TOLKING AV SPIROMETRI. PMU 2018 Magnus Qvarfort Overlege Lungemedisinsk avdeling, OUS-Ullevål

TOLKING AV SPIROMETRI PMU 2018 Magnus Qvarfort Overlege Lungemedisinsk avdeling, OUS-Ullevål

INNHOLD 1. SPIROMETRI 1.1 Indikasjoner 1.2 Utførsel 1.3 Tolking 1.4 Algoritmer 2. FLOW-VOLUM LOOPS 2.1 Indikasjoner 2.2 Utførsel 2.3 Tolking 3. EKSEMPLER

1.1 Spirometri: Indikasjoner Diagnostikk Vurdering av symptomer og funn (e.g. klinikk, oksymetri/blodgass) Vurdering av lungefunksjon og prognose ved angitt lungesykdom Vurdering av lungefunksjon og prognose i relasjon til annen sykdom Screening av risikoutsatte personer (eksponering inkludert medisiner) Vurdering av lungefunksjon i relasjon til yrke/hobby (e.g. dykking) Vurdering av pre-operativ risiko Vurdering av lungefunksjon i relasjon til rehabilitering og uføresøknad/pse/klagesak Monitorering Vurdere progresjon og prognose av lungesykdom eller annen sykdom Vurdere effekt av behandling Kontroll av risikoutsatte individer (eksponering inkludert medisiner) Forskning Epidemiologiske og studier for etablering av referanseverdier Legemiddelstudier Annet

1.1.1 Spirometri: Indikasjon Symptomer Hoste Dyspne Symptomer Hoste Dyspne SPIROMETRI Diagnose Obstruktiv Astma? Kols? Bronkiektasi? Bronkiolitt? ILS? Restriktiv ILS? NMS? Brystvegglidelse? Diafragmaparese? Normal

1.2 Spirometri: Utførsel Teknisk kvalitetssikring og kalibrering Karens for mat (1t), røyk (1t), evt inhalasjonsmedisiner (4t/12t/24t) Maksimal inspirasjon til ekspirasjon (=VC) FVC: Forsert (>6s/EOT kriterier) SVC: Langsomt (-30s) alternativt IVC Tett rundt munnstykke + neseklype 3 teknisk godkjente forsøk Maks 150ml forskjell i FVC & FEV1 mellom 2 beste forsøk Maks 100ml ved FVC <1L Rapporterer beste FVC og FEV1 Feilkilder Innsats, hoste, Valsalva, obstruksjon, lekkasje Kan rapportere beste FVC og FEV1 med kommentar Evt reversibilitetstest med Ventoline og/el Atrovent Pos test: Økning i FEV1 > 200ml & 12%

1.2 BodyBox: Utførsel Kroppspletysmografi Boyle-Mariottes lov (p x V = k) P1 x V1 = P2 x V2 (t=k) Måler ITGV (=FRC PLETH ) Måler all volum i thorax Luftveismotstand (sraw) Beregner Etter utført spirometri: RV TLC RV/TLC

1.3 Spirometri: Tolking Korrekt utført spirometri? Korrekt angitt kjønn, alder, høyde? Referansemateriale relevant? Mulighet for å bruke armspann i stedet for høyde* Tidligere målinger? Relevant forskjell >10% i FEV1 og FVC Korrigering for etnisitet?** Afroamerikaner: 12-15% lavere FEV1 og FVC Forskjellen er mindre hos eldre enn hos yngre Asiater: 6-7% lavere FEV1 og FVC * Reeves SL et al. The relationsship between arm-span measurement and height with special reference to gender and etnicity. Eur J Clin Nutr. 1996 ** Korotzer B et al. Ethnic differences in pulmonary function in healthy non-smoking Asian-Americans and European Americans. Am J Resp Crit Care Med 2000

1.3 Spirometri: Tolking Grenser for normalitet? FVC&FEV1: 80% eller LLN (5 persentil for alder) 80%-grense overestimerer avvik i FEV1 og FVC hos eldre FEV/FVC: <0,7 (=FEV1% <70) eller LLN 0,7-grense overestimerer avvik hos menn > 40 år og kvinner > 50 år; leder til overdiagnostikk av kols hos eldre Kohorteffekt Referansemateriale basert på normalbefolkning Etnisk komposisjon, ernærings- & helsestatus samt miljøfaktorer Finnes mange referansematerialer..

1.3 Spirometri: Tolking Pre-test sannsynlighet for sykdom? Tidligere/kjente sykdommer Røyking/eksponering Anamnese: symptomer (hoste, dyspne, lyder) Medisinbruk Post-test sannsynlighet for sykdom Pre-test sannsynlighet for sykdom Indikasjon for spirometri? Testresultat vs referansemateriale Falskt negative tolkinger Falskt positive tolkinger

1.3: Spirometri: Tolking Obstruktiv ventilasjonsinnskrenkning Definisjon FEV1/VC < 0,7 eller < LLN FEV1% < 70 FEV1/(S)VC er mer sensitivt enn FEV1/FVC for obstruktivitet Tidlige tegn til obstruktivitet i små luftveier? Redusert flow etter 75% ekshalert volum av VC (FEF75%) Uspesifikt funn (?) kan ses hos friske eldre OBS! FEV1% kan være normal ved likt redusert i FEV1 og FVC» Ufullstendig inspirasjon eller ekspirasjon FEV1/VC? Redusert FEF75%?» Air-trapping (økt RV) Reversibilitetstest? BodyBox (Økt RV? Hyperinflasjon?)? IOS Impulsoscillometri er et alternativ der man ikke får gjort spirometri Forteller kun om motstand i sentrale luftveier

