Astma hos små barn. - har de astma eller bare pipelyder i brystet? - og så litt allergi..

Transkript

1 Astma hos små barn. - har de astma eller bare pipelyder i brystet? - og så litt allergi..

2 Definisjon av astma. En kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene. Den kroniske inflammasjonen er assosiert med bronkial hyperreaktivitet som fører til gjentatte episoder med piping/hvesing, tungpust, trykk i Dersom > 6 år!! brystet og hoste spesielt om natten/tidlig morgen Luftstrømsobstruksjonen er utbredt, variabel og reversibel enten spontant eller med behandling.

3 Hvordan definere astma hos barn? Epidemiolog: Piping Kliniker Hoste og pipelyder + triggere + sammenheng med allergisk sykdom. Immunolog: Atopi + IgE + ECP + IL + ICAM +IFNg +IL-4 Fysiolog: Luftveisobstruksjon + reversibilitet Patolog: Inflammasjon, celle infiltrat, T-cell, eos, mast cell En diagnose?? Lunger i Praksis

4 Definisjon pipelyder/ wheeze: Wheeze is a high pitched whistling sound with a musical quality. Brukes synonymt med astma i mange epidemiologiske studier. Lunger i Praksis

5 I vår hverdag: Ser vi et økende antall barn i alle aldre med pipelyder.. Legemiddelindustrien minner oss stadig på at det finnes effektiv behandling. for astma. Foreldre er engstelige for at barnet deres har astma som ikke taes alvorlig. Det spesialistene på sykehuset oppfatter som astma er ikke nødvendigvis de samme pasientene som vi møter i vår praksis Vanskelig å bedømme pasientene objektivt med lungefunksjonsundersøkelser Lunger i Praksis

6 Astma hos barn 0-6 år Diagnosen astma er hos små barn basert på anamnestiske opplysninger, da objektive undersøkelser som spirometri og PEF måling er vanskelige å få til rent teknisk. Ved sannsynlig astma vil effekt av behandling øke sannsynligheten for astma Alt som piper er ikke astma! Bruk heller ord som astmaliknende tilstand spesielt før 2 års alder. Lunger i Praksis

7 Astma Definisjon : Hva skal vi utelukke?? Spebarn: Tilbakevendende piping og/eller persisterende hoste i tilfeller der astma er sannsynlig og andre diagnoser er ekskludert 3 6 år: Økende sannsynlighet for diagnosen > 6 år: GINA definisjon Lunger i Praksis

8 Andre årsaker Øvre luftveier allergiske sykdommer Obstruksjon av de store luftveiene Fremmedlegeme, stemmebåndsdysfunksjon, vaskulære ringer, trakeomalaci eller stenose Obstruksjon av små luftveier Viral bronkeolitt, Cystisk Fibrose, hjertesykdom Andre Aspirasjon (GERD)

9 Røyk hos mor! Mor ikke-røyker Mor røyker

10 Diagnose av astma hos barn. Lunger i Praksis

11 Diagnostiske kriterier Tre anfall med luftveisobstruksjon siste år Et anfall med astmaliknende symptomer ved alder over 2 år Et anfall med luftveisobstruksjon hos barn med atopi: eksem, fødemiddelallergi eller annen allergi uansett alder Dersom barnet ikke blir symptomfri etter at en øvre luftveisinfeksjon er over (10 dager) eller har vedvarende symptomer i over en måned Dahl R, Bjermer L. et.al. Nordic consensus report on asthma management Resp. Med , Lunger i Praksis

12 Practall: 2007 Diagnosis There are no specific diagnostic tools or surrogate markers for detecting asthma in infancy. Therefore, asthma should be suspected in any infant with recurrent wheezing and cough episodes. Frequently, diagnosis is possible only through long-term follow-up, consideration of the extensive differential diagnoses and by observing the childs response to bronchodilator and/or anti-inflammatory treatment.

