Behandling av akutt eksaserbasjon av obstruktiv lungesykdom

Transkript

1 Behandling av akutt eksaserbasjon av obstruktiv lungesykdom Kurs i Lungemedisin for indremedisinere 2015 Magnus Qvarfort Spesialist i indremedisin og lungesykdommer

2 Innhold Definisjoner Årsaker til eksaserbasjoner Konsekvenser av eksaserbasjoner Patofysiologi ved astma/kols Medisiner ved forverrelse av astma (og KOLS) Vurdering av alvorlighetsgrad Behandling astma/kols Indikasjoner for antibiotika Indikasjoner for NIV Indikasjon for intubasjon

3 Definisjoner Eksaserbasjon Forverrelse av sykdom eller økte symptomer fra sykdom (her: dyspne, hoste, slim) Obstruktiv lungesykdom Sykdommer med økt motstand ved utpust Klassiske sykdommer: astma og KOLS

4 Årsaker til eksaserbasjoner Astma Virale øvre luftveisinfeksjoner Allergener Luftforurensninger inkl røyk Medisiner Andre faktorer* KOLS Virale øvre luftveisinfeksjoner Infeksjoner i nedre luftveier (virale/bakterielle) Luftforurensninger Andre faktorer* * Pneumothorax, LE, hjertesykdom etc

5 Konsekvenser

6 Patofysiologi - Astma

7 Patofysiologi - Astma FEV1 / PEF Inflammasjon slimhoste Obstruksjon økt luftveismotstand hyperinflasjon Økt pustearbeid utmattelse hyperkapni Slimstagnasjon atelektase, pneumoni hypoksi Obstruksjon ujevn ventilasjon hypoksi V/Q

8 Patofysiologi - KOLS

9 Patofysiologi KOLS forverrelse V/Q FEV1 / PEF Inflammasjon slimhoste Økt obstruksjon økt luftveismotstand hyperinflasjon Økt pustearbeid utmattelse hyperkapni Slimstagnasjon atelektase, pneumoni hypoksi Obstruksjon ujevn ventilasjon hypoksi V/Q

10 Medisiner ved forverrelse Oksygen Beta2-agonister Anticholinergika Leukotrienantagonister Magnesium Metylxantiner Inhalasjonssteroider Systemiske steroider

11 Oksygen Virkningsmekanismer Bedrer oksygenering i vev og motvirker anaerob metabolisme Bruk ved akutt forverrelse Oksygenbehandling titreres opp mot pulsoksymetri Nøye titrering (90-93%) gir mindre komplikasjoner enn 100% O 2 (Chien et al. Chest 2000) Dosering Etter behov på nesekateter (maks 5l/min) alt high-flow/optiflow Maske (evt med reservoar) eller skjold Obs CO 2 retensjon (spes ved alvorlig grad av KOLS)

12 Inh ß 2 -agonist Virkningsmekanismer Stimulerer selektivt ß 2 -reseptorene Bronkodilatasjon Øker mukociliær transport Stabiliserer inflammatoriske celler: mastceller, neutrofile, eosinofile, lymfocytter Minsker ødemtendens Bruk ved akutt forverrelse Foretrukket legemiddel v/astma eksaserbasjon (Evidens A) Ofte behov for større doser (hyppigere inhalasjoner) enn forventet ved akutt forverrelse (GOLD) Formoterol (Oxis) v/astma er like effektivt og trygt (Rodrigo et al. Ann Allergy Astma Immunol 2010) Bruk på «spacer» er like effektiv som forstøver (Cochrane Review 2000) Intermitterende doser er like effektivt som kontinuerlig inhalasjon (Rodrigo. Chest 2002) Foretrukket legemiddel v/kols (Evidens C) Dosering Ventoline 2,5-5mg hver 20 min første time, deretter hver 1-4 timer til stabilisering. (GINA) Etter dette hver 4-6 time.

