Sykdomslære -kliniske tegn til forverring Ingvil Berger Seksjonsoverlege

Transkript

1 Sykdomslære -kliniske tegn til forverring 2013 Ingvil Berger Seksjonsoverlege 1

2 Disposisjon - sykdomslære Normal anatomi Kronisk bronkitt Astma KOLS Lungefunksjon Hvordan lungeskade oppstår Årsaker, symptomer og sykdomsutvikling Utredning Kliniske tegn til forverring KOLS og samfunn 2

3 3

4 Kronisk bronkitt Symptomer: Hoste med oppspytt (>3 mnd/år i 2 år) Årsak: Gir ikke/lite tungpust Røyking Luftveisirritanter Behandling: Slutte å røyke Slimløsende (ikke særlig effektivt)

5 Astma Inflammasjon i bronkiene Muskelkrampe Skyldes: arv allergi infeksjon luftveisirritanter som sensibiliserer bronkiene 5

6 Symptomer på astma Tung pust i perioder - anfall kronisk hos noen av allergener av anstrengelser ved infeksjoner Av irritanter i luften Piping Hoste Oppspytt blankt seigt trådformet 6

7 KOLS Kronisk Obstruktiv Lunge Sykdom 7

8 KOLS - Definisjon En kronisk lungesykdom Hindring i luftstømningen Dette blir aldri helt normalisert verken av seg selv eller ved inntak av medisiner Hovedkrav: obstruksjon etter medisiner FEV1/FVC% < 70 % (normalt ca 80%) 8

9 Hva er obstruksjon? En vannkran som er skrudd delvis igjen: tar lenger tid å få ut en viss vannmengde enn om kranen er helt åpen 9

10 FEV1 og FVC De 2 viktigste målene m påp lungefunksjon FEV1 - forsert ekspiratorisk volum Den mengde luft, målt m i liter, en person klarer å puste raskt ut ila 1. sekund FVC - Forsert vitalkapasitet Den mengde luft, målt m i liter, en person klarer å puste raskt ut 10

11 DLCO = TLCO =gassdiffusjonstest Sier noe om evnen til å ta opp oksygen i lungene Sier bl.a noe om graden av emfysem Noen KOLS-pasienter har mye emfysem, andre nesten ikke noe (emfysem = svinn av alveoler/lungeblærer) rer) 11

12 Forekomst av KOLS i Norge Underdiagnostisert sykdom Røykere 14%, ex-røykere 7 % 50% hos røykende r påp 75 år 5% av voksne (astma 2,5%) Finnes i I- land (tobakksrøyk) U-land (kvinner som lager mat over åpen ild) 12

13 KOLS- etiologi Forårsaket rsaket av tobakksrøyk viktigste årsak partikler, gasser, damp Assosiert med lav sosioøkonomisk klasse, infeksjoner som barn, passiv røyking 13

14 Mekanismen for utvikling av KOLS Tobakksrøyk Inflammasjon Sykdom i små bronkier Lungevev brytes ned Inflammasjon/tranghet Tap av alveoler Remodellering Redusert elastisitet Luftstrømmen hindres 14

15 Skademekanisme, - i bronkiene Flere ulike hvite blodlegemer er aktivert En mengde ulike kjemiske stoffer skilles ut som virker irriterende Betennelse i de minste bronkiene ødem, slim Muskelkrampe bronkiene blir trangere: 15

16 Remodellering Bronkiene blir uregelmessige i fasong Ved utpust faller de sammen Lungene tømmes t ikke helt for luft Utspilt brystkasse Oppheiste skuldre 16

17 Normal +tønneformet brystkasse 17

18 KOLS remodellering strukturen i luftveiene endres Epitelet/overflatecelle ne fortykkes og flimmerhårceller rceller forsvinner fibrose 18

19 19

20 Skademekanisme, lungeblærer Veggen mellom lungeblærene brister Hulrom dannes Blodårer forsvinner Oksygenopptak CO2 Langsom prosess Stor reservekapasitet 20

