelighet, trygghet g gjrt tjenestene mer virkningsfulle g nen har gså styrket brukernes medbestemmelse. Frbedringer fr tjenestene Også fr de ansatte i tjenestene har prsjektene hatt mange psitive knsekvenser. 40 % ppgir at samhandlingen mellm de invlverte tjenestene i str grad har blitt bedre, 57 % ppgir middels grad av frbedring, mens 3 % har i liten grad har gjrt samhandlingen bedre. De største gevinstene er at de har blitt bedre kjent med hverandre g derfr lettere kan ta kntakt g samarbeide m pasientene (Figur 7). Kun 13 % mener at dette er øknmisk lønnsmt, til trss fr at 39 % mener de har fått samkjørte retningslinjer g rutiner, 31 % synes ppgavene nå gjennmføres på en krdinert g rasjnell måte g at 9 % mener at det har redusert rt g feil i samhandlingen. 20 Resultater
Figur 7. Områder sm har blitt frbedret fr tjenestene. Bksenes størrelse illustrerer det relative frhldet mellm frbedringer innenfr de ulike mrådene (N=80) Lærer av hverandre Vi har sett at 68 % av prsjektene har hatt kmpetanseutveksling sm ett av sine frmål. Disse skårer gjennmsnittelig 5,4 (SD 1,2) på en skala fra 1-7 på grad av økt utveksling av kmpetanse mellm ansatte i de invlverte tjenestene. Når det gjelder prsjekter sm ikke har hatt kmpetanseutveksling sm frmål skårer de gjennmsnittelig 4,1 (SD=1,8), g dette er signifikant lavere enn den første gruppen (p<0,05). Figur 8 viser hvilke tiltak sm er iverksatt i prsjektene fr å utveksle kmpetanse. Opplæring 63 Etablere felles arenaer Etablere nettverk 47 47 Knferanser 38 Prsedyrearbeid 32 Hspitering 29 Dialgknferanser 15 Nettsider 12 Annet 3 0 10 20 30 40 50 60 70 Figur 8. Tiltak fr kmpetanseutveksling mellm ansatte i % (N=80) 21 Resultater
Utveksling av kmpetanse mellm brukere g ansatte i de invlverte tjenestene ppleves gså å være styrket når kmpetanseutveksling har vært definert sm et frmål. Her skårer prsjektene sm har hatt dette sm frmål 4,8 (SD=1,5) på en skala fra 1-7, mens prsjektene sm ikke har hatt dette sm frmål skårer 3,4 (SD=1,8). Frskjellen er signifikant (p<0,05). Sm det framkmmer i figur 9 er de hyppigste tiltakene etablering av møteplasser g deltakelse i kurs eller lignende tilbud fr å styrke egen mestring. Arbeid med individuell plan g deltakelse på dialgknferanser er andre tiltak, i tillegg til at man har utdannet brukere til å frmidle sin brukererfaring. Etablere møteplasser 53 Deltakelse i utvikling av kurs / tilbud 38 Krdinere tilbudet med individuell plan Dialgknferanser 20 20 Kurse eller utdanne brukere Nettsider Annet 10 12 13 Elektrniske verktøy 3 0 10 20 30 40 50 60 Figur 9. Tiltak fr kmpetanseutveksling mellm brukere g ansatte i % (N=80) Det er ikke påvist nen signifikante frskjeller i resultatene av denne kmpetanseutvekslingen mellm De beste g Resten av prsjektene. Kultur Helsedialg er tuftet på verdiene likeverd, tillit g respekt. Prsjektlederne ble derfr bedt m å skåre seg på i hvilken grad de pplever at prsjektet har bidratt til en kultur preget av dette. Utvikling av en samhandlingskultur er gså et sentralt element i samhandlingen. De rapprterer i str grad at de pplever at kulturen har utviklet seg på en psitiv måte, g de skårer gjennmsnittelig 5,3 (SD=1,5) på en skala fra 1-7. De sm har hatt utvikling av kultur sm et uttrykt frmål skårer likt sm resten, men har jbbet bredere med flere frmål, henhldsvis 5,8 (SD=2,8) g 3,2 (SD=2,0). Denne frskjellen er signifikant (p<0,05). De sm har hatt utvikling av kultur sm et uttrykt frmål har gså iverksatt flere tiltak enn resten. De sm har hatt kultur sm frmål har benyttet 47 % av tiltakene sm var ppgitt i spørreundersøkelsen g de sm ikke har hatt kultur sm frmål har krysset av på 32 % av de mulige tiltakene. Frskjellen mellm utvalgene er signifikant i en chi-test (p<0,05). 22 Resultater
