Behandling av astma hos barn

Transkript

1 Behandling av astma hos barn «Astma» den vanskelige diagnosen Under-diagnostisert Under-behandlet Over-diagnostisert Over-behandlet Knut Øymar Overlege; Barneklinikken, Stavanger Universitetssjukehus Professor; Klinisk Institutt 2, UiB Symptomer Livskvalitet Innleggelser Død Spesielt store barn? Får ikke riktig beh Bivirkninger Spesielt førskolebarn? Riktig diagnose Effektiv behandling!! Barn med hoste får ofte astmadiagnose Hoste uten obstruktivitet er sjelden astma Bivirkninger av inhalasjonssteroider Vekst, immunsuppresjon i mucosa flere infeksjoner «The diagnosis of asthma has been trivilised and inhalers dispensed for no good reason, and have become almost a fashion accessory» «Asthma is a killing disease, if not correctly managed, is overlooked» Nøkkelpunkt: Påvise variabel luftveisobstruksjon for sikker diagnose, i alle fall hos skolebarn, Dersom behandlingsforsøk; Målrettet fokusert Astma i skolealder oftest relatert til atopi Alltid kritisk revurdere astmadiagnose, og om diagnosen fortsatt er relevant Karlstad Ø, Eur J Clin Pharmacol; 2010 Mikalsen IB, et al Tidsskriftet

2 Innleggelser for «astma» Hva gjør vi? Oppdatert kunnskap - litteratur Retningslinjer Internasjonale Nasjonale Implementering Spesialistmiljø Ut til fastleger Mikalsen I, et al, Pediatr Allergy immunol 2015 Hva gjør vi? Oppdatert kunnskap - litteratur Retningslinjer Internasjonale Nasjonale Implementering Spesialistmiljø Ut til fastleger GINA guidelines - Ginasthma.org ERS - European respiratory society Ginasthma.org GINA guidelines Oppdatert Global strategy for asthma management and prevention - for adults and children > 5 years Guide for asthma management and prevention - for children 5 years and younger Hva er nytt: Reddel et al Eur Resp J 2015; 46: 579. Denne forelesningen Pediatere en innledning Andre en oversikt Astma hos barn 0 5 år Astma hos barn >6 år Antall Barn 0-5 år Fenotyper wheezing - astma Respons på inhalasjonssteroider? Forbigående wheezing Atopisk astma Ikke-atopisk astma Alder 2

3 Hva er astma Generell veileder (2009): Residiverende obstruktive episoder kalles astma etter; minst 3 obstruktive episoder siste året; fra og med første episode etter 2 års alder; fra og med første obstruktive episode uansett alder ved samtidig atopi eller lanvarig, vedvarende hoste etter gjennomgått infeksjon. Gina Guidelines (2015): Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the historyof respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. Barn < 5 år (4-6) GINA oppdatering; Sannsynlighetsbasert tilnærming til diagnose mer enn vurdering av fenotyper Vektlegging av teknikk og adherence før økning av behandling Implementering av retningslinjer!! Ginasthma.org Astma diagnose barn < 5 år Astma diagnosen er vanskelig (spes < 3 år) Diagnosen baseres på symptommønstre Andre tilleggsfaktorer og funn Familiehistorie (astma og atopi) Atopi hos barnet Lite sikre objektive tester (lungefunksjon) Behandlingsforsøk Symptomer (som kan gi mistanke om astma) Hoste Tilbakevendende eller persisterende hoste som ofte er verst om natten/tidlig morgen eller opptrer sammen med andre symptomer som forlenget pipende ekspirium eller tung pust. Hoste spesielt ved anstrengelser, latter, gråt eller tobakksrøyk i fravær av en åpenbar luftveisinfeksjon. Forlenget pipende ekspirium Tilbakevendende hvesing, inkludert under søvn eller ved triggere som aktivitet, latter, gråt, eksponering for tobakksrøyk eller luftforurensning. Tung pust Spesielt ved anstrengelse, latter eller gråt. Redusert aktivitetsnivå Passivt barn som ikke springer, leker eller ler med samme intensitet som andre barn. Barn som blir fort sliten og vil bli båret. Hoste, piping eller tung pust som varer > 10 dager ved forkjølelser. Astma? Effekt av behandling? Sannsynlighet for eosinofil inflammasjon GINA Stor sannsynlighet Som moderat, + atopi og/eller familiehistorie m astma Moderat sannsynlighet Varighet > 10 dager; > 3 episoder pr år Symptomer mellom infeksjoner (lek, aktivitet) Liten sannsynlighet Episoder med obstruktivitet, hoste, tetthet < 10 dgr ved luftveisinfeksjoner 2-3 episoder pr år, Ingen symptomer mellom infeksjoner, tidlig debut 3