13 Problemer Graden av sykdom og dermed videre behandling er basert på akutte anfall vi må følge dem opp. Mange overbehandles/feilbehandles på grunn av manglende oppfølging og nedtrapping Hvis inflammasjon er viktig, så er behandling med kortidsvirkende beta 2 -agonist alene ulogisk I Europa er man enige om at hoved behandlingen ved astma er inhalasjonssteroider. I Finland anbefales det at man ved mild astma gir dette alene Lunger i Praksis

14 Økende sikkerhet over tid!! 0 år 6 år

15 Symptom patterns in children 5 years Symptomer vil variere over tid, barn < 5 år Symptomer endres over tid Symptomer (hoste, pipelyder, tungpust) for < 10 dager ved øvre luftvegsinfeksjoner Symptomer (hoste, pipelyder, tungpust) for > 10 dager ved øvre luftvegsinfeksjoner Symptomer (hoste, pipelyder, tungpust) for > 10 dager ved øvre luftvegsinfeksjoner 2-3 episoder hver år Ingen symptomer mellom episodene >3 episoder hver år, eller alvorlige episoder +/- nattlige plager. Mellom episodene kun periodevise plager med hoste, pipelyder eller tungpust. >3 episoder hver år, eller alvorlige episoder +/- nattlige plager. Mellom episodene har barnet plager med hoste, pipelyder eller tungpust. Atopi eller familie anamnese med astma GINA 2014, Box 6-1 (2/2) Økt sannsynlighet for astma Global Initiative for Asthma

16 Faktorer som taler for astma: Faktor Hoste Pipelyder Tungpust Økt sannsynlighet for astma: Episodisk eller kronisk hoste, kan være verre på natta og ofte ledsaget av pipelyder og tungpust. Kan være utløst av anstrengelse (lek), latter, gråt, eksponering til røyk. Gjentatte episoder med piping, ofte på natta eller i relasjon til aktivitet. Ofte ved anstrengelse (lek), gråt eller latter. Redusert aktivitet Familie anamnese Mindre løping og latter på linje med jevnaldrende, blir fortere sliten (vil bli båret). Atopi i familien (allergisk rhinitt, atopisk eksem) Astma i nær familie. Forsøk med ICS Klinisk markert bedring ved behandling over 2-3 måneder verre ved seponering.

17 Hvordan kan vi nærme oss diagnose? Forsøk med ICS: Gi lav dose ICS med korttids B2 -agonist, vurder effekt av behandling etter 2-3 måneder. Kan gjentas! Allergitest?? Fleste barn med astma er atopiske >3 år..

18

19 Allergidiagnose Påvisning av sensitivisering

20 Sensitivisering og allergi

21 Definisjon allergi

22 Positiv prediktiv verdi av konsentrasjonen av sige (Ku/l) mot matvarer (ImmunoCAP) ALLERGEN SPESIFIKK IgE (KU/L) PPV Kumelk (alder > 2 år) 15 95% (alder 2 år) 5 95% Egg (alder > 2 år) 7 98% (alder 2 år) 2 95% Fisk % Peanøtter % Soya 30 73% Nøtter 15 95% Hvete 26 74% Sampson HA. Update On Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: WAO/WHO

23 Hvordan kan vi nærme oss diagnose? Forsøk med ICS: Gi lav dose ICS med korttids B2 -agonist, vurder effekt av behandling etter 2-3 måneder. Kan gjentas! Allergitest?? Fleste barn med astma er atopiske >3 år.. Røntgen thorax. Kan være nyttig tegn til fremmedlegeme, Tbc Lungefunksjon: Ikke lett ved alder <5 år Ekshalert NO:: Nitrogenoksid er endeprodukt for eosinofil inflammasjon.

