Underventilering Diagnostikk og behandling

Transkript

1 Underventilering Diagnostikk og behandling Sigurd Aarrestad Lungemedisinsk avdeling Ullevål Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling Haukeland

2 Underventilering Diagnostikk og behandling o Utvikling av hypoventilasjon o Påvisning av hypoventilasjon o Indikasjon for behandling o Behandlingsmåter

3 Underventilering = Hypoventilasjon Utilstrekkelig alveolær ventilasjon i forhold til kroppens metabolske behov og påvises ved stigning av arteriell karbondioksid (Paco2).

4 Patofysiologi

5 Respirasjonssvikt Patofysiologi Lungesvikt Hypoksemisk respirasjonssvikt Pumpesvikt Hyperkapnisk respirasjonssvikt Luft når luftveier/ lungene Sykdom i lunge Ventilasjons/sirkulasjonsforstyrrelse/Shunt Økt /normal ventilasjon Ekstrapulmonal Sykdom Normale lunger Hypoventilasjon

6 Mulige årsaker til ekstrapulmonal respirasjonsproblem Respirasjonssenter Tumor, traume, encefalitt, slag Kongenitt Medikament Idiopatisk Neuromuskulære Arvelige Duchenne muskedystrofi Muskeldystrofier (Limb Girdle, Fascioscapulohumeral dystrofi, Dystrofia myotonica) Ervervede følgetilstander etter poliomyelitt ryggmargskade Toraksvegg Skoliose skjelett dyplasier Adipositas Øvre luftveier Anatomiske forhold, adipositas Ryggmargskade, hodeskade Muskelsykdom Medikament

7 Hypoventilasjon

8 Svikt av regulering Redusert hostekraft Hypoventilasjon Øvreluftveis obstruksjon Svelgvansker

9 Diagnostikk- Sykdomsutvikling Hypoventilasjon under søvn Symptomer på søvnforstyrrelse Pneumoni, Atelektase Hypoventilasjon Dagtid Kronisk respirasjonssvikt Akutt respirasjonssvikt

10 Søvn hypoventilasjon Søvn Fysiologiske endringer Regulering Respirasjonsmuskulatur Luftveismotstand Respirasjonsmekanikk og fysiologi + Sentral reguleringssvikt Neuromuskulær sykdom Toraksdeformitet Adipositas Søvn Hypoventilasjon

11 Diagnostikk

12 Påvisning av hypoventilasjon Symptomer på hypoventilasjon Hypoventilasjon dagtid Hypoventilasjon under søvn

13 Symptomer ved hypoventilasjon Dyspnoe Orthopnoe Hjertebank Slapphet,uvelhet, nedsatt appetitt Residiverende luftveisinfeksjoner Vektendring

14 Symptomer ved hypoventilasjon Morgenhodepine Søvnighet Oppvåkning med dyspnoe, kvelningsfornemmelse Nedsatt kognitive funksjoner

15 Oksyhemoglobin-dissosiasjonskurven

16 Hypoventilasjon dagtid Arteriell blodgass Hypoventilasjon: PaCO 2 > 6.0 kpa

17 Søvn-hypoventilasjon Hypoventilasjon forverres eller kun er tilstede under søvn Gullstandard for måling av Co2 er arteriell blodgass måling. Men: Pasient vanligvis våkne av arteriell blodgass taking og arteriekran er ikke egnet til rutine monitorering av stabile pasienter. Grad av hypoventilasjon varierer gjennom natten og punkt måling av Co2 om morningen eller i løpet av natten vil ikke reflektere co2 gjennom natten.

18 Transkutan CO2 måling

19 Transkutan CO2 måling Teknologien ble først utviklet på 1970 tallet Første kommersielt tilgjengelige trancutane Co2 sensor ble introdusert i 1980 I dag er det mer enn 10 ulike leverandører Basert på PH måling

20 Transkutan CO2 måling Skiller hypoventilasjon fra annen årsak til persisterende hypoksemi. Mer sensitiv for påvisning av hypoventilasjon enn pulsoksimetri?

21 Søvn hypoventilasjon Pulsoksimetri SpO2 > 90%33% >80% 85. ODI 3

22 Søvn hypoventilasjon: Co2 stigning under søvn>7.3kpa eller Co2 stigning under søvn mer enn 1,33 kpa til en verdi >6.7kpa Varighet >10minutter

23 Monitorering av risiko pasienter. Når er det behov for videre utredning? Heterogen pasientgruppe Utvikling av respirasjonssvikt uunngåelig (Als,Duchenne) Respirasjonssvikt sjelden. Muskeldystrofier,polynevropati Respirasjonsvikt lenge etter sykdom debut (skoliose) Respirasjonsvikt lite kjent Aktuelle pasienter må reglemessig vurderes med anamnese, klinisk undersøkelse og spirometri.

