KOLS i stabil fase Lungerehabilitering Røykeavvenning

Transkript

1 KOLS i stabil fase Lungerehabilitering Røykeavvenning for leger leger Grunnkurs i lungesykdommer Overlege Ingvil Berger

2 KOLS forekomst i Norge har KOLS 50% vet ikke at de har KOLS Hvert år: får KOLS innleggelser >2000 dør av KOLS 47% døde 5 år etter innleggelse (Fjellanger) Dobling i forekomst frem mot 2030!

3 Definisjon

4 Definisjon KOLS i følge GOLD-guidelines: (Global Initiativ for Chronic Obstrukctive Lunge Disease) Sykdommen er Assosiert med øket kronisk inflammatorisk respons på inhalasjon av støv, gasser og damp Karakterisert ved obstruksjon, FEV1/FVC<70 Kronisk Lar seg forebygge Lar seg behandle Vanligvis progredierende Akutt forverring og komorbitet bidrar til alvorlighetsgraden

5 Etiologi

6 Skyldes vanligvis inhalerte partikler, damp og gasser som skader luftveiene Tobakksrøyk alene: 70 % av tilfellene Yrkesrelatert: 30%, evt i komb. med tobakksrøyk Assosiert med Lav fødselsvekt Astma og luftveisinfeksjoner som barn Passiv røyking Hereditet Lav sosioøkonomisk status

7 Patofysiologi

8 8

9 Strukturelle endringer på bronkiolenivå Muskelkrampe Inflammasjon Ulike inflam. mediatorer Flere begerceller og mukøse glandler Ødem Sekret/sekretplugging Flimmerhår lammes/forsvinner

10 Konsekvenser av strukturelle endringer på bronkiolenivå Alle: Obstruktive Redusert FEV1% En del: Reversibilitet påvises Mange: Hyperinflaterte Airtrapping Høyt RV, TLC, RV%/TLV Mange: Kronisk bronkitt Hoste Ekspektorat

11 Strukturelle endringer på alveolenivå Alveolevegger brytes ned emfysem Gir tap av blodårer Tap av barduner 11

12 Konsekvenser av strukturelle endringer på alveolenivå Hyperinflasjon Høyt RV, TLC og RV%/TLC Problemer med gassveksling Hypoksi evt resp.svikt Pulmonal hypertensjon

13 Stor variasjon i grad av obstruksjon og emfysem Noen har KOLS uten emfysem Noen har mye emfysem, men nesten ikke obstruksjon og relativt høy FEV1 Viktig å fange opp disse Noen få har emfysem, men normal spirometri får emfysem- og ikke KOLS-diagnose

14 Utredning

15 Anamnese, etiologi Hovedspørsmål: eksponering som kan gi KOLS? Eksponering for støv, damp eller gasser i yrke Røykeanamnese Faktorer som er assosiert med KOLS: Astma Infeksjoner som barn Hjertesykdom Osteoporose Hereditet

16 Anamnese, symptomer Dyspnoe Kronisk bronkitt Hoste Ekspektorat Bronkial hyperreaktivitet (BHR) Økende symptomer av kald og fuktig luft, sterke lukter etc Stabil/ustabil sykdom exacerbasjoner Infeksjonstendens

17 Anamnese, exacerbasjoner Viktig for vurdering av fremtidig risiko: Kartlegg alvorlighetsgrad og antall og pr år Def. exacerbasjon: økende dyspnoe utover vanlig variasjon Mild Øke medisinering utover vanlig behandling/variasjon Moderat Kontakt med allmennhelsetjenesten Alvorlig Kontakt med spesialisthelsetjenesten

18 Lungefunksjon Spirometri Stille diagnose Finne stadium 1-4, etter bronkodilatasjon Følge sykdomsprogresjon Reversibilitetstest, standardisert dose, Ventoline 0,4 mg Men ikke nødvendig! DLCO: på sykehus, på alle med spm om KOLS Emfysem, bl.a Endres ikke så raskt. Følge sykdomsprogresjon Bodybox Ved spørsmål om restriksjon Ved spørsmål om hyperinflasjon Ventilbehandling Kontrolleres vanligvis ikke så ofte

19 Respirasjonsfysiologiske us. CPET: Cardio Pulmonary Exercise Test Dyspnoe pga hjerte lunger - kondisjon eller vekt? HAST: High Altitude Simulation Test O2-behov under flyreiser Ambox = AMOX = ambulatorisk oksygen

20 Lab, EKG, mikrobiologi og BMI Pulmonal hypertensjon: Hb/SR polycytemi Infeksjon: hv/crp Hjertesvikt: probnp Arvelig emfysem: Alfa-1 AT emfysem debut < 40 år stort årlig fall i FEV1 Infeksjon: Ekspektorat/dyp nese Residiverende infeksjoner Resistens? BMI Lav BMI Høy BMI: kombinert obstruktiv/restriktiv? nattlig underventilering?

