OBSTRUKTIVE LUNGESYKDOMMER KULL 1B april 2016 Anne Hildur Henriksen Klinikksjef/ Overlege/ Førsteamanuensis Lungemedisinsk avdeling, St.

Transkript

1 OBSTRUKTIVE LUNGESYKDOMMER KULL 1B april 2016 Anne Hildur Henriksen Klinikksjef/ Overlege/ Førsteamanuensis Lungemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital

2 Transportsone -Trakea -Bronkie -Bronkioler -Terminale bronkioler Respiratorisk Sone -gassveksling -Respiratoriske bronkioler -Alveolganger -Alveolsekker

3 Normal bronchiole: folded epithelium, prominent smooth muscle

4 DISPOSISJON Hva er en obstruktiv lungesykdom Luftveier anatomi Astma Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) Emfysem Behandling 4

5 Astma, kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) og emfysem er obstruktive lungesykdommer 5

6

7

9 9

10

11

13 HVA ER ASTMA? Astma karakteriseres av episoder med tung, pipende pust forårsaket av luftveisobstruksjon som er helt eller delvis reversibel Bronkial hyperreaktivitet forekommer nesten alltid Beregninger fra tvillingstudier viser at astma er ca 60% arvelig 13

14 LBJ Inflammasjon i luftveiene fører til bronkial hyperreaktivitet og astma symptomer Triggere Bronchoconstriction Cellular inflammation Mediator Soup Increased mucus Secretion Decreased Vasodilation mucociliary Odema clearance Hyperreaktivitet

15 Inflammatory and remodelling responses in asthma with activation of the epithelial mesenchymal trophic unit Asthma: Clinical expression and molecular mechanisms Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 125, Issue 2, Supplement 2, February 2010, Page S352

16 Økt luftveismotstand ved astma skyldes bronkokonstriksjon, ødem og økt sekretproduksjon 16

17 FLOW - VOLUM KURVEN ved OBSTRUKTIV LUNGESYKDOM FLOW kurvefasongen er karakteristisk = blikkdiagnose VOLUM Anne HH

18 BRONKODILATOR TEST VOLUM FVC FEV 1 3,8 2,0 3,6 1,5 økning 5% 33% > 12% = signifikant TID (sek.) Anne HH 2016

19 PEF målinger > 20 % ASTHMA Anne HH

20 Klinisk klassifisering av astma alvorlighetsgrad før behandling Intermitterende Symptomer sjeldnere enn en gang per uke Korte eksacerbasjoner Nattlige symptomer ikke oftere enn en gang per mnd FEV1 eller PEF 80% forventet PEF eller FEV1 variabilitet < 20% Mild persisterende Symptomer mer enn en gang per uke, men sjeldnere enn en gang per dag. Eksacerbasjoner kan affisere aktivitet og søvn Nattlige symptomer mer enn to ganger per mnd FEV1 eller PEF 80% forventet PEF eller FEV1 variabilitet < 20% - 30% Global strategy for asthma management and prevention updaten 2007 Anne HH

21 Klassifisering av astma forts. Moderat persisterende Symptomer daglig Eksacerbasjoner kan affisere aktivitet og søvn Nattlige symptomer mer enn en gang per uke Daglig inhalasjon an korttidsvirkende ß2-agonist FEV1 eller PEF 60-80% forventet PEF eller FEV1 variabilitet > 30% Alvorlig persisterende Symptomer daglig Hyppige eksacerbasjoner Hyppige nattlige astma symptomer Begrensing av fysisk aktivitet FEV1 eller PEF 60% forventet PEF eller FEV1 variabilitet > 30% 21 Global strategy for asthma management and prevention updaten 2007 Anne HH 2016

22 ASTMA DIAGNOSTIKK Anamnese Spirometri med reversibilitetstest PEF kurver Allergitest Provokasjonstester: Metakolin, Mannitol, Anstrengelses test Måling av ekshalert nitrogen oksid (eno) Anne HH 2016

23 ASTMA SYMPTOMER Gjentatte anfall med tung, pipende pust («wheezing») Plagsom hoste eller tung pust om natten eller tidlig om morgenen Hoste eller tung, pipende pust i forbindelse med anstrengelse eller ved eksponering overfor pollen eller eksos, støv Forkjølelser som setter seg i brystet eller varer i 10 dager eller mer Bruker astma medisiner - hvor ofte Anne HH

24 KLINISK UNDERSØKELSE Inspeksjon Perkusjon Auskultasjon: typisk funn er høyfrekvente pipelyder i ekspiriet, ofte kun hørbart ved «forsert ekspirium» Anne HH