24 Utredning med tanke på langtidsmekanisk ventilasjon LTMV

25 Utredning

26 Behandling

27 Behandling

28 Langtidsmekanisk ventilasjon Aktuelle pasientgrupper Nevromuskulær sykdom Brystvegglidelser - skoliose Adipositas hypoventilasjonssyndrom Svikt i sentral respirasjons regulering Non-invasiv ventilasjon(niv) kan være en effektiv behandling ved kronisk hypoventilasjon ved nevromuskulær sykdom, thoraxdeformitet, svikt i sentral respirasjonsregulering og adipositas hypoventilasjon.

29 Langtidsmekanisk ventilasjon Indikasjon LTMV kan være aktuelt når følgende kriterier foreligger Symptomer på hypoventilasjon Hypoventilasjon dagtid PaCO2 >6,0 kpa eller Hypoventilasjon under søvn Grunnsykdom hvor LTMV kan anbefales

30 Langtidsmekanisk ventilasjon Indikasjon Det er ikke forhold ved den generelle medisinske tilstand, komorbiditet eller kognitiv svikt som taler mot LTMV Det er sannsynlig at behandlingen samlet sett vil være positiv for pasientens livskvalitet

31 Behandling Mekanisk ventilasjon NIV Ikke invasiv ventilasjon Invasiv- trakeostomi

32 NIV Bi-level-pap Enkel slange krets Ventilert maske Ofte trykkstøtte S-T modus T R Y K K EKSPIRASJON INSP

33 NIV Annen modus Dobbels slange krets eller aktiv ventil Ikke Ventilert maske Trykk kontroll, volum kontroll, hybrid Respirator

34 Masker interface

35 Invasiv behandling Trakeostomi Ved Behov for mekanisk pustehjelp størstedelen av døgnet. Som en hovedregel vil en vurdere trakeostomi hvis en er i behov for pustehjelp mer en 16 timer i døgnet og brukeren ønsker det. Ved svekkelse av øvre luftveis muskulatur. Ved slimproblem Hvis maske behandling ikke er tilstrekkelig.

36 BEHANDLINGSALGORITME KRONISK UNDERVENTILERING NONINVASIV JA BULBÆRFUNKSJON TILSTREKKELIG? NEI INVASIV BEHANDLING - TRAKEOSTOMI IPPV + PEEP NEI BEHOV FOR DAGTIDS- VENTILASJON? JA > 16 t/dg? JA NEI HØY ASPIRASJONSFARE? JA BEHOV FOR Sekretmob? Oksygen? Alarmer? JA IPPV (NNPV) NEI UCUFFET KANYLE CUFFET KANYLE NEI BEHOV FOR MEKANISK SEKRETMOB? STOR VARIASJON I VENTILASJONSBEHOV? JA JA EGEN RESPIRASJON? NEI NEI VAC BiPAP PACV PACV m/ volumgaranti + Cough Assist VC ST modus PS ihht mål for ventilasjon EPAP ihht patofysiologi PSV PACV + NNPV PSV m/ volumgaranti NNPV + PACV + Cough Assist PCV + volumgaranti (barn) JA adekvat ventilasjon? JA adekvat ventilasjon? JA adekvat ventilasjon? adekvat ventilasjon? JA NEI NEI NEI NEI Synkronisering Grad av støtte Tmin PCV AVAPS T modus Synkronisering Grad av støtte Juster parametre Synkronisering Grad av støtte Grad av støtte Juster parametre Juster parametre adekvat ventilasjon? NEI adekvat ventilasjon? NEI adekvat ventilasjon? NEI JA JA JA OPPFØLGING

37 LTMV i Norge (2010) Prevalence adults: 26,5 / Prevalence children: 8,1 / Tracheostomy: 6,7%

38 Underventilering Diagnostikk og behandling Neuromuskulære sykdommer, Skoliose og adipositas Tenk hypoventilasjon Symptomer på hypoventilasjon eller FVC<60% Blodgass :PaCO 2 > 6.0 kpa Respirasjons under søvn Symptomer på hypoventilasjon Påvist hypoventilasjon Behandling ; NIV