21 KOLS - emfysem 21

22 22

23 23

24 KOLS emfysem lungeblærene ødelegges Emfysem kan gi obstruksjon av bronkiene Tap av barduner Tap av elastisk tilbakefjæring ( ballongeffekt ) Lungene tømmes t ikke helt for luft 24

25 Symptomer Tung pust Hoste Slim Piping, surklete respirasjon 25

26 Symptomer -bronkial hyperreaktivitet Uspesifikke luftveisirritanter Kulde, fuktig luft Varme Parfyme Luftforurensning Stekeos Bråtebrann Tobakksrøyk! Forverrer symptomene Både ved KOLS og astma 26

27 KOLS er en systemsykdom Fatigue Skjelettmuskelaffeksjon Osteoporose Avmagring Agusti: systemic effects of chr. Obstr. Pulm. Disease. Proc Am Thorac T Sos 2005; 2 (4):

28 Sykdomsutvikling Progredierende sykdom Svingende forløp Svært store individuelle variasjoner 28

29 Sykdomsutvikling FEV1 FEV1 År År FEV1 FEV1 År År 29

30 Typisk sykdomsutvikling 40 år: Røykhoste 50 år: tung pust ved anstrengelser 60 år: KOLS-diagnose, FEV % 65 år: Prednisolonkur ved luftveisinfeksjon 70 år: innlagt med forverrelse av KOLS = like alvorlig prognose som akutt hjerteinfarkt 73 år: hypoxi 30

31 Stadier i KOLS-utviklingen GOLD-kriterier: Ut fra FEV1-verdiene (=( = forsert ekspiratorisk flow) FEV1 (14 )-30%) 30-50% 50-80% >80% Stad.4 Stad. 3 Stad 2 Stad. 1 31

32 Risikoklasse- Gruppe A,B, C, D Vurderes ut fra FEV1 og kliniske parametre Antall innleggelser siste år CAT-score/MMRC Gruppe D: størst risiko for hospitalisering 32

33 Respirasjonssvikt Akutt vs kronisk respirasjonssvikt Type 1: lav po2 Type 2: lav po2 og høy h y pco2 Kommer senere i sykdomsforløpet 33

34 Hypoxi For lavt oksygennivå i blodet, vanlig utvikling Ved anstrengelser Ved eksacerbasjoner Ved infeksjoner Om natten Alltid 34

35 KOLS Astma Skyldes oftest røykingr Begynner som voksen Tung pust ved anstrengelser (trapper) Raskt bra i hvile Mange årsaker Begynner ofte som barn/ung Tung pust ved- eller etter anstrengelser Tar tid før f r man blir bra etter anstrengelser 35

36 Utredning av KOLS Alltid Spirometri Rtg. thorax Helst gassdiffusjonstest Helst reversibilitetstest astma? astmatisk komponent? Evt. gangtest, tredemølletest Evt. HRCT-thorax 36

37 Utredning av respirasjonssvikt Puls-oksymetri Oksygenmetning SaO2 I hvile Nattlig målingm Ved aktivitet gangtest 37

38 Utredning av respirasjonssvikt Arteriell blodgass Gullstandard po2 pco2 ph BE 38

39 Kliniske tegn på forverring 39

40 Viktig: Oppdage en forverrelse tidlig Observere pas Vurdere grad av forverrelse Stille gode spørsm rsmål 40

41 Vurdere av grad av forverring: Hvordan fungerer pas. til daglig? Hva sier pasienten 41

42 Hvorfor er pusten tyngre?? -vanligste årsaker Forverring av grunnsykdom KOLS Hjertesykdom Infeksjon Lungeemboli 42

43 Hvorfor er pusten tyngre? Endret medisinbruk Beroligende medisiner Alkohol Sovemedisiner, smertestillende Kald, rår luft Varme Anstrengelser Psykisk stress Ukjent 43