4 Den atopiske marsj Tenk annen diagnose (spes barn < 5 år) Generelle tilleggs-symptom (failure to thrive) Svært tidlig start (første uker, få mnd) Assosierte brekninger Kontinuerlig obstruktivitet(malasier) Våt hoste, vedvarende (spesielt uten obstruktivitet) Ikke respons på astma-behandling! Fokale lunge-funn, ev kardiovaskulære tegn Hypoksi utenom episoder Ginasthma.org Differentialdiagnoser Virusindusert obstruktivitet (transient wheezing) Trakeo-bronko-malasi Protrahert bakteriell bronkitt Obstruksjon ++ i øvre luftveier Gastroesophageal reflux Sjeldne kroniske lungesykdommer Cystisk fibrose Primær ciliær dyskinesi Behandling - Mål Symptomkontroll Normal lungefunksjon Redusere risiko for Forverringer «anfall» Skade på luftveier Bivirkninger av behandling Behandling består av Ikke-farmakologisk behandling Redusere triggere; Allergener (luft) Irritanter (luftfuktighet) Medikamentell behandling Symptomatisk (alle) Forebyggende / regelmessig (de fleste) Behandle som astma? Sikker diagnose / stor sannsynlighet Starte behandling, oppfølging / evaluering Moderat sannsynlighet prøvebehandling med ICS 1-3 mnd, ev seponere Liten sannsynlighet Avvente behandling, revurdere ved endret symptombilde 4

5 Medikamentell behandling 0 5 år Trinn 1 barn < 5 år Forsøksvis b2-agonist ved obstruktive episoder ( > 1 år) Lite effekt hos mange (yngste) Veileder i generell pediatri (kommer) Lavdose ICS Trinn 2 barn < 5 år Mistenkt astma etter symptommønster, > 3 episoder pr sesong 1-2 alvorlige episoder Usikker diagnose, men hyppig behov for b2- agonist Forsøksvis behandling ICS i 1-3 mnd Nøye revurdering!! spontan bedring? Alternativ Leukotrienantagonist, (intermitterende ICS) 0-5 år doser inhalasjonssteroider Medikament Lav dose (mcg/dg) Moderat dose Høy dose Beclomethasone 100 Lav dose Lav dose Flutikasone 100 Budesonide 200 x 2 x 4 Budesonide (forstøver) 500 Ciclesonide 160 Lav dose; dose som i studier ikke gir bivirkninger ikke farmakologisk ekvivalente doser Nedtrapping barn < 5 år Hyppig vurdering av nedtrapping Riktig diagnose? Vurdere seponering og observere Seponere utenom sesong Alltid (?) seponere etter prøvebehandling Yngre barn usikker diagnose Kolbe med spray Barn 0 5 (7) år uten maske fra ca 4 år 5 tidale respirasjoner ev dype rolige inspirasjoner, holde pusten 10s Forstøverapparat med maske eller munnstykke ved behandlingssvikt, barn m mye sekret kraftig nok kompressor til inh.steroider (8 l/m) 5

6 Bivirkninger ICS? Lave til moderate doser ICS påvirker i liten grad/ikke vekst og utvikling Individuelle forskjeller Få studier på de aller yngste Normale doser påvirker vekst hos barn < 2 år / < 15 kg? Følge lengde og vekt (x 1 pr år) Vurdere Synacthentest ved mistanke om bivirkninger (ev ved høye doser) Bisgaard H, Pediatrics 2004;113:e87 Bjerknes R, Tidsskr Nor Legefor 2005; 15: 125 Guilbert JACI 2011;128:956 Generell veileder (kommer) Større barn (ca 5-6 år) Diagnose Typiske symptomer obstruktivitet! (wheeze, shortness of breath, chest tightness, cough) Påvise variabel luftveisobstruksjon Ved oppstart, reversibilitet Provokasjon PEF-målinger Ev etter behandling Ev seponere behandling for å sikre diagnose Vurdere differentialdiagnoser Variabel luftveisobstruksjon Lav FEV1/FVC ratio (barn 0,90???) FEV1 >12 % endring etter bronkodilatator (obs teknikk) Døgnvariasjon PEF > 13 % (1-2 ukers reg) FEV1 >12 % endring etter ICS 4 uker (obs teknikk) Ev gjenta noen ganger ev ved symptomer! Direkte og indirekte provokasjon Manglende reversibilitet - Viral infeksjon - Kronisk inflammasjon Bronkial Hyperreaktivitet PD20 Høy sensitivitet (neg test kan utelukke astma) Lav spesifisitet Anstrengelse tredemølle, herjetest Lav sensitivitet Høy spesifisitet 6

