Akuttbehandling med NIV

Transkript

1 Akuttbehandling med NIV Akutt non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV) er en ekstern ventilasjonsstøtte med nese eller ansiktsmaske og kan gis via: 1. Kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP) 2. Trykkstøtte ventilasjon / Bilevel positiv airway airway pressure (BiPAP-ventilasjon) CPAP behandling gjennomføres på lungesengepost i tillegg til hjerteovervåkning, medisinsk overvåkning, postoperativ og intensiv avdelingen. BiPAP behandling kan ikke gjennomføres ved lunge sengepost. Behandling gis hovedsakelig ved medisinsk overvåkning (MO). Plassering av slike pasienter ved MO bør skje etter godkjennelse av ansvarlig lungelege på dagtid og lege ved MO/medisinsk bakvakt på kveldstid/om natta. Evt. vakthavende anestesilege kontaktes ved plassmangel for å finne plass ved evt. postoperativ eller intensiv avdelingen, andresykehus. NIV behandling og pasientens plassering er en legedelegert oppgave som sykepleieren administerer. Man kan skifte CPAP og BiPAP med hverandre dersom en gir ikke tilstrekkelig effekt. Når man velger å prøve NIV til pasienter med akutt repirasjonssvikt, bør helsepersonell gjøre seg opp en mening om pasinten skal behandles med invasiv ventilasjonsstøtte (respirator) dersom NIV ikke fungerer. Største gruppe som krever NIV behandling er enten den som kommer direkte i akutt mottakk eller de som er inneliggende og blir dårlig. Det må foreligge et behandlingspotensiale. Pasienten bør være hemodynamisk stabile. NIV gir reduksjon i mortalitet, nosokomiale pneumonier og mindre komplikasjoner som trakeale traumaer og barotraumer sammenligne med invasiv ventilasjonsstøtte. NIV er i tillegg til, ikke i stedet for konvensjonell behandling. Ved NIV forventer man rask effekt, rask reverserbar, og er enkel teknikk. Kontinuerlig tilsyn til å begynne med. NIV behandling krever et godt samarbeid med pasienten derfor er det viktig med god informasjon på forhånd dersom mulig. Virkningsmekanisme: Overtrykk i luftveiene motvirker dynamisk kollaps av små luftveier i ekspirasjonen samt balanserer positivt endeekspiratorisk alveoletrykk (auto-peep) ved obstruksjon. Ventilasjonen bedres, og resp. Musklene avlastes via redusert engeriforbruk til isometrisk kontraksjon. Hjertets arbeid avlastes med påfølgende bedring av pumpefunksjon ved at preog afterload reduseres.

2 Eventuelle bivirkninger: Hypotensjon: BT-fall kan forekomme, spesielt ved dyhydering, lungeembolisme, høyere ventrikkelinfarkt, ukontrollerte tachyarytmier. Reduser trykk evt. pause i behandlingen og /eller iv væske og/eller pressormedikamenter og overføring til medisinsk overvåkning/hjerteovervåkning. Maskegnag: maske må tilpasses så godt som mulig, ikke strammere enn nødvendig for å unngå lekkasje. Angst /panic: Berolige, kun sedative i nødsfall da dette kan forverre situasjonen. Aerofagi: kan forårsake oppkast og aspirasjon; senk trykk. Sinus/øresmerter: evt. gi anagetika Munn tørrhet, nesetetthet: Tette lekkasje. Fukter. Kontraindikasjoner: Kirugi i øvre luftveier, ansiktskader og sår. Fiksert obstruksjon i øvre luftveier Oppkastproblemer Pneumothorax; dren først. Relativ kontraindikasjoner: Redusert bevisthet, ikke klarer å samarbeide. Problemer med frie luftveier, mye slim fra luftveier Livstruende hypoksemi Hemodynamisk instabilitet Stor uro Nylig gjennomgått kirurgi i øvre GI-traktus Klausterfobi (uttalt). NIV kan likevel forsøkes forutsatt at det er lagt klare planer for rask intubering, eller det er bestemt at pasienten ikke skal på respirator.

