Astma hos voksne Behandling

Transkript

1 Astma hos voksne Behandling Kristian Jong Høines Fastlege Tananger Legesenter

2 Mål for astmabehandling (GINA) Oppnå og opprettholde symptomkontroll Normalt aktivitetsnivå, inkludert fysisk aktivitet Lungefunksjon nærmest mulig normal Unngå forverrelser Unngå bivirkninger av medikamenter Unngå død på grunn av astma

3 AIRE - Study n=2803 5,3 % nådde GINA - mål 46% hadde daglige symptomer 30% oppvåkninger pga astma > 1 gang/uke 7% sykehusopphold siste år 63% B2 agonist ved behov siste 4 uker 23% inhalasjonssteroider siste 4 uker 45% av voksne aldri tatt spirometri Rabe, KF et al, Eur Resp J 2000;16:

4 Fra GINA 2006 Astma graders ut fra sykdomskontroll 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 Astma kontroll Symptomer eller bruk av symptomdempende medisiner < 2 ggr pr uke Ingen nattlige symptomer eller begrensninger i fysisk aktivitet Normal lungefunksjon 9

10 Vellykket behandling forutsetter Diagnose Avklart utløsende/forverrende faktor Kunnskap og forståelse Realistiske saneringsprogram Retningslinjer for behandling Tiltak gjennomføres Regelmessig oppfølging (hos fastlege) 10

11 Hvordan begrense problemet? Hindre at astma oppstår? Begrense uheldig eksposisjon(triggere)? Tobakksrøyk Hjemmemiljø Luftforurensning Arbeidsmiljø Fødemidler Andre faktorer Behandle samtidig rhinitt Behandle bakterielle sinusitter hos barn Medikamentell behandling av astma 11

12 Medikamentell behandling Kontrollere Kortikosteroider Leukotrienmodifiserende medikamenter Langtidsvirkende B2-agonist sammen med ICS Teofyllin depotpreparater Symptomdempere B2-agonister Antikolinergika 12

13 Administrasjonsmåter Pusteaktivert spray Soft mist inhalator Pulver 13

14 Administrasjonsmåter Forstøverapparat Svært sjelden aktuelt 14

15 Administrasjonsmåter Peroral Teofyllin Prednisolon Injeksjon 15

16 Inhalasjonssteroider (ICS) Hjørnesteinsbehandling Når raskt platå på dose-respons. De fleste kan kontrolleres på lav til moderat dose Variabel individuell respons - behandlingen må individualiseres Tobakksrøyk hemmer effekten - høyre doser nødvending 16

17 Ekvipotente doser av ICS Medikament Lav dose Moderat dose Høy dose Bechlometasone DP I HFA aeorsol ca 50% ca 50% ca 50% Budesonide Fluticasone

18 Bivirkninger Lokale: Sopp/dysfoni - inhalasjon/preparat Systemiske: avhengig av absorpsjon/metabolisme Hudblødninger Supresjon av binyrer Barn - vekst maksimal benmasse Kompliserers av alvorlighetsgrad/bruk av systemiske steroider Ukomplisert ved ekvipotent dose budesonide 400 mcg 18

19 Leukotrien reseptor antagonist Motelukast (Singulair ) Liten og varierende bronkodillaterende effekt Reduserer symptomer - inkludert hoste Reduserer inflammasjon og astma forverrelser barn <5 år redusert virusinduserte forværrelser Effekten svakere enn lav dose ICS Kun som tilleggsbehandling - kan redusere ICS dose Bortsett fre en studie svakere effekt enn tilleggsbehandling med LABA Svært få bivirkninger 19

20 Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Tillegg til ICS: Bedrer alle parametere med lavere dose ICS enn ICS gitt alene Fast kombinasjon - forenkler behandling og øker adherence Barn: ikke dokumentert reduksjon i forverrelser < 5 år, begrensede studier - ikke anbefalt som 1 tillegg Bivirkninger 20

21 Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Aldri i monoterapi til pasienter med astma Aktuelle kombinasjoner: Formoterol/budesonide - fast dose + ved behov Salmeterol/fluticasone - fast dose Formoterol/beklometason - fast dose Formoterol/fluticasone - fast dose 21

