TIL FORELDRE/FORESATTE - Søkere til Varden allergibarnehage

Transkript

1 TIL FORELDRE/FORESATTE - Søkere til Varden allergibarnehage Barnets navn: Fødselsnummer: Adresse: Poststed: Foreldre/foresatte: Tlf. privat: Mor arb.: Far arb.: FAMILIE Har noen i familien (foreldre/søsken) hatt astma, høysnue, eksem, elveblest, matvareallergi eller andre sykdommer som dere tror kan skyldes allergi: JA NEI Astma Høysnue Eksem Elveblest Matvareallergi Andre allergiske sykdommer Mor Far Søstre Brødre Hvor mange søsken har barnet? ASTMA/LUFTVEIER Hvor mange ganger i året er barnet forkjølt? >5 Hvor lenge varer forkjølelsen? 0-1 uke 1-3 uker >3 uker Er det vanligvis mye natthoste ved forkjølelse? Ja Nei Vedvarer hosten etter at forkjølelsen er over? Ja Nei Hvor lenge Hoster barnet mye uten å være forkjølt? Ja Nei Har barnet hatt perioder med tetthet/piping i brystet og /eller anfall med tung pust uten at dette har vært oppfattet som astma? Har det vært søkt lege på grunn av lunge/øre/hals siste året? Er barnet blitt behandlet for antibiotika siste året? Har barnet astma nå/ har hatt astma siste 12 måneder? Nattevåk på grunn av astma? Har barnet søkt lege/blitt behandlet for astmaanfall? Ja Hvor ofte? Nei Får barnet piping i brystet, perioder med hoste eller anfall med tung pust (astma) på grunn av ytre faktorer? Ja Nei Dyr Gress Infeksjoner Værforandringer Matvarer Andre

2 HØYSNUE Har barnet hatt høysnue (perioder med plager fra nese og/eller øynene som for eksempel renning fra nesen, nesetetthet, nysing, kløe i nese/øyne, røde/hovne øyne)? Ja Nei Nesetetthet Renning fra nesen Kløe i nesen Kløe i øynene Hovne øyne Nysing Hevelse rundt øynene Rødhet i øynene Andre Vet dere om forhold som utløser høysnueplagene? Ja Nei Dyrekontakt Gress Trær Matvarer Andre Er det noen årstid hvor høysnueplagene er som verst? Ja Nei Sommer Høst Vinter Vår Alder da høysnuen begynte? år Bruker barnet medisiner for sine høysnueplager? Ja Nei Hvis ja, hvilke? EKSEM Hvis barnet har eksem nå/har hatt eksem de siste 12 måneder, kryss av: Huden har vært helt fin sammenhengende mer enn 3 måneder siste året Huden har vært stort sett sin sammenhengende mer enn 3 måneder siste året Huden har ikke vært bra så lenge som 3 måneder siste året Kontinuerlige utbrudd av eksem Nattevåk på grunn av eksem 1-4 netter per måned Nattevåk på grunn av eksem >5 netter per måned Søkt lege på grunn av eksem det siste året Antibiotikabehandlet det siste året Kortisonbehandlet det siste året Medisinske bad det siste året Hvor på kroppen er/var eksemen lokalisert, kryss av: Ansikt Mage Albubøyer Knehaser Rygg Andre steder

3 ELVEBLEST Har barnet det siste året hatt elveblest (kløe og hevelse, vabler i huden utslett flytter seg fra sted til sted i løpet av minutter/timer og forsvinner etter timer eller dager)? Ja Nei Hvor mange slike perioder har barnet hatt? MATVAREALLERGI Hva reagerer barnet på? Har barnet noen gang hatt en livstruende reaksjon (allergisjokk)? Ja Nei Hvis ja, skal barnet ved en slik situasjon få adrenalin? Ja Nei Angi hva barnet kan reagere på og forklar symptomene (ved allergisjokk): ANNEN ALLERGI Har barnet andre allergiske reaksjoner (tetthet, hudirritasjoner)? Ja Nei Hvilke, kryss av: Røyk Parfyme Dyrehår Muggsopp Lakk/maling Insektstikk Husstøv Midd Dun Latex Fargestoffer Ull Nikkel søm/merkelapper på klær Skinn Andre allergener: MEDIKAMENTER Angi navn og mengde på preperat barnet bruker. Astma: Høysnue: Eksem: Allergi:

4 BOLIG I hvilket år ble boligen bygget? Boareal? kvadratmeter Oppvarming av boligen (elektrisk, vedfyring, olje, annet)? Boligen ligger i: Ja Nei Sterkt trafikkert område Lite trafikkert område Område med industriell luftforurensing Er det fukt eller rim på innsiden av noen av veggen i boligen om vinteren? Ja Nei Bruker familien luftfukter? Ja Nei Røyker noen i familien daglig? Ja Nei Røykes det i barnets hjem? Ja Nei Har familien dyr? Ja Nei Hvis ja, hvilke? Hvis nei, har barnet jevnlig kontakt med dyr? Ja Nei Hvor stort er barnets soverom? kvadratmeter Deler barnet soverom med foreldre/søsken? Ja Nei Er det teppegulv på barnets soverom? Ja Nei Luftes barnets soverom daglig? Ja Nei Hvilke sengetøy bruker barnet? SUPPLERENDE OPPLYSNINGER Her kan du skrive om forhold som ikke er kommet godt nok fram gjennom spørsmålene, og som du føler er av betydning for at barnet ditt skal kunne få plass i Varden barnehage: Sted: Dato: Foreldre/foresattes underskrift:

5