Gunhild Holmaas november Stive lunger

Transkript

1 Gunhild Holmaas november 2014 Stive lunger

2 Evidens based medicine Puls Små oxyme tidalvol ter umved ARDS Respira tor Bukleie Monitor Kriterier for setting av PEEP

3 Evidens based medicine Puls Små oxyme tidalvol ter umved ARDS Respira tor Bukleie Monitor Kriterier for setting av PEEP

4 Etter 2010 utreda med lungebiopsi, CT etc for tung pust Mogleg allergisk pneumonitt?? 1 dags sjukehistorie med febertopparog tung pust PaO 2 5,2, normal CO 2 og ph. Intubertpå lokalsjukehus. Kollaberte sirkulatorisk Overflytta regionsjukehus med pågåande noradrenalin paco 2 9,26 og ph 7,19 ved ankomst Kvinne fødd på 1950-talet

5 dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6 dag 7 Infeksjonsprøver Sannsynleg pneumoni

6 170814: Fibrose, bronchiectasier, pulmonal hypertensjon? Mattglasfortetningersom ved infeksjon. Ingen lungeemboli 5 år sidan: Mogleg fibrotisk non spesifikk interstitiell pneumonitt CT thorax Konkluderer med kronisk pneumonitt med fibrose + akutt pneumoni

7 Blodgass og respiratorinnstilling Inga endring i CO 2 med trykkendring fra 34/5 til 28/3

8 Obstruktiv? Restriktiv? VQ-ratio mismatch Shunting? Dødrom? Kva slags lungefunksjonsforstyrring er dette?

9 PV-kurve Flowkurve på respiratoren P01 PEEPi ETCO 2 /paco 2 Korleis sjekker ein lungefunksjonen på respiratoren?

10 Klokka/ medikament Sedering Propofol/ alfentanil Propofol/ alfentanil 0 Vecuronium 6mg 6mg 0 Noradrenalin 0,1µg/kg/min 0,18µg/kg/min 0 Antibiotika Azitromycin, clindamycin, gentamycin Piperacillin/ tazobactam, ciprofloxacin Steroider 0 Metylprednisolon 1000mg Piperacillin/ tazobactam, ciprofloxacin Salbutamol/itratropiumbromid 5mg/ 0,25mg x 4 5mg/ 0,25mg x 4 0 Medikament

11 Nedre knekkpunkt Interstitielt ødem PEEPi Øvre knekkpunkt Stive lunger Statisk compliance Stive lunger Kurveform Restriktiv Forskjell på inspiratorisk og ekspiratorisk kurve Obstruktiv Lågflow Trykk-volumkurve (PV-kurve)

12 PV-kurve Nedre knekkpunkt 2 Øvre knekkpunkt 33cm H 2 O 325ml Statisk compliance 11ml/cmH 2 O Kurveform Rett strek med sving kun på øvre knekkpunkt Inspiratorisk og ekspiratorisk kurve ganske like Kva viser dette? Stive lunger Ikkje ødem Ikkje obstruktivitet

13 Er det air-trapping? Jobber pasienten mot respiratoren? Har pasienten nok tid til gassutveksling? Vil pasienten puste ut før respiratoren? Flowkurve på respiratoren

14 Flowkurve på respiratoren Muskelrelaksert Air trapping? Nei Synkronisering? Ja Tid til gassutveksling Ja I:E-ratio 1:1

15 Flowkurve på respiratoren Vaken Air trapping? Nei Synkronisering? Nei Tid til gassutveksling Ja I:E-ratio 1:1 Små tidalvolumog høg frekvens

16 Måler negativt trykk ved okklusjon i 0,1 sekund i starten av ein spontan respirasjon Normalverdi 3-4 Høgt okklusjonstrykk >6-8 viser at pasienten strever Lågt okklusjonstrykk < 3 viser at pasienten enten ikkje har nok nevromuskulær respirasjonsdrive eller at pasienten får mykje hjelp P01

17 P01 9 med 0 i trykk og 8 med 26 i trykk Stive lunger. Trykkstøtte har liten effekt P01

18 Viser eventuell airtrapping Vår pasient hadde ingen intrinsic PEEP Ikkje vevsødem og ingen obstruktivitet Intrinsic PEEP

19 Normal ratio er ca0,7, dvsat ETCO 2 er 0,5-0,7kPa lågareenn paco 2 Endetidal CO 2 /paco 2

20 Ved dødromsventilasjon ETCO 2 blir tynna ut av dødromsluftmed lite CO 2 i ETCO 2 er mykjemindre enn paco 2 ved dødromsventilasjon ETCO 2 /paco 2 <<<< 1