21 Radiologi Rtg. thorax kan ikke stille KOLS/emfysemdiagnose Hyperinflasjon utelukke at det er noe annet CT thorax «CT thorax», problemstilling: «emfysemvurdering» Vurderer type/omfang, fordeling av emfysem og kontinuitet i lappespaltene HRCT CT thorax med rekonstruksjon til HRCT

22 Viktigste kartleggleggingsverktøy ved KOLS CAT: COPD Assessment Test Impact av KOLS på dagliglivet Maks 40 poeng > 10 er impact av betydning MMRC: Modified Mediacal Research Council dyspnoe skala (0) 1-4

23 23 (GOLD-)Stadier i KOLS-utviklingen Må være obstruktiv: FEV1/FVC < 70 FEV1 etter bronkodialtasjon: FEV1 <30% 30-50% 50-80% >80% Stad.4 Stad. 3 Stad 2 Stad. 1 Ved respirasjonssvikt: Stadium 4

24 Før 2011 Fokus på å behandle symptomer Vurderte alvorlighetsgrad og mortalitetsrisiko ut fra FEV1

25 GOLD guidelines: KOLS kategori A-D kom i 2011 KOLS stadium 3 og 4 KOLS stadium 1 og 2 C D 2 forverringer pr år A B 0 eller 1 forverringer pr år MMRC 0 og 1 CAT < 10 MMRC 2-4 CAT 10 og høyere

26 Paradigmeskifte i 2011: risikovurdering, for exacerbasjoner i tillegg GOLD 2007 GOLD 2011 Survival A total of 6,628 patients with COPD were followed for an average period of 4.3 years Reprinted with permission of the American Thoracic Society. Copyright 2013 American Thoracic Society. Lange P, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012;186: Official journal of the American Thoracic Society.

27 Vurder alltid om pas kan ha emfysem Klinikk Økt AP-diam Svekket resp.lyd/hjertetoner Lave lungegrenser DLCO redusert 6 MWT, pulsoksymetri, art. blodgass Hypoksi/signifikant desaturasjon respirasjonssvikt «CT thorax», emfysemvurdering

28 Viktig å fange opp respirasjonssvikt tenk på respirasjonssvikt: SpO2 < 95%: vurder 6 MWT Hypoxi under tidl. innleggelser Ta blodgass når SpO2 er 92% FEV1 nærmer seg 1 liter/35 % av forventet

29 LTOT ved KOLS er indisert -kortversjon PaO2 7,3 kpa eller SaO2 88 % med eller uten hyperkapni Ved tegn til pulmonal hypertensjon PaO2 <8,0 kpa eller SaO2 89 %

30 Pulmonal hypertensjon? Vurderes spesielt dersom KOLS stad. 3 og 4 Stor emfysemkomponent Respirasjonssvikt Polycytemi: Hb,hkt og SR EKG - p.pulmonale Ekko cor, trykkmåling

31 Komorbiditet? Osteoporose Hjertesykdom Hjertesvikt, angina, infarkt Fatigue/muskelatrofi/avmagring Psykiske problemer Bekymring Angst Depresjon Sorg sinne

32 Osteoporose? Henvise til utredning Høydereduksjon 3 cm Høyde på spirometriskjemaet Kyfose Frakturer (lavintensitet) Hereditet P.o steroidbehandling > 3 mnd

33 ACOS - Astma og KOLS overlap-syndrom Ikke klare retningslinjer Astma som barn/ung voksen Reversibel komponent Og Etter nåværende guidelines Får KOLS-diagnose «med astmatisk komponent» Nye retningslinjer vår 2014 Eksponering for støv og gasser Er kronisk obstruktiv Fyller kriteriene til KOLSdiagnose

34 Konklusjon på utredning: KOLS Eksponering tilstede Obstruktiv spirometri Stadium ut fra FEV1 Reversibel komponent Evt. emfysem Evt. (begynnende ) respirasjonssvikt Antall exacerbasjoner siste år Symptomvurdering Helst MMRC/CAT Finn kategori A,B,C, D Eksempel på vurdering: KOLS stadium 3 på bakgrunn av tidligere tobakksrøyking. Det foreligger reversibel komponent og moderat emfysemkomponent. Pas har hatt 3 exacerbasjoner siste år, derav 1 som medførte hospitalisering. Pas har CAT 29/40, dvs mye symptomer pga KOLS og pas er i kategori D, dvs stor fremtidig risiko for hospitalisering. Pas har ikke kronisk respirasjonssvikt, men har begynnende respirasjonssvikt med lav po2 i forbindelse med innleggelse.