25 ASTMA KONTROLL TEST (ACT) 1. I løpet av de siste fire ukene, hvor stor del av tiden har astmaen hindret deg i å gjøre vanlige oppgaver på jobb, skole eller hjemme? Hele tiden, Mesteparten av tiden, En del av tiden Nokså lite av tiden, Ikke noe av tiden 2. I løpet av de siste fire ukene, hvor ofte har du vært tungpustet? Mer enn én gang om dagen, Én gang om dagen, Tre til seks ganger i uken, En eller to ganger i uken Ikke i det hele tatt 3. I løpet av de siste fire ukene, hvor ofte gjorde astmasymptomene dine (piping, hosting, tungpustethet, tetthet eller smerter i brystet) at du våknet om natten eller tidligere enn vanlig om morgenen? Fire eller flere netter i uken, To til tre netter i uken Én gang i uken, Én eller to ganger, Ikke i det hele tatt Anne HH

26 4. I løpet av de siste fire ukene, hvor ofte har du brukt anfallsmedisin (slik som Airomir, Bricanyl, Buventol eller Ventoline )? Tre eller flere ganger om dagen, Én eller to ganger om dagen To eller tre ganger i uken, Én gang i uken eller mindre, Ikke i det hele tatt 5. Hvordan vil du vurdere din egen kontroll over astmasymptomene i løpet av de siste fire ukene? Ikke kontrollert i det hele tatt, Dårlig kontrollert, Nokså kontrollert, Godt kontrollert, Fullstendig kontrollert - ACT poengsum på 25 Du har hatt FULL KONTROLL over astmaen din de siste fire ukene. Du har ikke hatt symptomer og begrensninger som henger sammen med astma. Oppsøk legen din dersom dette endrer seg. Anne HH

27 Kasuistikk 1, Kvinne 24 år Henvist lunge poliklinikk fra sin fastlege p.g.a økende plager med episoder med tung pust i forbindelse med forkjølelser og i pollensesongen Hun har kjent anstrengelsesastma og kjent allergi Det blir ikke gjort reversibilitetstest fordi hun har tatt astmamedisin i dag 27

28 Provokasjonstest med Methacholin 28

29 Kasuistikk 2, Mann 63 År Har bestilt time hos kommunelegen fordi han stadig får anfall med tung pust. Han kjenner at det blir trangt i brystet når han utsettes for råvær, kulde, tobakksrøyk, eksos eller parfyme. Han er lærer i sveisefag ved den videregående skole og har tidligere jobbet på skipsverft med bl.a. sveising. For ca 3 år siden merket han første gang at han ble svært tung pust da han gikk på ski opp en bakke. Han sluttet å røyke i 1975 og hadde da røkt ca ½ pakke tobakk per uke fra Differensialdiagnoser: Anne HH

30 Forts. mann 63 Det kommer fram at han merker at pusten blir verre når han er på jobb og bedre i helger og ferier. Han henvises til videre utredning ved lungeavdelingen og arbeidsmedisinsk avdeling. Spirometri som vedlagt. Tolkning: Vurdering av diff. diagnoser og videre tiltak: Anne HH

31 Forts. mann 63, reversibilitetstest Anne HH

32 Forts. mann 63 Kontroll etter ett år ved lunge poliklinikk. Pasienten fikk godkjent sin obstruktive lungesykdom som yrkesbetinget astma. Han fikk innvilget uføretrygd og eksponeres ikke lenger for industriforurensning. Han får behandling med et kombinasjonspreparat til inhalasjon (steroider + langtidsvirkenede 2-agonist), 1 inhalasjon x 2 daglig. Anne HH

33 Forts. mann 63 Anne HH

34 OPPSUMMERING ASTMA DIAGNOSTIKK Episoder med tung, pipende pust Bronkial obstruksjon og reversibilitet Bronkial hyperreaktivitet Anne HH

36 KOLS

37 KOLS var den sjette vanligste dødsårsaken i verden i 1990 og antas å være på tredje plass i 2020

38 HVA ER KOLS? Kols (kronisk obstruktiv lungesykdom) er en sykdom som er karakterisert av en luftstrømsobstruksjon som ikke lar seg fullt reversere og normalisere. Kols kan forebygges og behandles. Sykdommen er vanligvis en respons på skadelige partikler eller gasser. Sykdommen defineres ut fra funn ved lungefunksjonsmåling, men beskrives også ut fra symptomer, pato-anatomiske funn og årsaksfaktorer. Kols er et samlebegrep som dekker både kronisk obstruktiv bronkitt og emfysem.

39 Chronic bronchitis leads to obstruction by causing narrowing of both the large and small (< 2 mm) airways. In the large airways, an increase in Goblet cells, squamous metaplasia of ciliary epithelial cells, and loss of serous acini can be seen. In the small airways, Goblet cell metaplasia, smooth muscle hyperplasia, and subepithelial fibrosis can be seen. In healthy individuals, small airways contribute little to airway resistance; however, in COPD patients, these become the main site of airflow limitation. 39

40 40

41 Årsaker til KOLS: Røyking Gener Yrkeseksponering/ Miljøpåvirkning Infeksjoner?