13 ikke inh ß 2 -agonist Virkningsmekanismer Stimulerer selektivt ß 2 reseptorer Bronkodilatasjon Øker mukociliær transport Stabiliserer inflammatoriske celler: mastceller, neutrofile, eosinofile, lymfocytter Minsker ødemtendens Bruk ved akutt forverrelse Ingen evidens for systematisk bruk ved alvorlig eksaserbasjon (Cochrane Review 2001) Dårligere effekt av systemisk gitt ß 2 -agonist enn inhalert ß 2 -agonist Po ß 2 -agonist er ikke indisert ved akutt eksaserbasjon Mer bivirkninger av systemisk gitt ß 2 -agonist, spesielt iv Dosering Bricanyl 0,25-0,5mg sc/iv hver 20 min første time (evt infusjon 2mg/d) Her kan man prøve Adrenalin 0,3mg som alternativ hver 20 min første time Adrenalin liksom racemisk adrenalin ellers forbeholdt anafylaksi og angioødem

14 Anticholinergika Virkningsmekanismer Blokkerer spesielt M 3 -reseptorene (>M 2 ) Bronkodilatasjon Bruk ved akutt forverrelse Påvirker ikke mukociliær transport (Bell et al. Mt Sinai J Med 1984) Tillegg til Ventoline bedrer FEV 1 /PEF målt etter 1&2 timer (Evidens B) Dosering Atrovent 0,25-0,5mg sammen med Ventoline hver 20 min første time Deretter hver 1-4 time, siden hver 4-6 time

15 Magnesium Virkningsmekanismer Usikker virkningsmekanisme Bruk ved akutt forverrelse Anbefales ikke rutinemessig ved astmaforverrelse (GINA) Kan vurderes ved alvorlig anfall (PEF <30%) og ved dårlig respons på annen behandling (Evidens A) Uavklart om inhalert magnesiumsulfat er effektivt ved akutt forverrelse Ventoline blandet i magnesiumsulfat ikke mer effektivt enn i NaCl (Cochrane Review 2012) Dosering Magnesiumsulfat 2g (=16mmol) iv over minst 20 min Kan gjentas (maks døgndose 12g) obs nyrefunksjon Som regel godt tolerert men obs bivirkninger ved hypermagnesemi (>2,5mmol/l)

16 Leukotrienreseptorantagonist Virkningsmekanismer Blokkerer cysteinyl 1-reseptorene Bronkodilatasjon Motvirker bronkkonstriksjon Motvirker leukotrienmediert betennelse Reduserer mengden eosinofile i blod, sputum og bronkialvegg Bruk ved akutt forverrelse Ingen dokumentert effekt plass i akuttbehandling av astma (Silverman et al. Chest 2004)

17 Metylxantiner Virkningsmekanismer Uspesifikk fosfodiesterasehemmer (spes III og IV) Bronkodilatasjon Minsker migrasjon av eosinofile og lymfocytter til bronkialvegg og sputum Minsker mengde LTB 4 og neutrofile i sputum Økt histon deacetylase-2 effekt Immunmodulerende: øker steroidfølsomhet ved steroidresistens og hos røykere Bruk ved akutt forverrelse Ingen dokumentert tilleggseffekt ved akutt astma hos voksne (GINA) Ingen dokumentert effekt ved akutt KOLS forverrelse (Cochrane Review 2008) Kan være aktuell som alternativ til ß 2 -agonister ved intoleranse Gir økt risiko for potensielt alvorlige bivirkninger Kan ved KOLS være aktuelt ved utilstrekkelig effekt av inhalasjonsmedisiner hos selekterte (GOLD) Dosering Aminofyllin 300mg over 20 min Deretter initial infusjon 0,6mg/kg/t - sjekk speil etter 1d (optimalt ca umol/ l?)