44 Tegn på forverring Økende tung pust Pipende /hvesende pust Klarer mindre anstrengelser Bruker hjelpemuskler Økende mengde ekspektorat, evt. purulent Tar mer medisiner Medisinene virker dårligere, d kortere tid Nattlig oppvåkning pga dyspnoe 44

45 Tegn på alvorlig forverring -kontakte lege, evt innleggelse Betydelig besværet pust Klarer ikke snakke i hele setninger Sitter oppe om natten Tung pust ved å spise Betydelig redusert aktivitetsnivå Økende ødemer 45

46 Indikasjon for innleggelse Absolutt indikasjon Cyanose Uklar, fjern Puls >110 Respirasjonsfrekvens >25/min Viktig å komme tidligere til behandling!!! 46

47 Sykelighet og dødelighet av KOLS I England er KOLS viktigste enkeltårsak til innleggelser påp sykehus På verdensbasis I år r 2020 KOLS påp 3. plass som dødsårsak 47

48 Behandling av KOLS Røykeavvenning Medisiner Rehabilitering Fysioterapi, trening Psykososial støtte tte Ergoterapi Opplæring Ernæring ring Oksygen, Bi-PAP, respirator Ventiler LungeTX 48

49 Røykeslutt Viktigste behandling for de som fortsatt røyker 49

50 50

51 Bivirkningsfri behandling Lungerehabilitering Skal tilbys alle ved KOLS stadium 2-4! 2 Rehabilitering: grundig dokumentert effekt 51

52 Medikamentell behandling av KOLS 52

53 53

54 Inndeling av medikamentene Mot muskelkrampe Åpner bronkiene Demper betennelse anfall forebyggende anfall forebyggende 54

55 Mot muskelkrampe: åpnermedisin, anfallsmedisin, akuttmedisin Ventolin, Bricanyl, Airomir. Atrovent Virker etter 3-53 min. Virker i ca. 4 timer Virker etter 20 min. Virker i ca. 4 timer 55

56 Åpnermedisin, mot muskelkrampe hvordan skal de brukes? Ved behov Ved tung pust/anfall Før r og under anstrengelser Fast Lavest mulig dose Spray pulver forstøverv vervæske injeksjonsvæske ske 56

57 Forebyggende medisiner mot muskelkrampe Oxis, Serevent Virker 12 timer Onbrez Virker i 24 timer Samme virkning og bivirkninger som åpnermedisin Brukes mest ved KOLS stadium 1 og 2 når n r ikke indikasjon for inhalasjonssteroider 57

58 Forebyggende medisin mot muskelkrampe Spiriva - obs 2 typer Pulver: 1 dose Aerosol: 2 doser Krav: FEV1 < 65% Doseres 1 gang pr døgnd Samme virkestoff som Atrovent Samme bivirkninger som Atrovent 58

59 Bivirkninger av inhalasjonsmedisiner mot muskelkrampe Ventolin, Bricanyl, Airomir, Oxis, Serevent, Onbrez Skjelving Hjertebank Krampe i hender, føtterf Ufarlig i normal dosering Atrovent, Spiriva Munntørrhet Hoste Ikke skjelving Ikke hjertebank Ufarlig i normal dosering 59

60 Mot muskelkrampe Teofyllin Tabletter Injeksjon Drypp Nuelin depot Theo Dur Bivirkninger: skjelving, hjertebank, rask puls, mm Interaksjoner 60

61 Medisin mot betennelse Cortison Inhalasjon Tabletter 0,1-2 2 mg mg I lunger I hele kroppen 61

62 Mot betennelse Forebyggende, til inhalasjon Pulmicort, AeroBec, Flutide = «rent cortison» Må brukes fast Maks. effekt etter noen uker Bivirkninger Sopp i munnhulen Heshet Blåmerker Osteoporose i høy h y dosering (?) 62

63 Når skal inhalasjonssteroider brukes?? Hos KOLS-pas FEV1 < 50-60% Hos KOLS-pas. med astma-komponent Hos KOLS-pas. med hyppige anfall/innleggelser 63