Når vi sammenligner De beste med Resten av utvalget kmmer det frem at De beste skårer høyere på utvikling av en kultur preget av likeverd; 5,7 (SD=1,0) versus 4,8 (SD=1,6) g tillit 5,9 (SD=1,0) versus 4,7 (SD=1,6). Frskjellene er statistisk signifikante (p<0,01). Hvilke nøkler de har brukt fr å lykkes i så str grad, ble derfr valgt sm et tema på dialgknferansen. Kmmentarene gir dybde til resultatene fra spørreundersøkelsen: - Vi har jbbet med tre ulike pliklinikker. Ved t av disse har det kmmet vesentlige endringer / frbedringer. Ved den tredje har det skjedd svært lite, dels pga kultur, dels pga liten endringsvilje, dels pga sykemelding hs nøkkelpersn. Men perspektivet på denne type endringsarbeid må være langsiktig, derfr frtsetter arbeidet( ). - Prsjektet har skapt nettverk g samhandling på ledernivå sm er viktig fr å skape bedre relasjner g gjennmføre andre samhandlingsprsjketer senere. - Det tar tid å endre en kultur g hldningarbeid tar svært lang tid. Spredning g videreføring Et viktig fkusmråde i Helsedialgarbeidet er å bidra til spredning av gde samhandlingsløsninger i hele reginen. 34 % ppgir at tiltakene i str grad er spredd til andre deler av tjenesten, 50 % har gjrt dette i middels grad, mens 16 % i liten grad har spredt sitt arbeid. Når det gjelder videreutvikling til nye målgrupper svarer 30 % at de har lykkes med å videreutvikle tiltaket til å mfatte nye målgrupper, 35 % svarer middels grad, mens 35 % svarer at de i liten grad har lykkes med dette. Flere kmmenterer at det ligger gde muligheter i prsjektet fr dette, men at det ikke er gjrt enda. Dkumenterte frbedringer I spørreundersøkelsen ble det benyttet en skala utviklet av Institute fr Healthcare Imprvement (IHI) i USA sm brukes til selvevaluering av deltakere i gjennmbruddsprsjekter (14). De ble bedt m å plassere seg i en av seks kategrier, se figur 10. 23 Resultater
Betydelige frbedringer er målt, g frbedringene har fått gjennmslag i systemet, g frventes å bestå etter prsjektslutt 24 Betydelige frbedringer er dkumentert med kvalitative eller kvantitative metder 10 Betydelige frbedringer er sett men ikke dkumentert 29 Enkelte frbedringer er kmmet fram 28 Prsjektet er i gang, men freløpig uten synlige resultater 5 Prsjektet er ikke kmmet i gang 3 0 10 20 30 Figur 10. I hvilken grad prsjektene har lykkes g har dkumenterte frbedringer i % (N=59) (14) Siden uferdige prsjekterer tatt ut av dette utvalget, har vi sett nærmere på de 5 prsjektene sm har skåret seg i de t nederste kategriene. Årsakene til den lave skåringen her er mrganisering, at lkalene er uferdige, samt manglende nasjnale systemer i frhld til elektrnisk teknlgi sm gjør arbeidet umulig. I utvelgelsen av De beste prsjektene sammenstilte vi svarene på t sentrale spørsmål i frhld til resultatene prsjektet har ppnådd: I hvilken grad dere har ppnådd en dkumentert vedvarende frbedring? g I hvilken grad dere har lykkes med å nå prsjektets egne målsetninger?. Krrelasjnskeffisienten fr disse t faktrene viser at samvariasjnen mellm disse t faktrene i datasettet er statsistisk svak (r = 0,29 g r 2 =0,06) g at de således i str grad varierer uavhengig av hverandre. Dette funnet vender vi tilbake til i drøftingen. 24 Resultater