42 KOLS DIAGNOSTIKK Kronisk hoste Kronisk slimproduksjon Tilstede i perioder eller hver dag ofte tilstede hele dagen, sjelden kun om natten Enhver form for kronisk slimproduksjon fra lungene Akutt bronkitt Gjentatte episoder Tung pust som er Risikofaktorer Progressiv (blir verre over tid) Persisterende (tilstede hver dag) Verre ved anstrengelse og under luftveisinfeksjon Tobakksrøyking eller yrkeseksponering for støv eller kjemikalier Anne HH 2016

43 Diagnosen kols skal bekreftes med spirometri, og Gradering av alvorlighet skal alltid gjøres i stabil fase og etter bronkodilatasjon med beta-2-agonist, post-bronkodilator-test Anne HH 2016

44 GOLD kriteriene for stadieinndeling av KOLS Stadium FEV1/FVC FEV1 Symptomer I Mild <0,70 >80% II Moderat <0,70 80%-50% III Alvorlig <0,70 50%-30% Med eller uten kronisk hoste og/eller slim fra lungene Med eller uten kronisk hoste og/eller slim fra lungene Akutte forverrelser, Nedsatt livskvalitet Dårlig prognose IV Svært alvorlig <0,70 <30% Lungesvikt eller kliniske tegn til høyresidig hjertesvikt. Forverrelser livstruende

45 Risiko klassifisering etter GOLD spirometriske verdier GOLD kriterier kombinert risiko Samsvaret mellom symptomer, tidligere exacerbasjoner og framtidig risiko for exacerbasjoner C A D B Tidligere exacerbasjoner Risiko CAT < 10 CAT 10 Gruppe A: Få symptomer, lav risiko for exacerbasjoner Gruppe B: Har flere symptomer, men lav risiko for exacerbasjoner Gruppe C: Har få symptomer, men høy risiko for exacerbasjoner Gruppe D: Mye symptomer og høy risiko for exacerbasjoner

46 DISPOSISJON Hva er en obstruktiv lungesykdom Luftveier anatomi Astma Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) Emfysem Behandling Anne HH

47 Emphysema is pathologically defined as an abnormal permanent enlargement of air spaces distal to the terminal bronchioles, accompanied by the destruction of alveolar walls and without obvious fibrosis 47 Anne HH 2016

48 Enlargement of airspaces distal to the terminal bronchioles leads to a dramatic decline in the alveolar surface area available for gas exchange. Loss of alveoli leads to airflow limitation by 2 mechanisms. 1. loss of the alveolar walls results in a decrease in elastic recoil, which leads to airflow limitation. 2. loss of the alveolar supporting structure leads to airway narrowing, which further limits airflow. 48 Anne HH 2016

49 Diagnosen kols skal bekreftes med spirometri, og Gradering av alvorlighet skal alltid gjøres i stabil fase og etter bronkodilatasjon med beta-2-agonist, post-bronkodilatasjons-test Anne HH 2016

50 Mann 53 år Kontaktet egen lege pga økende tungpust ved fysisk anstrengelse. For øvrig frisk. Storrøyker siden tenårene. Er i full jobb som maler, selvstendig næringsdrivende. Anamnestiske opplysninger? Diff. Diagnoser? Videre utredning?

51 Mann 53 år O2 metning 93 94%

52

53

55

56 Astma Behandlingsprinsipper Anfallsbehandling (inhalasjonsbehandling): Beta-2-agonister (korttidsvirkende og langtidsvirkende) Anticholinergika (korttidsvirkende og langtidsvirkende) Antiinflammatorisk behandling: Kortikosteroider (perorale eller til inhalasjon) Leukotrienantagonister (perorale) 56

57 Astma -alle PRINSIPPER VED MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV ASTMA Korttids- Virkende β2-agonist Ved behov Mild intermitternde astma Mild persisterende astma Lav/ middels dose IHS Moderat persisterende astma Middels dose IHS + LABA + LABA + LABA Alvorlig persisterende astma Middels/ høy dose IHS Perorale Steroider ved Alvorlig forverring Forsøke LTR? Forsøke LTR Forsøke LTR Vurdere perorale steroider/ Vurdere anti IgE infusjoner Forsøke Peroralt Teofyllin/ Forsøke Antikolinergika til inhalasjon IHS: Inhalasjonssteroid; LABA: Langtidsvirkende β2-agonist; LTR: Leukotrienantagonist Anne HH 2016

58 KOLS Behandlingsprinsipper Behandlingsmål? Hjelp til røykavvenning Vaksiner (influensa, pneumokokk) Tilbud om rehabilitering til alle Fysioterapi til utvalgte Råd vedrørende ernæring Medikamenter for symptomlindring og forebygging av akutte forverrelser Langtids oksygenbehandling DAG SPIROMETRI NORMAL FUNKSJON OPTIMAL FUNKSJON UKER

59 Medikamentell behandling kols Kortidsvirkende β-2 agonist Kortidsvirkende antikolinergikum Perorale steroider 100% Langtidsvirkende β-2agonist (LABA) 1 Langtidsvirkende antikolinergikum 1 Kombinasjon LABA/LAMA Kombinasjonspreparater (ICS/LABA) 2 Selektive PDE-4 hemmere 3 FEV1 % forventet verdi 100% 80% 60% 50% 100% 100% 80% 65% 65% 60% 50%

60 TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN 60