64 Kombinasjonsmedisiner Pulmicort + Oxis = Symbicort Serevent + Flutide = Seretide (Flutiform og Inuxair godkjent ved astma) 64

65 Prednisolon Ved KOLS virker Prednisolon godt ved akutte forverrelser Da er det astmalignende betennelse Virker ikke så bra ved den kroniske betennelsen som skader luftveiene Skal helst ikke brukes som vedlikeholdsbehandling 65

66 Bivirkninger av cortison (Prednisolon) Vektøkning kning Måneansikt Sur mage, halsbrann, mavesår Benskjørhet Blåmerker, tynn hud Psykiske bivirkninger Blodsukker Grå stær Binyrebarksvikt Immunsuppresjon 66

67 Bivirkninger av cortisontabletter De fleste tåler t 2-32 kurer pr. år r uten alvorlige bivirkninger Langsom nedtrapping ved langvarig behandling (> 2 uker) 67

68 Pas. er redd for bivirkninger Ta dette alvorlig Spørre om de lar være v å ta medisiner Info. til pas: Prednisolon er effektiv medisin, farligere å la være v å medikamentet 68

69 Daxas Indikasjon:Ved alvorlig KOLS og mange exacerbasjoner Hensikt: forhindre exacerbasjoner Noen får f r bedre pust Lite utprøvd i Norge 69

70 Oppbygging av behandlingen BiPAP Oksygen Prednisolon kurer Prednisolon fast Forstøver, Ventolin (evt( Atrovent) Evt. Nuelin dep, Theo.dur Inhal.steroider/kombi.prep + Spiriva Forebyggende mot muskelkrampe Åpnermedisin 70

71 Selvmedisinering Trafikklys-modellen En individuell plan Starte raskt med effektiv behandling ved anfall 71

72 Rehab. + selvmed.plan 58% reduksjon i antall innleggelser 1 år etter rehab.kurs - sammenlignet med 1 år r før f r kurs 72

73 Grønn sone Symptomer som vanlig eller litt økt tetthet Behandling Faste medisiner Ved-behov medisiner 73

74 Gul sone Tydelig økt tetthet Begynnende forkjølelse Nattlige plager øker Kortere virketid av medisinene Lavere aktivitetsnivå Behandling Øke inhalasjonsmedisinene, - opp til maks. dose inhalasjonssteroider 74

75 Rød sone Betydelig øket tetthet, - på grensen til å trenge legehjelp, men ikke innleggelse Behandling: Prednisolonkur -og max inhalasjonsmedisiner 75

76 Lilla sone Alvorlig anfall Kan ikke snakke i hele setninger Pas. skal ikke vente sås lenge at han ikke klarer å gå på sine ben ut til en bil Behandling Ta 30 mg Prednisolon Reis til legevakten eller ring

77 Bruk av selvmedisineringsplan Skal bare benyttes hvis pas. føler f seg trygg Skal alltid kontakte lege ved mistanke om infeksjon 77

78 Antibiotika Rask vurdering hos lege ved Økende dyspnoe Oppspytt skifter farge, hvitt, gult, grønt Økende mengde oppspytt 78

79 Selvmedisinering med antibiotika Ved KOLS Må ha skriftlige retningslinjer Må følge opp i forhold til overforbruk Presisere at det bare gjelder lettere infeksjoner 2 av 3 følgende f kriterier Dyspnoe Økende mengde slim Slim som forandrer farge og blir gult eller grønt 79

80 Vaksiner - anbefales Kostnadseffektiv behandling Influensa Hver høsth Pneumovax? Hvert 3-53 år 80

81 Referanser GOLD guidelines Update 2012 inneholder mest aktuelle referansene Lett å finne: google Donner: pulmonary rehabilitation (lærebok) 81

82 82

83 KOLS - slimhinneforsvar 83

84 Symptomer > 40 år Tungt å puste ut Tung pust ved anstrengelser, - trapper, motbakker av å bære av å bøye seg forover om morgenen Raskt bra i hvile Ofte symptomfri i hvile 84