21 Ved shunting Blodet blir ikkjekvitt CO 2, paco 2 auker, og ETCO 2 blir litt redusert ETCO 2 er nokolågareenn paco 2 ved shunting ETCO 2 /paco 2 <1

22 ETCO 2 /paco 2 Ratioen er >1 Her er verken shunting eller dødrom Har pasienten lungeemboli da?

23 Problem med å puste ut Muskulær komponent Astma KOLS Ødem Intraalveolært Drukning Hjertesvikt Interstitielt KOLS ARDS Inhalasjonsskade Hjertesvikt Drukning Kontusjon Undertrykksødem Infeksjon/inflammasjon Obstruktiv funksjonsnedsetting

24 Ved obstruktivitet Flowkurvapå respiratoren når ikkje opp til 0 før neste inspirasjon Intrinsic PEEP Stor forskjell på inspiratorisk og ekspiratorisk PVkurve Vår pasient Flowkurvanår fint opp til 0 Ingen PEEPi Ganske lik inspiratorisk og ekspiratorisk PV-kurve Obstruktivitet på respiratoren

25 Nei Ta vekk ventolinog atrovent Er vår pasient obstruktiv?

26 Dårleg gassutveksling, men god perfusjon Vanlegved alle former for lungeødem/ interstitielt ødem ETCO 2 /paco 2 < 1 Nedre knekkpunkt vil vanlegvisverehøgt og øvre knekkpunkt lite affisert Ofte store oksygeneringsproblem VQ-mismatch: Shunting

27 Nei ETCO 2 /CO 2 >1 Lågt nedre knekkpunkt God oksygereing Har vår pasient alvorleg shunt?

28 Oppstår ved VQ mismatch der lungene er betre ventilert enn sirkulert Lungeemboli Generelt dårleg sirkulasjon Veldig høg PEEP eller PEEPi ETCO 2 /paco 2 <<<0 Vanlegvis ganske normal PV-kurve Dødrom

29 Nei ETCO 2 /paco 2 > 1 Ikkje lungeemboli på CT Ingen PEEPi Har vår pasient dødrom?

30 Stive lunger Puster lett ut Tungt å puste inn Låg compliance I thoraxveggen Bindevevssjudommar som RA, sclerodermi og ved alvorleg scoliose Traumer Romoppfylling I lungene Fibrose Lungeødem ARDS Inflammasjon Sarcoidose Fare for barotraumer ved overtrykksventilering Restriktiv funksjonsnedsetting

31 Restriktiv funksjonsnedsetting Låg statisk compliance Vanskelegå sjå nedre knekkpunkt, men lett å sjå øvre Lågt øvre knekkpunkt Lik inspiratorisk og ekspiratorisk kurve Lite tid på toppen av flowkurva Høg P01 og lite effekt av å auke trykkstøtta på P01 Vår pasient Låg statisk compliancepå 11ml/cmH 2 O Ikkjesynlegnedre knekkpunkt, men synleg øvre Lågt øvre knekkpunkt på 33cmH 2 O/325ml Lik inspiratorisk og ekspiratorisk kurve Pasienten genererer lite tid på toppen av flowkurva, men klarer 1:2-ventilasjon Høg P01 som kun aukermed 1 ved fjerning av trykkstøtta Restriktiv funksjonsnedsetting på respiratoren

32 Ja Sett inn tiltak for å betre ventilasjonen Har vår pasient ein restriktiv funksjonsnedsetting

33 Lite tidalvolum Maskinvolum under øvre knekkpunkt Trykk under øvre knekkpunkt Ingen eller svært låg PEEP Høg frekvens La pasienten hjelpe til sjølv Vaken pasient Ikkje muskelrelaksering eller tung sedering med opiater God synkronisering God nok tid til gassutveksling på toppen Trykkstøtte kan vere for dårleg Bipap assist, IPPV assist eller liknande kan vere bra I:E-ratio så høg som pasienten tolererer Stigetid slik at pasienten syns det er behageleg Godta høg CO 2 så lenge pasienten opprettheldhøg frekvens Godta låg oksygeneringdersom pasienten er vant til det fra før. Prøv å unngå FiO 2 > 60% Innstilling av respiratoren hos ein restriktiv pasient med god VQratio

34 Tracheostomi og vekking BIPAP assist 1:2-ventilasjon Trykkstøtte 26 Stigetid 0,25 som pasienten syns var mest behageleg FiO 2 slik at pao 2 > 8 Kva gjorde me?

35

36

37 12 paco paco2 2 0 Odda HUS norcuron vaken

38 Dekanylert etter 7 dagar Vidare utredning på lungeavdelinga Korleis går det med pasienten?