22 LABA: toleranseutvikling? Glatt muskulatur - stor reseptorreserve, liten initial toleranseeffekt Endotelceller i venyler - hemme plasmalekkasjon ved å relaksere cellene og lukke mellomrom: liten reseptorreserve Mastceller - (leukotriener, prostagrlandiner, histamin) Lav tettet av B2 reseptorer raks toleranseutvikling men reverseres ved steroider Alstå: brukt riktig, dvs sammen med ICS, ikek noe problem med toleranseutvikling 22

23 Akuttbehandling Korttidsvirkende B2 - agonist inhalsjon - obs dose Langtidsvirkende B2 - agonist (formoterol) Antikolinergika - mindre effektiv enn B2 agonister alene, men ved kombinasjon litt økt effekt Prednisolon mg daglig i 5-10 dager 23

24 Hvordan gjennomføre behandling? Parnership Rettled i egenbehandling Bli enige om mål for behandlingen Skriftlig behandlingsplan (liv og lære) Kontinuerlig opplæring Bedre adherence 24

25 Behandlingstrapp Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Trinn 2 Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 25

26 Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Trinn 2 Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 26

27 Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Lav dose ICS + LABA eller Moderat dose ICS eller Lav dose ICS + LRA Trinn 2 Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 27

28 Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Moderat eller høy ICS + LABA og hvis behov LRA eller teofyllin deopt Lav dose ICS + LABA eller Moderat dose ICS eller Lav dose ICS + LRA Trinn 2 Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 28

29 Trinn 5 OCS og hvis aktuellt anti-ige Trinn 4 Trinn 3 Moderat eller høy ICS + LABA og hvis behov LRA eller teofyllin deopt Lav dose ICS + LABA eller Moderat dose ICS eller Lav dose ICS + LRA Trinn 2 Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 29

30 Kontrollopplegg 1. oppfølgingstime etter behandlingstart: etter 1-3 månder Senere konsultasjon hver 3-6 måned Spirometer - ved diagnose, evaluering av behandling, deretter minst årlig OBS barn, ungdom og unge mennunderrapporterer symptomer Reversibilitetstest ved utredning og ved tvil om optimal behandling barn årlig på grunn av vekst 30

31 Kontrollopplegg Standariserte skjema Spør om : Symptomer om dag/natt Begrensninger i aktivitet Hvilke medisiner og doser bruker han/hun nå? Samsvarer ofte ikke med foregående notater OBS dosereduksjoner 31

32 OBS Inhalasjonsteknikk!! 32

33 Kontrollopplegg Dosereduksjon ICS moderat til høy dose: 50% etter 3 mnd med god kontroll ICS lav dose: 1 dose daglig ved god kontroll ICS+LABA: 50% reduksjon av ICS inntil lav dose deretter sep LABA ICS Lav dose: god kontroll 1 år - forsøk seponering, obs avtal ny time 33

34 Forskjellige behandlingsstrategier Kontrollbasert: Seretide Symbicort Inuxair Flutiform Symptombasert Symbicort 34

35 Forskjell på ulike kombinasjoner ICS LABA Liten forskjell mellom effekt/bivirkninger av budesonide, fluticasone og beklometason Relativt lik bronkodillaterende effekt og beskyttelse før anstrengelse Formoterol gir raskt innsettende effekt og brattere doserespons effekt enn salmeterol (full agonist vs partiell agonist) Formoterol godkjent som akutt behandling, like effektivt som salbutamol 35

36 Aktuelle kombinasjonsopplegg Seretide fast morgen og kveld Flutiform fast morgen og kveld Inuxair fast morgen og kveld Symbicort fast dose morgen og kveld + SABA ved behov Prednisolon ved eksaserbasjoner ELLER Symbicort 1-2 doser x1-2 + ved behov 36

37 Konklusjon Følg behandlingstrappen opp og ned Laveste dose ICS som gir sykdomskontroll Partnership - de fleste kan nå målet MÅL: Ingen begrensninger i aktivitet 37

38 Takk for oppmerksomheten!! 38