7 Den atopiske marsj Behandling - inkluderer Opplæring om astma Mekanismer hvorfor ulik behandling Foreldre og barn / ungdom. Motivering Inhalasjonsteknikk Adherence viktigheten av at beh gjennomføres Skriftlig astma-plan Ev selv-monitorering (PEF, symptomskjema) Regelmessige kontroller Symptomkontroll, lungefunksjon GINA Cycle of asthma care Symptomer - Exacerbasjoner - Bivirkninger - Pas.-tilfredshet - Lungefunksjon Diagnose - Symptomkontroll - Risikofaktorer - -inkl lungefunksjon - Inhalasjonsteknikk - Adherence Behandling - Medikamentell - Ikke farmakologisk - risikofaktorer Fuktighet Muggsopp Tobakk Andre irritanter Allergener! Husdyr midd Infeksjoner Trigger-faktorer Allergi og astma Trinnvis opptrapping og nedtrapping (step-up, step-down) Allergi ved astma vedlikeholder inflammasjon utløser anfall doseavhengig 7

8 Trinn 1 Korttidsvirkende B2-agonist ved behov (SABA) Ved astmasymptomer < 2 ggr pr mnd Ingen nattlige oppvåkninger sist mnd Ingen alvorlige anfall siste år Normal lungefunksjon Færre med astma på dette trinnet. Trinn 2 (de fleste med kronisk astma) Lavdose inhalasjonssteroid Ved astmasymptom > 2 / mnd Ved nattlig oppvåkning pga astma Ved alvorlig anfall siste år Alternativ; leukotrienantagonist mindre effektivt Ved ren sesong-allergisk astma, seponer 4 uker etter sesong Doser inhalasjonssteroider > 5 år Lav dose ICS + LABA Trinn 3 ICS/formoterol eller SABA som symptombehandling Barn 6-11: Foretrukket moderat dose ICS SABA som symptombehandling Alternativt; Lav dose ICS + LABA Hossny, E modifisert fra GINA Trinn 4+5 alvorlig astma Høyere doser ICS Korte kurer systemiske steroider Omalizumab-> 6 år Alvorlig allergisk astma > 18 år kommer > 12 år? Tiotropiumbromid(ved alvorlige forverringer) Mepolizumab(anti Il-5) Vurdere opptrapping? Gjennomføres behandlingen? (adherence) Inhalasjonsteknikk (demonstrere) Risikofaktorer / triggere? Er symptomene forårsaket av astma? -vurderes og mot lungefunksjon Dette gjennomføres i liten grad i praksis 8

9 Vurdere nedtrapping? Ved god astma-kontroll over lengre tid Symptomer Ev lungefunksjon Ev gradvis nedtrapping avhengig av trinn % hver 3 mnd Sesong vinter / sommer / obs sesong-allergi Sjelden indikasjon for å seponere ICS helt Ev for å vurdere diagnose Mer aktuelt hos barn, usikker diagnose Oppfølging 1-3 mnd etter oppstart behandling Hver 3-12 mnd Tettere etter forverring / eksaserbasjon Langtidsvirkende b2-agonist Vesentlig mindre dokumentasjon for barn Fra 4 år Kun som tilleggsbehandling til ICS! I kombinasjonspreparat Evaluer effekt Anti IgE (Omalizumab) Tilleggsbehandling ved alvorlig allergisk astma > 6 år Få pasienter, strenge inklusjonskriterier Indikasjon: pas m høy dose ICS og LABA FEV1 < 80% hos pas > 12 år Hyppige symptomer Flere alvorlige eksaserbasjoner Luftveisallergier påvist Spray med kolbe Inhalasjonstyper Med og uten maske Aldri spray uten kolbe! Autohaler Pulverinhalator Nebulisator Barn ca 6 år Pulverinhalator dype maksimale inhalasjoner, holde pusten 10s Kolbe m spray; uten maske Vanskelig astma Spesielt ved gjennombrudd Forstøverapparat Ev forsøksvis der annen behandling ikke gir tilstrekkelig effekt Forebyggende (kraftig kompressor) symptomatisk 9

10 Evaluering - monitorering Symptomkontroll? Ev skjema Lungefunksjon Vurderes hver for seg Symptomer, normal lungef.: Vurder annen årsak! Vurdere risikofaktorer, bivirkninger ICS: lengdemåling x 1 pr år Komorbiditet Atopiske, øver luftveier Astma-kontroll-tester Gina guidelines Evaluering!! Småbarn; i stor grad basert på klinikk! vurdere ulikt v ulike fenotyper?? Større barn; Klinikk! Spirometri (FeNO) Bronkial hyperreaktivitet Hjemmemonitorering; = symptomkontroll Dårlig effekt av behandling (fortsatt symptom) Compliance?? Teknikk Triggere Øke endre behandlingen? Fenotype? Steroidresistent? Revurdere diagnose?!! DVS: ikke ukritisk bare øke medikamentdoser!! Pinjenburg ERJ 2015 Akutt astma Symptomer ved akutt astma Se og hør -før auskultasjon! Respirasjonsfrekvens Forlenget ekspirium; synlig, hørbart Inndragninger Hjelpemuskler, oppheiste skuldre Allmenntilstand!! Revidert 2012 ny revisjon pågår 10

