Bruk av respiratoriske hjelpemidler på intensiv PEP og PEEP

Transkript

1 Bruk av respiratoriske hjelpemidler på intensiv PEP og PEEP Spesialfysioterapeut Sarah Wilberg 2011

2 Pasientgruppene jeg forholder meg til i denne forelesning Sykehus pasienter som ikke har alvorlige kroniske lungesykdommer Selvpustende pasienter på Intensiv Postoperative pasienter Medisinske eller kirurgiske pasienter på post Immobiliserte pasienter

3 Innledning til debatt

4 Positive Expiratory Pressure Betegner egentlig FORHØYET ekspiratorisk trykk. Tradisjonell metode: Ekspirasjon gjennom trang åpning Ulike system, System 22 og PEPmaske er de vanligste

5 Normal ventilasjon

6 Egenventilasjon med PEP

7 PEP Trykket som oppstår er et resultat av flow og motstanden trykk = flow X motstand Motstanden er et produkt av diameteren og lengden på forsnevringen

8 Trangere åpning høyere motstand høyere trykk. Dersom flow øker vil trykket stige. Dersom flow minker vil trykket falle.

9 Tilpasning og dossering Dosserer vi trykket eller motstanden? Hvordan og hvorfor?

10 Hva ønsker vi å oppnå med PEP? Sekretmobilisering? Økte tidalvolum? Økt diaphragmabruk og basal ventilasjon? Bedrede arbeidsforhold for diaphragma? Forhindre atelektaser? Åpne atelektaser? Lavere respirasjonsfrekvens? Oppheve evt obstruktivitet?

11 Som vanlig innen fysioterapi.. Forskningsresultater er ikke entydige Pasientenes respons varierer Respons / effekt må evalueres hos den enkelte pasient

12 Evaluering av PEP Hvordan? Sekretevakuering,- når? Observasjon evt palpasjon av respirasjonsbevegelser og frekvens? Auskultasjon,- bedring av respirasjonslyder? Oppheving av bronchial blåst? O 2 -behov? Rtg.thorax?

13 Variasjonsmulighetene Fordel: Pasienten kan selv variere trykket og derfor eget arbeidskrav Ulempe: Ingen sikring av dossering Tiltaket vil variére i ulike stillinger, ulik grad av våkenhet, slitenhet og engasjement

14 Er det ønskelig med ukontrollert variasjon av fysio-tiltak? Spiller det ingen rolle? Kanskje ikke!? Hvor nøye er vi egentlig ved tilpasning av PEP?

15 Slurver vi kanskje i vår tilpasning og vår evaluering fordi vi vet at vi slett ikke har kontroll over tiltaket? I så fall,- hvorfor bruker vi PEP?

16 PEP, tran og frisk luft?

17 MEN Dersom man er grundig i sin tilpasning og evaluering, og konstaterer for eksempel at Det var 10 cm H 2 O som hadde den ønskede effekt Ja, så er det vel 10 cm H 2 O pasienten bør ha?

18 Min påstand: Det trykket som gir optimal respons under (og helst også etter) blåsingen er det trykket pasienten skal ha. Optimal respons vil være individuell og avhengig av hvilke ventilatoriske komponenter man vurderer at pasienten har størst nytte av.

19 Mottrykk framfor motstand Sikrer konstant ekspiratorisk trykk, uavhengig av pasientens ekspiratoriske flow. Skapes med blåse-flaske /blow bottle eller PEEP-ventiler, Threshold PEP

20 Flow dependant pressure devices Flow-resistor devices Flow independant pressure devices Threshold resistor devices Expiratory threshold valve Flow-independant threshold valve Flow-independant PEP Blow bottle!

21 Egenventilasjon med PEEPventil

22 Blåse flaske " Blåse gjennom slange som står ned i vann. " Vannstand over nedre slangeåpning tilsvarer mottrykket " Slangens indre diameter / lumen og lengde må ikke skape motstand av betydning (tjukk nok og kort nok) " Vannbeholderens åpning må ikke skape motstand av betydning

23 Blåse flaske Uhygienisk? Enkelt tilpasningsutstyr Brukt i studier, da gjerne med 10 cm vann

24 PEEPventiler " Fjær-belastet motstandsventil " Pasienten får ikke pustet ut uten å generere det trykket som skal til for å åpne ventilen " Noen modeller gir fast motstand, andre kan justeres

25 PEP eller PEEP? Et definisjons spørsmål Positivt ende-ekspiratorisk trykk Er ende-ekspiratorisk pause en del av ekspiriet? Tradisjonelt: PEEP bor i maskinene

26 Eller EPAP? Technical Aspects of Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) Kacmarek et al Respiratory Care 1982 Vol 27 No (Bruk av PEEP/PEP siden 1912) Men EPAP brukes også om PEPmaske (Christensen et al 1992) og ved BIPAP..

27 Threshold PEP fra Respironics

28 I virkeligheten ikke helt jevnt trykk Sehlin et al 2007 Blåseflaske med 10 cm vann 11,9 11,7 9,6 cm H2O (mean). 0,4 sek før ekspiratorisk flow Physiological Responses to Positive Expiratory Pressure Breathing: A Comparison of the PEP Bottle and the PEP mask Sehlin et al Respiratory Care August 2007 Vol 52 No

29 Egenventilasjon med PEEPventil

30 Flow independant? Blåser man hardt nok, vil det alltid bli motstand. Graden variérer. Flow-dependant properties of positive expiratory pressure devices Christensen E.F. et al Monaldi Arch. for Chest Disease 1995, 50, Flow resistance of expiratory positive-pressure valve systems Banner et al Chest 1986, 90:

31 Fordel: Sikring av valgt ekspiratorisk trykk under egentrening. Pasienten kan instrueres i å slappe av og bruke så lite krefter som mulig. Ulempe: Pasienten kan ikke uten videre selv variere trykket og eget arbeidskrav Effekt av valgt trykk kan evalueres klinisk ved neste konsultasjon

32 Noen studier: Westerdahl et al J Rehab Med 2001 Vol 33: Sammenliknet blåseflaske, IR-PEP og dype inspirasjoner etter CABG. Ingen signifikante forskjeller. Westerdahl et al Scand Cardiovasc J 2003 Vol 37: Sammenliknet umiddelbar respons på dype pust med blåseflaske, IR-PEP og alene 2. PO dag. Ingen forskjell Westerdahl et al Chest 2005 Vol 128: Sammenliknet blåseflaske med ingen pusteøvelser, 4 dager etter CABG. Mindre atelektaser og bedre lungefunksjon

33 Iverson et al The Annals of Thoracic Surgery 1978 Vol 25: Sammenliknet blåseflaske, IPPB og incentive spirometri etter hjertekirurgi. Signifikant færre respiratoriske komplikasjoner med blåseflaske Campbell et al Physiotherapy : Sammenliknet lungefysio uten PEP og lungefysio med blåseflaske etter abdominal kirurgi. Ingen forskjell mellom gruppene men signifikant færre røykere fikk respiratoriske komplikasjoner med blåseflaske Men hvor er studiene som sammenlikner effekt av blåseflaske /PEEPventil og PEP??

34 Ulik problemstilling Ulikt verktøy/hjelpemiddel??

35 For å øke FRC underveis Både med PEP eller PEEPventiler trenger man nok enten Maske eller neseklype og inspiratorisk enveisventil

36 PEEP ventiler Threshold PEP fra Respironics Kr 98,- + mva Føres av Nigaard Pharma AS, tlf PEEP valve for CPAP application fra Armstrong Medical Kr 64,80 inkl mva (Helse Sør-Øst) Føres av Ecomed, tlf