3 CPAP Den enkleste formen for NIV er å gi et kontinuerlig positivt luftveistrykk som resulterer i bedre oksygenering / gassutveksling ved å øke den funksjonelle residualkapasitet og indirekte avlasting av respirasjonsmuskulaturen. Indikasjoner /tilstander: Akutt hypoksemisk respirasjonssvikt- type I respirasjonssvikt (po2 < 8.0kPa) etter /tillegg til initialt behandling (f.eks. oxygen og evt. årsak behandling): OBS habituelle verdier. Lungeødem, Atelaktaser, pneumoni, acute respiratory distress syndrome (ARDS). Best effekt ved akutt respirasjonssvit hos immusupprimert og kardiogent lungeødem. Mål: Tilstrebe SaO2 >90%, pao2 > 8kPa. Oppstart: Begynn med 5cm H2O. Økes ved behov til 7,5 10cmH2O. Ekstrem lav trykk (2,5cmH2O) og ekstrem høy trykk (20cm H2O) sjelden nødvendig. BiPAP Ved BiPAP-ventilasjon oppnås direkte ventilasjonsstøtte ved tilføring av høyere luftveistrykk ved inspirasjon enn ved ekspirasjon dvs mulighet til å regulere trykket under inspirasjon og ekspirasjon. Differanse mellom inspirasjons- og ekspirasjonstrykk vil øke pasientens egenventilasjon «trykkstøtte». BiPAP vil øke pasientens tidalvolum som medfører utlufting av pco2. Indikasjoner / tilstander: Akutt eller akutt på kronisk hyperkapnisk respirasjonssvikt (type II respirasjonssvikt) ifm akutt forverring av kols og astma, pneumoni, hjertesvikt, akutt nevromuskulær sykdom (Guilian-Barre, Myastenia Gravis, forgiftning), svekket CNS driv ( respirasjonshemmende medikament, hjernestamme infarkt, skade), ekstrem fedme/ascites med akutt tilstand. Følgende 2 kriterier skal vøre oppfylt etter initial behandling ( beh. årsak f.elks. opiat/benzodiazipiner overdpsering): ph <7,35 paco2 > 6,0 kpa

4 Minst 1 av føgende 3 kriterier skal vøre oppfylt: Forverring av dyspnoe Respirasjonsfrekvens > 25 pao2 <7 kpa uten O2- tilskudd Start BiPAP: Startinnstillinger: IPAP = cm H2O (maks. 20cm H2O). Ved stigende paco2, for lavt tidalvolum økes IPAP gradvis med 2cm H2O pr. gang. Reduser EPAP 1-2 cm H2O øker noen ganger tidalvolumet. EPAP / PEEP = 4-6cm H2O (maks. 7-8 cm H2O). Ved vedvarende hypoksi økes EPAP 1cm H2O pr. gang. Husk å øke IPAP tilsvarende. FiO2 bør også økes. Forskjell mellom IPAP og EPAP bør være 6cm H2O eller større. Backup frekvens = 10 (minst 5 under pasientens egen frekvens) Ins. Tid = 1:3 (i forhold til hele respirasjonssyklus). Juster ved anstrengt eller uregelmessig respirasjon. Synkroni mellom BiPAP og pasienten er svært viktig. Pasient med BiPAP bør ha arterie kran for behov av hyppig blodgasser. Mål: Tilstrebe raskt fall i respirasjons frekevns og puls, etterhvert so2 >90% (mål 90-92%) og normalisering av ph. Mål for O2 saturasjon vurderes opp mot O2 sat. I pasientens habitualttilstand. Evaluering av behandlings respons: Bevissthetsnivå Dyspnoe, tegn på utmatelse Respirasjonsfrekvens og bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur.

5 Puls frekvens, BT. Kontinulerig pulsoksimetri. Blodgass kontrolleres etter en halv time, 1 time og 2 timer, videre etter behov. Vurder hele tiden behovet for intubasjon og konvensjonell respirator behandling. Ved god respons: Behandlingen bør være av minst 30 min, helst 120 minutter, før behandlings pause på 15 minutter. I behandlingspausen gi O2 på nesegrime eller puritanfukter. Det er viktig å bruke BiPAP så mye som mulig i de første timer. Fukting er påkrevet ved bruk over 2 timer. Dersom pasienten ikke har brukt BiPAP siste timer skal behandlings ansvarlig lege vurderer om pasienten er klar for å flytte fra medisinsk overvåkning til vanlig sengepost. Sykepleier avtaler tidspunktet for overflytning. Faktorer som taler for bruk av invasiv ventilasjonsstøtte ( respirator): 1. Manglende effekt eller kontraindikasjoner mot NIV. 2. Uttalt dyspnoe med bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur eller paradoks abdominalbevegelse. 3. Alvorlig acidose ( ph <7,25) og / eller hyperkapni (paco2 >8.0 kpa) 4. Respirasjonsfrekvens >35 pust per minutt. 5. Livstruende hypoksemi. 6. Kardiovaskulær instabilitet. 7. Pasinten med endret mental status som ikke kan samarbeide. 8. Stor aspirasjons fare. 9. Svært sliten pasienten, tross adekvat initialbehandling inkludert NIV. Faktorer som taler mot invasiv ventilasjonsstøtte: 1. Liten reversibilitet i tilstanden med liten sannsynlighet for forbedring av lungefunksjonen. 2. Behandling i strid med ønske hos samtykkekompetent pasienten.