11 Stetoskopi Lavfrekvente og høyfrekvente obstruktive fremmedlyder (ronchi og sibili) Generelt dempet respirasjonslyd! Gjenta ev etter inhalasjoner Vurdering av astmagrad - klinikk Oksygenbehov auskultasjonsfunn obs avtagende fremmedlyder der øvrig klinikk ikke viser bedring bruk av hjelpemuskulatur (skuldre) utslitt barn Klassifikasjon av akutt astma Mild Symptomer kun ved aktivitet Moderat Symptomer i hvile Kan snakke i hele setninger SpO2 92 % Puls 140 for barn 1-5 år Puls 125 for barn > 5 år RR 40 for barn 1-5 år RR 30 for barn > 5 år Alvorlig Kan ikke snakke i hele setninger SpO2 < 92 % Puls > 140 for barn 1-5 år Puls > 125 for barn > 5 år RR > 40 for barn 1-5 år RR > 30 for barn > 5 år Livstruende SpO2 < 92 % Som alvorlig astma + minst 1 av følgende: Lite respirasjonslyder (stille lunger) Lite respirasjonsbevegelser Cyanose Hypotensjon eller arytmi Sløret bevissthet, agitasjon eller forvirring Generell behandling av alvorlig astma Ro og trygghet! Oksygen - også ved inhalasjoner trakt, maske, nesekateter, fuktet 5 l /min eller mer Tilstrebe SpO % (ev lavere ved midlere sy) Eventuell høyluftstrømskanyle (high flow) Væsketilførsel rehydrere forsiktig ved behov unngå overhydrering (interstitielt ødem) Medikamentell behandling alvorlig astma Ev adrenalin im initialt adrenalin 10 ug/kg (ev bare ved anafylaksi) hyppige inhalasjoner i starten alle med alvorlig astma skal ha corticosteroider systemisk Ev tillegg av teofyllin / systemisk b2 / MgSo4 Inhalasjoner b2-agonist Forstøver (ferdige ampuller) mg 0.15 mg / kg (min 2.5 mg, maks 5 mg) Salbutamol aerosol på kolbe 2-4 puff, ev 4 10 puff v alvorlige symptomer Mildere og moderate anfall (hjemme) og ved nedtrapping Hyppig i starten, gi til effekt eller bivirkninger 11

12 Vurdere I tillegg; Adrenalin-inhalasjoner Kan vurderes hos de minste med obstruktivitet Racemisk adrenalin; 20 mg/ml, 0.2 ml i 2 ml NaCl Adrenalin 1 mg/ml; 1-2 ml i 2 ml NaCl Inntil hver time (ev enda tettere i starten) Ipratropiumbromid (atrovent) Mild/moderat; 20 ug/d 4 puff Alvorlig, forstøver 250 ug Inntil hvert min i 2 t, deretter 4-6 g/d Steroider Alle med betydelig astmaanfall Fra en dose til flere dager Grad og varighet av symptomer Prednisolon; 1-2 mg/ kg / d (maks mg) 1-3 dager, ev lenger Dexamethasone po 0,6 mg /kg ; maks 16 mg - SoluCortef i.v.: < 20 kg: 50 mg x 4. > 20 kg: 100 mg x 4 Steroider, virusutløst obstruktivitet Etter 10 dgr po steroider Steroider ikke effekt ved virusutløst bronkial obstruksjon hos barn < 5 år Uavhengig av eosinofile inflammasjonsmarkører (ECP, EPX) ERS: systemiske steroider bør bare vurderes hos yngre barn innlagt i sykehus der faktorer i betydelig grad tyder på at barnet har atopisk astma Øymar K, Tidsskriftet 2017 Oommen A, Lancet 2003; 362: 1433 De Benedicts FM, Eur Resp Rev 2016:25:41 12

13 CPAP -BiPAP Høyluftstrømskanyle (High flow) CPAP nese eller ansiktsmaske 5 9 cm H 2 O BiPAP 12/5 cm H 2 O Respiratorbehandling Korrigere hypoxi og acidose så mye som mulig før intubering vagal stimulering - økt bronkokonstriksjon sedering Paralysering Konvensjonell - høyfrekvent Teofyllin iv Ev tilleggsbehandling Metningsdose 6 mg/kg / min Vedlikehold 0,5 0,7 mg/kg/t (lavere < 1 år) Reduser gradvis B2-agonist i.v. Magnesium sulfat i.v. (helium) 13