35 Behandling i stabil fase

36 Ikke-medikamentell behandling Røykeavvenning Fysioterapi Oksygen: (v. Akerø) Rehabilitering Ernæring/vektreduksjon Kirurgi: bullektomi. Tx (v. Bjørtuft) Endobronkial ventilbehandling : v. Borchsenius BiPAP til hjemmebruk og hjemmerespirator: (v. Aarrestad) Ikke indikasjon pr i dag

37 Fysioterapi Henvis til opplæring i sekretmobiliserende teknikker hosteteknikk anfallsmestring Massasje er «ut» Trening Kondisjon (de sprekeste) Styrke (alle) Øke bevegelighet (alle)

38 Ernæring Underernæring Bruker opp til 30% mer kalorier ved alv. KOLS Inflammatoriske mediatorer Overvekt Vektreduksjon anbefales Start ernæringstiltak ved BMI<21 BMI og > 10% vekttap siste 6 mnd Næringsdrikker på blå rp evt

39 Medikamentell behandling stabil fase GOLD-guidelines og norske guidelines: Behandlingsgruppe A,B,C,D Norske refusjonsregler: godkjenner medikamenter ut fra FEV1 Dokumentert effekt Noen medikamenter er godkjent for kun astma, noen for kun KOLS og de fleste for både astma og KOLS

40 Forkortelser SABA SAMA LABA LAMA ICS PDE4-hemmer short-acting beta2-agonister (Ventoline, Bricanyl) short-acting muscarine antagonister (Atrovent) long-acting beta2-agonister (Oxis, Serevent, Onbrez) long-acting muscarine antagonister (Eklira, Seebri, Spiriva) inhaled corticosteroides (Flutide, Pulmicort) Phosfodiesteraseinhibitor E4 (Daxas)

41 KOLS, oppbygging av behandling i forhold til når legemiddelet er godkjent ut fra FEV1 FEV1 > 80 % FEV1 < 80 % FEV1 <65 % SABA og/eller SAMA. Ved behov og før anstrengelser. Alle LABA. Om ikke SABA/SAMA er nok. LAMA (seponer SAMA!) og/eller LABA FEV1 < 60% Seretide 50/500, 1 dose x 2. FEV1 < 50% FEV1<50% FEV1> 50 Komb. ICS/LABA, + evt LAMA. Om 2 exacer.siste år anbefales alle. Symbicort er bare godkjent ved FEV1 < 50% Daxas + LABA og/eller LAMA. Ikke ICS. Ved stabil sykdom: prøv å seponer spes. ICS-komb.prep. Men avtal kontroll hos lege

42 Daxas Indikasjon: FEV1< 50% og ustabil sykdom. Gis for å stabilisere sykdommen Kan ikke stå på inhalasjonssteroider om blå rp.j 44 Evt 3A

43 THE PDE4 ENZYME IS EXPRESSED IN all KEY CELLS INVOLVED IN COPD Adapted from: Giembycz MA. Monaldi Arch Chest Dis 2002;57:48-64.

44 Theofyllin-preparater Bedrer lungefunksjon Liten effekt på symptomer Ulemper Smalt terapeutisk vindu mange bivirkninger Mange interaksjoner Tablettform: Nuelin depot og Theo-Dur kan brukes i alle stadier Men brukes lite I.V Brukes lite

45 Prednisolon i stabil fase Vurderes dersom 2 eller flere Prednisolonkurer pr år Bedre for skjelettet enn mange store Prednisolonkurer Vurder stabiliserende effekt og bivirkninger nøye Vær restriktiv Medrol: mindre væskeretensjon

46 Medisineringsplan Opplæring i stabil fase «trafikklysmodell» Grønn sone: basisbehandling Gul sone: maksimal inhalasjonsbehandling, evt liten dose p.o Prednisolon (2,5-5 mg)? Rød sone: p.o. steroidkur Lilla sone: kontakt lege umiddelbart Evt. plan med antibiotika

47 Inhalasjonskammer eller forstøverapparat? Inhalasjonskammer Gode deponering Pas er fornøyde Litt tungvint Forstøverapparat Delte meninger Om alvorlig/ustabil sykdom

48 Vaksiner Influensavaksine Anbefales Pneumokokkvaksine Dårlig dokumentert effekt ved KOLS Anbefales ikke til alle Pneumovax evt

49 Lungerehabilitering

50 Rehabilitering ved KOLS For hvem? GOLD: Stadium 2-4 Når sykdommen påvirker dagliglivet Hvorfor? Reduksjon i innleggelser på sykehus Takler sykdommen bedre Medisineringsplan Får en «verktøykasse» Kunnskap er trygghet