18 Inhalasjonssteroider Virkningsmekanismer Undertrykker multiple pro-inflammatoriske gener Antiinflammatorisk effekt, reduserer cytokiner/mediatorer Minsker mengde eosinofile, dendrittceller og mastceller Minsker aktivitet i makrofager Minsker ødemtendens og slimproduksjon Øker uttrykk av ß 2 -reseptorer på celloverflater Bruk ved akutt forverrelse Høydose potensierer bronkdilaterende effekt av ß 2 -agonist v/astma (Evidens B) IHS+prednisolon er bedre enn prednisolon i å hindre residiv v/astma (Evidens B) Flutikason 2mgx2 like effektiv som 50mg prednisolon ved astma ex (Winter, Eur Respir J 1997) Pulmicort 2mgx4 er et alternativ til prednisolon v/kols (Maltais, Am J Resp Crit Care Med 2002) Dosering Pulmicort 0,5-1mg x 2 på forstøver (eller tilsvarende med TH) Alt egen inhalator med IHS i «dobbel» dose

19 Systemiske steroider Virkningsmekanismer Undertrykker multiple pro-inflammatoriske gener Antiinflammatorisk effekt, reduserer cytokiner/mediatorer Minsker mengde eosinofile, dendrittceller og mastceller Minsker aktivitet i makrofager Minsker ødemtendens og slimproduksjon Øker uttrykk av ß 2 -reseptorer på celleoverflater Bruk ved akutt forverrelse Systemiske steroider korter ned sykdomsforløpet ved astma og anbefales til alle utenom ved de letteste forverrelsene (Evidens A) 7d behandling v/astma er like effektiv som 14d (Hasegawa et al. Internal Med 2000) Ingen evidens for nedtrapping av steroider v/astma så lenge pas bruker IHS (Evidens B) Systemiske steroider ved KOLS korter ned sykdomsforløp, øker FEV1 og PaO 2 og motvirker tidlige residiv eller behandlingssvikt (Evidens A) KOLS: 40mg daglig i 5d (GOLD Guidelines 2014; Evidens B) Astma: 50mg daglig i 5-7d (GINA Guidelines 2014; Evidens B) Dosering Solu-Medrol 40mg/d eller Solu-Cortef 200mg/d er nok i fleste fall (Evidens B) Prednisolon 0,5-1mg/kg/d

20 KOLS: Prednisolon 40mgx1 i 5d Conclusions and Relevance In patients presenting to the emergency department with acute exacerbations of COPD, 5-day treatment with systemic glucocorticoids was noninferior to 14-day treatment with regard to reexacerbation within 6 months of follow-up but significantly reduced glucocorticoid exposure. These findings support the use of a 5-day glucocorticoid treatment in acute exacerbations of COPD. Leuppi JD et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in AECOPD: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013; June 5; 309(21):

21 Vurdering av alvorlighetsgrad -Astma Mild Moderat Alvorlig Livstruende Aktivitet Normal Vil sitte i ro Sitter forover Sitter forover Tale Hele setninger Delte Få ord Vil ikke snakke Våkenhet Våken/agitert setninger Agitert Agitert Sløv Respirasjons frekvens Aksessorisk muskulatur Økt Økt >30 >30, evt overfladisk Nei Ja Ja Evt paradoks thorax-abd Pipelyder Ekspiratoriske Tydelige Ofte tydlige «Stille lunger» Puls < >120 Bradykardi PEF >80% 60-80% <60% SpO2 >95% 91-95% <90% <85% Fra GINA Guidelines 2012

22 Behandling - Astma Anamnese + klinikk: Dyspne, tale, aksessorisk muskulatur, våkenhet, respirasjonsfrekvens, PEF/FEV1, SpO2, (blodgass) Initial behandling: O 2 til SpO 2 > 90% Ventoline & Atrovent hver 20 minutt i 1 time Solu-Medrol iv (prednisolon po dersom rask bedring) Moderat episode PEF 60-80% Klinisk moderat grad Behandling: O 2, Ventoline & Atrovent hver time Revurder etter 1 time Alvorlig episode PEF < 60% Klinisk alvorlig grad Behandling: O 2, Ventoline & Atrovent, evt Magnesium