1.3 Spirometri: Tolking Obstruksjonens alvorlighetsgrad (KOLS) FEV1 Lett >80% GOLD std I Moderat 50-80% GOLD std II Alvorlig 30-50% GOLD std III Meget alvorlig <30% GOLD std IV

1.3 Spirometri: Tolking FVC 4,12L (90%) Positiv reversibilitetstest +17% +440ml FEV1 2,56L (69%) FEV1/FVC 62% PEF 7,39L/s (98%)

1.3 Spirometri: Tolking Restriktiv ventilasjonsinnskrenkning Definisjon TLC < LLN / <80% (BodyBox) Ikke VA fra DLCO (TLC SB ); underestimerer TLC, spes v/ols Typiske funn ved spirometri Redusert (F)VC og FEV1 < LLN Normal/høy FEV1% (>85) Konveks flow-volum kurve eller witch-hat spiss form Kombinert obstruksjon og restriksjon Redusert TLC < LLN og Redusert FEV1% (<70)

1.3 Spirometri: Tolking FVC 1,95L (53%) FEV1 1,58L (53%) FEV1/FVC 81%

1.4 Spirometri: Algoritme 1 Spirometri Nei FEV1% < 70 Ja FVC < 80% Ja Nei FVC < 80% Nei Ja?? Normal Restriktiv Obstruktiv Kombinert Restriktiv Obstruktiv

1.4 Spirometri: Algoritme 2 Spirometri + BodyBox Nei FEV1% < 70 Ja FVC < 80% Ja Nei FVC < 80% Nei Høy RV TLC < 80% TLC < 80% Ja Ja Nei Nei Ja Normal Restriktiv Obstruktiv Kombinert Restriktiv Obstruktiv

2.1 Flow volum loops: Indikasjoner Diagnostikk Vurdering av obstruksjon i øvre og nedre luftveier ved dyspne eller (påfallende) hørbar respirasjon Vurdering av restriksjon 2.3.1 Variabel intratorakal obstruksjon 2.3.2 Variabel ekstratorakal obstruksjon 2.3.3 Fiksert øvre luftveisobstruksjon Miller RD, Hyatt RE. Obstructing lesions of the larynx and trachea: clinic and physiologic characteristics. Mayo Clin Proc 1969; 44:145

2.2 Flow volum loops: Utførsel Som spirometri men med avsluttende maksimal inspirasjon til TLC Manøver gjentas helst 3 ganger

2.3 Flow volum loops: Tolking Normal flow volum loop PE F FEF 50 Liniær eksirasjonskurve (evt med kne) Sadelformet inspirasjonskurve FIF 50 FEF 50 /FIF 50 normalt <1 Ekspirasjon: Siste 2/3 avhenger av lungenes elastisitet og motstand i luftveiene

2.3 Flow volum loops: Tolking Begrensninger Lav sensitivitet Mild obstruksjon oversees oftest Trakealstenose >8mm (<80% redusert areal) kan oversees Kun ved utløsende trigger (gass/damp/partikler eller anstrengelse/stress) Patologi overses lett Videre utredning anbefales ved mistanke, uavhengig av flow volum loops Andre samtidige sykdommer kan forstyrre tolkingen For eksempel KOLS Patologiske funn (eller mistanke) må bekreftes visuelt CT Laryngoskopi / Bronkoskopi CPET (evt med laryngoskopi)

2.3 Flow volum loops: Tolking Øvre luftveier Fra munn til carina Intratorakal del Nedom toraksapertur (1-3 cm over fossa suprasternalis) Ekstratorakal del Over toraksapertur (nivå Th1) Nedre luftveier Carina til alveoler

2.3 Flow volum loops: Tolking Unormal ekspiratorisk loop Avflatet Bifasisk Hengekøy Spiss Sagtann Unormal inspiratorisk loop Avflatet Ujevn/hakkete Unormale ekspiratoriske og inspiratoriske loops

2.3.1 Variabel intratorakal obstruksjon Avflatet ekspirasjonskurve Normal inspirasjonskurve Redusert FEF 50 /FIF 50 (ca 1/3) Genese Trakeomalaci (intratorakal) Tumor i trachea Bronkogen cyste

2.3.2 Variabel ekstratorakal obstruksjon Avflatet inspirasjonskurve Intrapleuralt trykk vs intratrakealt trykk Turbulens og Venturieffekt Normal ekspirasjonskurve Økt FEF 50 /FIF 50 (>2) Genese Stemmebåndsparese og dysfunksjon Laryngomalaci Ekstratorakal trakeomalaci (FEF 50 /FIF 50 = 1,4-1,8) Polykondritt Tumor

2.3.3 Fiksert øvre luftveisobstruksjon Fiksert øvre luftveisobstruksjon Avflatet ekspirasjon og inspirasjon Intrapleuralt vs intratrakealt trykk Turbulens og Venturieffekt FEF 50 /FIF 50 ca 1 (0,9) Ratio >1,3: Dynamisk kompresjon kaudalt om stenosen Ratio <0,5: Dynamisk kompresjon kranialt om stenosen Ratio ca 1: Stenose i toraksapertur Samtidig KOLS/emfysem kan forstyrre tolkingen