51 For hvem? Rehabiliteringspotensiale Mentalt oppegående Kan fungere i gruppe MI > 6 uker I rullestol eller resp.svikt: etter vurdering

52 Elementer i rehabiliteringen 1. Trening, øke fys. aktivitet 2. Røykeavvenning 3. Optimalisere medik. behandling 4. Lære tidlig identifisering og behandling av exacerb. 5. Takle anfall med tung pust 6. bedre «body composition» BMI optimalt 7. Bedre mental helse 8. Advance care planning 9. Fremme sosiale nettverk 10. Kunnskap

53 Rehabilitering, inneliggende Glittre Granheim Opp til 9 mnd ventetid Ta direkte kontakt dersom ønsker prioritert plass 4 uker Gratis Mere intensiv trening De som ikke kan benytte poliklinisk rehab. Andre: Jeløya kursenter m. fl Må betale selv

54 Poliklinisk lungerehabilitering Samf. økonomisk bedre Kan umiddelbart omsette kunnskap i praksis Må kunne reise til og fra Om ønsker å bo hjemme Kan være i arbeid/delvis sykemeldt

55 Røykeavvenning

56 50% av de som røyker dør av røykingen! Middelaldrende som slutter å røyke, lever gjennomsnittlig 7 år lengre enn de som ikke slutter å røyke

57 Saklig helseinfo. til pasienter som røyker Oppmuntre, ikke fordømme eller skremme Helsegevinster ved røykeslutt ved KOLS: Langsommere fall i lungefunksjon En del får litt bedre lungefunksjon Reduserer symptomer Færre exacerbasjoner

58 Modell for atferdsendring Prochaska/DiClemente Føroverveielse Endring Overveielse Handling Vedlikehold Glipp/ sprekk Stoppdato

59 Metode:«Individuell rådgivning» og «Motiverende intervju» Kartlegger nikotinavhengighet og røyketype Kartlegger hvilket stadium pas på i endringsprosessen Samtaler: oppmuntrer, bygger opp motivasjon Praktiske råd Medikamentell behandling i samarbeid med lege

60 Medikamentell behandling røykeavvenning Nikotinerstatning anbefales Tas ofte for kort tid, > 3 mnd Champix Ved kvalme, forsøk lavere dosering Ikke påvist suicidalfare el andre alv. psyk bivirkninger Zyban Ved samtidig depresjon Ikke ved alv. psyk bivirkninger

61 Pasienter som røyker, kortversjon Si at viktigste behandling er å slutte å røyke Kan øke overlevelse med mange år, inhalasjonsmedisiner kanskje bare noen mnd Spør hva pas tenker om å slutte Gi saklig info om lungesykdommen Tilby hjelp til røykeavvenning

62 Råd til pasienter som røyker Bruk filter Lavere nikotininnhold Trapp ned Snus Bedre enn å røyke, men ikke anbefaling El.sigaretter Selges i Norge: ikke nikotinholdig, ok Pas. importerer selv: varierende nikotininnhold, + evt tilsetningsstoffer, anbefales ikke

63 Aktuelle dokumenter GOLD guidelines 2014 KOLS Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging, 2013 Lungerehabilitering: Pulmonary rehabilitation, v. Donner m. fl Lungerehabilitering, v Hjalmarsen Atferdsendring Motiverende intervju v Tom Barth m. fl. Kurs i motiverende intervju for helsepersonell og røykeavvenning

64 Oppsummering Kronisk/varig nedsatt belgfunksjon Obstruktiv bronkiolitt med inflammasjon og etter hvert fibrose Destruksjon av alveoler også en inflammatorisk prosess Begge deler gir begrensning i belgfunksjon/luftflow Vanligvis progredierende sykdom Skyldes noxious partikler og gasser Exacerbasjoner og comorbiditet bidrar til alvorlighetsgraden av sykdommen

65

66 Er det KOLS? Målrettet sjekk av tilgjengelig info. Noter første/siste spiro/dlco Reversibilitetstest? diagnose stilles på spirometri etter bronkodil. Er det tatt CT/HRCT? Sjekk epikriser: Har pas vært innlagt pga KOLS/ mange ganger/siste år? Tidligere respirasjonssvikt? BiPAP- eller respirator behandling?

67 LTOT ved KOLS er indisert -kortversjon PaO2 7,3 kpa eller SaO2 88 % med eller uten hyperkapni Ved tegn til pulmonal hypertensjon PaO2 <8,0 kpa eller SaO2 89 %

68 Nikotinavhengighet