23 Behandling - Astma Revurder etter 1-2 timer God respons Symptomfri PEF > 70% SpO2 > 90% Bedring varer >1t Vurder sende hjem Prednisolon kur IHS / IHS + LABA Sjekk inhalasjonsteknikk Behandlingsplan Lungepol /astmaskole Delvis respons Klinisk lett-moderat PEF < 60% Ingen bedring i SpO 2 Innlegges O 2 til SpO 2 > 90% V &A hver 4-6 time Evt Magnesium Evt CPAP/BiPAP Følg: PEF, SpO 2, puls, RF Dårlig respons Klinisk alvorlig PEF < 30% Respirasjonssvikt Innlegges med intensiv O 2, V & A Magnesium Vurder teofyllin, bricanyl iv, BiPAP, intubasjon Modiisert GINA Guidelines 2012

24 Vurdering av alvorlighetsgrad - KOLS Lungefunksjon før innleggelse: FEV1 ( < 1L eller < 35%?), DLCO (< 35%?) Blodgass før innleggelse (PaO 2 > 8kPa, PaCO 2 < 6kPa) Komorbiditet (spes hjertesykdom - type/grad?) Infeksjon?: Rtg thorax, lab, anamnese og klinikk Klinisk alvorlighetsgrad: AT, dyspnegrad, RF, SpO 2, puls, BT, Tp Andre tilstander (pneumothorax, lungeembolisme, hjertesvikt/arytmi/ iskjemi ) Mild (FEV1>1L, ok blodgass) Aktivitetsdyspne SpO 2 > 92% Stabil sirkulasjon Ikke pneumoni Moderat (FEV1>1L, ok blodgass) Taledyspne delte setninger SpO 2 < 90% Takykardi Pneumoni Alvorlig (FEV1<1L, respirasjonssvikt) Taledyspne Få ord / hviledyspne Respirasjonssvikt Ustabil sirkulasjon Pneumoni

25 Behandling - KOLS Lungefunksjon før innleggelse: FEV1 ( < 1L eller < 35%?), DLCO ( < 35%?) Blodgass før innleggelse (PaO 2 > 8kPa, PaCO 2 < 6kPa) Komorbiditet (spes hjertesykdom - type/grad?) Initial behandling moderat/alvorlig episode: O 2 til SpO % Ventoline & Atrovent hver 20 min i 1 time Solu-Medrol iv (Prednisolon po dersom rask bedring) Antibiotika dersom indisert (egen slide) Revurder etter 1 time Moderat episode Klinisk moderat grad Behandling: O 2, Ventoline & Atrovent hver time Alvorlig episode Klinisk alvorlig grad Behandling: O 2, Ventoline & Atrovent hver time NIV / intubasjon etter indikasjon

26 Behandling - KOLS God respons Klinisk mild SpO 2 > 92% Bedring varer >1t Ingen pneumoni Vurder sende hjem Prednisolon kur Optimaliser inhalasjonsbeh Sjekk inhalasjonsteknikk Behandlingsplan Lungepol /KOLS skole Revurder etter 1-2 timer Delvis respons Klinisk moderat Taledyspne SpO 2 < 90% Pneumoni Innl MIO/intermediær O 2 til SpO % Ventoline & Atrovent Evt Aminofyllin BiPAP hvis indisert Evt lungefysioterapi Dårlig respons Klinisk alvorlig Svær/hvile dyspne Respirasjonssvikt Pneumoni Innlegges med intensiv O 2 til SpO % Ventoline & Atrovent Aminofyllin BiPAP/intubasjon hvis ind (Evt lungefysioterapi)