Resultat av bevilgningene I figur 11 vises tildelte penger frdelt i frhld til hvrdan prsjektene skårer seg selv på grad av dkumenterte frbedringer. Den blå stiplede linjen symbliserer at egenfinansiering g annen støtte er ukjent. Figur 11. Tildelte penger frdelt i frhld til hvrdan prsjektene skårer seg selv på grad av dkumenterte frbedringer. Faktrer sm hemmer g fremmer I spørreskjemaet ble prsjektene bedt m å skåre i hvilken grad et sett faktrer hadde bidratt til å hindre dem i å lykkes med å nå sine mål. Paretdiagrammet i figur 12 viser en samlet versikt ver hyppigheten av de ulike hindringene. Det er viktig å merke at diagrammet viser de elementer sm prsjektene har pplevd sm hindringer, men det viser ikke alvrlighetsgraden innenfr hvert av elementene. 25 Resultater
Paret diagram ver "Faktrer sm hindret prsjektene" 22 21 1 Antall prsjekter sm har ppgitt faktren 20 15 10 5 19 18 14 10 9 8 7 6 5 3 2 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 Utvalget = "Alle" (N = 80) Figur 12. Paretdiagram ver faktrer sm hindret prsjektene I de faktrene sm er mgitt av en grønn sirkel i figur 12 er det signifikante frskjeller mellm De beste g De uheldige sm vist under i tabell 1. Tabell 1. Signifikante frskjeller mellm De beste g De uheldige fr faktrer sm hindrer prsjektene. Hindring % "De beste" % "De uheldige" Signifikans Dårlig frankring 19,4 93,3 p < 0,01 Mangel på frbedringskmpetanse 8,8 38,1 p < 0,05 Dårlig fungerende prsjektgruppe 2,8 20,8 p < 0,05 Omrganisering g lederskifte Omrganisering er den hindringen sm flest har støtt på. 22 av 80 prsjekter har pplevd dette g 14 av 80 ppgir lederskifte sm en utfrdring. Nen har kmmentert at lederskiftet er en knsekvens av mrganiseringen. Det er ingen signifikant frskjell i hyppigheten på mrganiseringer g lederskifter mellm utvalgene De beste g Resten. Frankring Mange kmmentarer illustrerer hvr krevende det er å sørge fr gd frankring i ledelse, fagmiljø g i brukerrganisasjner i samhandlingsprsjekter, frdi det mfatter så mange tjenester. - Prblemer med å få mange invlverte g selvstyrte rganisasjner til å gjøre felles pririteringer på samme tid. 26 Resultater
- Tre rganisasjner g t frvaltningsnivåer vanskeliggjør ledelse g ledelsesfrankring. - Strt prsjekt g derfr vanskelig å få med alle parter i ønsket grad. Det er str variasjn i muligheter/ invlvering fra de ulike samarbeidspartene i prsjektet. - Lite samkjørt ppdragsgiver g styringsgruppe. - En plan fr videre samhandling er utarbeidet g vedtatt. Det er likevel vanskelig å få plassert ansvaret fr samhandlingen når prsjektrganiseringen er pphørt.( ) Skal vi lykkes ver tid må vi ha verrdnet frankring. Frbedringskunnskap Seks av spørsmålene sm belyser faktrer sm bidr til at prsjektene lyktes mhandlet bruk av frbedringsmetder g verktøy: 1. Videreføring g spredning var planlagt. 2. Resultatene ble dkumentert ved hjelp av frståelige metder. 3. Målinger ble brukt til infrmasjn g styring i prsessen. 4. Det ble gjrt lkale tilpasninger i implementeringen av tiltak. 5. En gd plan fr gjennmføringen sm var åpen fr justeringer underveis. 6. Ny praksis var gdt dkumentert (kunnskapsbasert). Disse seks spørsmålene har en gd intern samvarians g ble slått sammen til en indeks fr "Bruk av frbedringsmetder". Se vedlegg 7 sm viser styrken på den interne samvariasjnen mellm disse variablene. Alle prsjektene ble gså bedt m å plassere seg inn i den kategrien sm passet best i frhld til vedvarende frbedring (se figur 10). Ved å pltte indeksen fr "Bruk av frbedringsmetder" sammen med "Kategriene fr vedvarende frbedring" inn i et skattergram (se figur 13) ser vi i hvilken grad disse dataene frhlder seg til hverandre. Ved å regne ut krrelasjnskeffisienten kmmer det frem at disse samvarierer gdt (r=0,61) med middels styrke (r 2 = 0,37). I denne delen av analysen er de prsjektene sm har plassert seg i kategri 1 "Prsjektet er ikke kmmet i gang" fjernet fra utvalget. Figur 13 gir en visuell fremstilling av hvrdan bruk av frbedringsmetder samvarierer med kategriene fr vedvarende frbedring i prsjektene, samt spredningen i denne samvariasjnen. 27 Resultater