27 Antibiotika ved KOLS Vurdering baseres på: anamnese og klinikk, rtg funn, feber, CRP (procalcitonin), neutrofili og luftveissymptomer 50% har bakterier i nedre luftveier ved eksaserbasjoner (Pela et al. Chest 1998) Vanligste agens: Pneumokokker, Hemofilus, Moraxella (Brubakk O, Walstad RA. Tidsskr DNLF 2003) Nosokomiale agens: Gramnegativer inkl Pseudomonas (mer sjeldent) Anthonisen kriterier (1987) Type I: Dyspne, hoste og purulent sputum Type II: 2 symptomer (+/- purulent sputum) Type III: Dyspne eller hoste Evidens Ab anbefales ved Anthonisen type I (Evidens B) og type II m/purulent sputum (Evidens C) Ab anbefales ved mekanisk ventilasjon (Evidens B) Behandlingstid 5-10 dager (Evidens D) Antibiotikavalg PcG 2 miljoner E x 4 Ved sepsis tillegg av Gensumycin 5mg/kg x 1 (obs nyrefunksjon) Ved mistanke om gramneg: Cefuroksim 1,5gx3 eller Cefotaxim 2gx3 Ved aspirasjonspneumoni: + Flagyl 1,5gx1 dag 1, deretter 1gx1 i 6d. Perorale midler: Amoxicillin 500mgx3; Doxylin 100mg 1(-2)x1; Ery-Max 500mgx3-4 eller Klacid OD 500mgx1. Apocillin 1gx4 (v/pnk)

28 Indikasjon for NIV Akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt ph <7,35 og PaCO 2 > 6kPa Uttalt dyspne med truende utmattelse Hviledyspne, urolig/uklar Paradoks bevegelse thx-abd, aksessorisk muskulatur Evidens Vellykket hos 80-85% av behandlede Chandra et al. Am J Resp Crit Care Med 2012 Bedrer blodgass, senker RF og minsker dyspne (Evidens A) Minsker komplikasjoner, korter ned sykdomsforløp samt reduserer mortalitet og intubasjonsrate (Evidens A)

29 Indikasjon for intubasjon Tolererer ikke NIV Mislykket NIV behandling Respirasjons-/sirkulasjonsstans Tap av bevissthet Aspirasjon HF <50 med redusert våkenhet Hemodynamisk ustabil tross væske & pressor Alvorlige ventrikulære arytmier Svær hypoksemi tross NIV GOLD 2013

30 Resp minus? Vurderes utfra totalbilde sammen med erfaren overlege, og med hensyn tatt til: Pasientens ønske (pårørende bør få sagt sitt) Alder Funksjonsnivå Hjelpebehov Lungefunksjon Andre sykdommer (f eks terminal malign sykdom)

31 Sammenfatning Astma og KOLS forverrelser utgjør den viktigste risikosituasjonen for sykelighet og mortalitet ved obstruktiv lungesykdom God evidens for bruk av Ventoline & Atrovent i akuttsituasjonen og ofte med bruk for betydelig hyppigere inhalasjoner enn hva som er vanlig ved stabil sykdom. Steroidkur er indisert ved moderate & alvorlige forverrelser. Nedtrapping er ikke påkrevet. IHS bør brukes også under oppholdet (evt i høy dose). Ved astma kan Magnesiumsulfat (2g/16mmol) forsøkes ved dårlig respons på Ventoline & Atrovent gitt ofte nok. Kan gjentas. Aminofyllin (300mg) kan forsøkes ved KOLS ved dårlig respons på Ventoline & Atrovent gitt ofte nok. Obs bivirkninger. Antibiotika er indisert ved åpenbar/mistenkt infeksjon og ved KOLS ved symtomer med grønn/purulent sputum samt ved respirasjonssvikt m/behov for BIPAP. CPAP/BIPAP kan forsøkes ved astma med betydelig dyspne (hviledyspne) BIPAP er ved KOLS indisert ved akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt og ved svær dyspne for å hindre utmattelse.

32 That s all folks