6 5,5 r² = 0,3731 Vedvarende frbedring 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 Bruk av frbedringsmetder Figur 13. Skatterdiagram sm viser samvariasjn i bruk av frbedringsmetder g kategriene fr vedvarende frbedring i prsjektene, samt spredningen i denne samvariasjnen. (N=60). Tabell 2 viser i hvilken grad De beste g De uheldige skårer seg i frhld til bruk av målinger. Gjennmsnittet fr De beste er 4,0 (SD = 2,2) g fr De uheldige 2,6 (SD =1,7). Det er signifikant frskjell mellm gjennmsnittene av de t datasettene (p<0,01). Tabell 2. Variasjner mellm De beste g De uheldige i hvilken grad de har brukt målinger til infrmasjn g styring i prsessen Kmmentarene fra respndentene i spørreundersøkelsen gir dybde til dataene: - Lean-metdikk har vært meget nyttig fr å skape prsess, engasjement g kultur - med respekt fr pasientens behv sm utgangspunkt. 28 Resultater
- Tidspress g mangelfull strategi fr implementering har nk frsinket prsessen, ne sm det nå tas tak i. - Fr liten spredning var ikke rganisert gdt nk. Flere av De beste har kmmentert at de har laget en plan fr spredning. Fra Resten er det kmmentarer på at spredningen ikke er rganisert gdt nk. Prsjektgruppe Prsjektgruppene hs De beste har fungert gdt, slik denne kmmentaren viser - Dette er et prsjekt vi alle deltakere har løftet sammen. Det har vært en viktig drivkraft å rette fkus på velkjente tema g gjøre dette mrsmt g selvutviklende. Et fltt samarbeid på tvers av grupper g frvaltningsnivåer g ulik real- g erfaringskmpetanse. Gd dialg g nysgjerrighet på hverandre har gjrt dette mulig. Kun 2,8 % av De beste prsjektgruppene har pplevd prblemer i samarbeidet, mens 20,8 % av De uheldige har pplevd dette (p<0,05). Skifte av prsjektledere hadde skjedd i 15 % De uheldige prsjektene g i 5 % av De beste prsjektene. Brukermedvirkning Av De beste har 81 % med brukerne, mens i Resten av utvalget har 51 % med brukerne, slik figur 14 viser. Frskjellen mellm utvalgene er signifikant med (p<0,01). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 81 De Beste (N=35) 51 Resten (N=41) Figur 14. Brukermedvirkning i De beste prsjektene g Resten i %. 35 % av alle prsjektene har ikke hatt med brukere av ulike årsaker. Dette utgjør 28 prsjekter: 17 av disse ppgir at det ikke var aktuelt, 5 svarer at de i ettertid ser at brukerne burde vært med, mens 3 ikke fikk tak i representanter g 3 ppgir andre årsaker. Det er altså til sammen 8 av de 28 prsjektene sm hadde ønsket at de hadde hatt med brukere. Ttalt 7 prsjekter svarer at de hadde utfrdringer med hensyn til brukermedvirkningen, g 2 av prsjektene var blant De beste. 4 prsjekter frklarer dette med at prsjektgruppen i fr liten grad tilrettela fr at brukeren kunne bidra psitivt g 3 prsjekter svarer at brukeren trakk seg ut 29 Resultater
på grunn av sykdm. T prsjekter pplyser at brukermedvirkningen fungerte dårlig frdi brukeren manglet erfaring eller kmpetanse til å bidra psitivt, g i ett prsjekt skyldes det at brukerens egne negative erfaringer var fr lite bearbeidet. I de prsjektene hvr brukerne har vært med finner vi ingen signifikante frskjeller mellm De beste g Resten på i hvilken grad brukerne var aktivt invlvert i prsjektet. Vi finner imidlertid at De beste prsjektene har invlvert brukerne i et bredere spekter av aktiviteter enn Resten, ved at brukerne har vært invlvert i 65 % flere aktiviteter i De beste prsjektene. Frskjellen er signifikant (p<0,05). Kmmentarer fra spørreundersøkelsen gir dybde til resultatene: - Brukerrganisasjnen g brukerrepresentant var de sterkeste pådriverne g gde rådgivere. - Lærte av dette prsjektet at brukerrepresentanten må kunne representere bredere g i større grad ha kmpetanse m samhandlingsrefrmens intensjner. Tk det videre til neste prsjekt g fikk da en meget dyktig brukerrepresentant. - Mange pasienter fra andre kulturer (bs dette er selvfølgelig ikke kategrisk) vil ikke bidra på den måten sm helsetjenesten i Nrge vektlegger ved å stå fram sm rllemdell med sine erfaringer i gruppe til andre pasienter. Sykdm frbindes fte med skam g straff g de vil derfr ikke ekspnere seg g sin familie. Vi har derimt meget gde erfaringer med å legge til rette fr brukermedvirkning underveis i kurset, slik at den enkelte deltaker medvirker ift egen situasjn. Infrastruktur En av faktrene sm vi ønsket å måle i spørreundersøkelsen var i hvilken grad prsjektene pplevde at infrastrukturen støttet endringene. Her svarer 41 % av alle prsjektene at infrastrukturen støtter endringene i str grad, 46 % svarer middels g 13 % svarer i liten grad. Blant dem sm svarer i liten grad finner vi utfyllende kmmentarer sm gir dybde til svarene. Kmmentarene er frkrtet: - Prsjektet gjrde pinerarbeid med å utvikle elektrnisk samhandling i den prehspitale verdikjeden. Prsjektet strandet dessverre da vi ikke fikk nen sm ønsket å hjelpe ss. Ingen i Sykehuspartner, meldingsløftet eller KITH kunne hjelpe ss med å få til verføring av data da man jbbet etter samspill 2.0 strategi. I den strategien er ikke legevakt, ambulanse g AMK nevnt. - Prsjektet er endt pp sm et nytt nytteløst arbeid sm er smuldret pp på grunn av mangler på beslutninger g satsninger. Dette syns de inspirerte deltakerne på wrkshpene g i prsjektgruppen er trist. - Prsjektet har vist at selv m abslutt alle parter, både lkalt, reginalt g nasjnalt, understreker viktighet av å etablere rbuste kntaktpunkter fr kmmunikasjn mellm 30 Resultater
tjenestenivåene er det allikevel vanskelig å etablere g vedlikehlde dette. Selv ne så enkelt sm telefn- g e-pst lister til fastlegekntr g legevaktsentraler viser seg vanskelig å få til uten nasjnale krav g nasjnal metdikk. - Prsjektet vårt har langt på vei bekreftet at mange prsjektmål ikke kan nåes kun via lkal metdikk. Vi vil søke å kmmunisere dette, gså inn mt direktrat g departement, slik at våre erfaringer kan bli en del av beslutningsgrunnlaget i det videre arbeidet. - Lver g retningslinjer, med øknmiske virkemidler endrer praksis mest. - Ingen sentrale parter ønsket å hjelpe ss, hverken HSØ eller Helsedir. Vi ble avvist av meldingsløftet da dette var utenfr deres mandat. Leverandørene ønsket ikke å lage integrasjner da det ikke var nen nasjnale meldings standarder fr akutt/øhjelp. Vi frespurte KITH m de kunne hjelpe ss men dette var utenfr deres mandat da de jbbet med fastlege-sykehus meldinger. - Prsjektet ble vellykket, men det er prblemer i frhld til datatilsyn med å få det implementert. Manglende frståelse fr ideen har bremset videre klinisk testing. Ressurser 23 % av prsjektene ppgir fr lite tid sm en hindring g 11 % ppgir mangel på penger. 10 % synes mangel på persnell har hindret prsjektet. Kmmentarer fra spørreundersøkelsen knyttet til ressurser: - Avdelingsarbeid har gjrt at enkelte har uteblitt fra mange møter i prsjektgruppa. - Prsjektet ble ikke gjennmført pga manglende øknmiske ressurser i helsefretaket. - Ikke implementert på grunn av sviktende øknmisk grunnlag hs den ene kmmunale parten. - Prsjektet ble muliggjrt pga øknmisk støtte! - Peridevis prblemer med å sikre finansieringen. 31 Resultater