24 Langsiktig mål 1. Symptomkontroll: Å oppnå god symptomkontroll og ha normal aktivitet/lungeutvikling 2. Risikoreduksjon: Minimere fremtidig risiko av :- eksacerbasjon, kronifisering og bivirkning av medisiner For å nå målene trenges partnerskap mellom pasient/familie og lege. GINA 2017

25 Vurdering av astma kontroll hos barn < 6 år. Symptom: Grad av astma symptom kontroll: Over siste 4 uker: Ja: Nei: God Delvis Dårlig Daglige symptomer på astma >1 gang /uke Begrensing i aktivitet lek/økt trettbarhet Behovsmedisin > 1 gang /uke Ingen av disse 1-2 av disse 3-4 av disse Oppvåkning eller nattlig hoste pga astma GINA 2017

26 Vurdering av kontroll. Symptom: Grad av astma symptom kontroll: Over siste 4 uker: Ja: Nei: God Delvis Dårlig Daglige symptomer på astma >1 gang /uke Begrensing i aktivitet/lek/økt trettbarhet Behovsmedisin > 1 gang /uke Ingen av disse 1-2 av disse 3-4 av disse Oppvåkning eller nattlig hoste pga astma Vurder fremtidig risiko for dårlig utfall: Forverrelse (neste måneder) ustabil sykdom Kronisk obstruksjon obs røyking, ikke optimal FEV1 Bi-virkninger av medikamenter GINA 2017

27 Fremtidig risiko for dårlig utfall: Fremtidig risiko for dårlig utfall: Risiko for forverrelse (neste måneder): Ukontrollert astma symptomer En eller flere alvorlig forverrelser siste året Sesong forverrelser høst/vår Eksponering for røyk, allergener (inne eller ute) Store psykososiale problemer i familien Dårlig etterlevelse og/eller feil bruk av behandlings opplegg. Risiko for kronisk obstruksjon: Alvorlig astma med flere innleggelser Tidligere bronkiolitt Risiko for bivirkninger av medisiner: Systemiske: hyppig bruk av orale steroider og/eller høydose ICS Lokale: moderat/høy dose ICS, feil inhalasjonsteknikk. GINA 2017

28 Når du velger behandling: Valg av behandling: Husk å ha et felles utgangspunkt for behandling og oppfølgning. Foretrukket behandling : Førstevalg i retningslinjer er evidensbasert Type pasient : Økt risiko for forverrelser, passive røyking, miljøfaktorer, tidligere erfaring med behalding. Pasientens (foreldres) preferanse : Inkludert mål for behandling, behov og bekymringer for behandlingen. Praktiske forhold : Inhalasjonsteknikk, etterlevelse, kostnad GINA 2017

29 Administrasjonsmåter

30 Trinnvis behandling til barn < 6 år Trinn 4 Foretrukket forebyggende behandling: Trinn 1 Trinn 2 Daglig lavdose ICS Trinn 3 Dobling av lavdose ICS Fortsett ICS og henvis til spesiali st Alternativ: Leukotriene receptor antagonist (LTRA) Intermittent ICS Lav dose ICS + LTRA + LTRA Øk. ICS frequency Add intermitt ICS Symptom behandling Ved behov B2 agonist til alle barn med astma Vurder for barn med Ikke ofte viral betinget piping og ingen eller få interval symptomer 1.Symptomer forenlig med astma og ikke godt kontrolert astma eller 3 eksaserbasjoner per år 2.Symptomer ikke helt sikker med astma men gjentate piping episoder, e.g. hver 6 8 uker. Gi ICS for 3 moneder I diagnostisk øymed.. Ikke godt kontrolert Astma med lav dose ICS Ikke vell kontrollert med dobel dose ICS Først sjekk med diagnose, inhalasjons teknikk, adherence, exponering GINA 2017

31 Kontrollopplegg Faste kontroller ut i fra sykdommens alvorlighets grad. Ved diagnose, bør bruke noen konsultasjoner på å gi opplæring, finne riktig behandling og påse god etterlevelse og inhalasjonsteknikk. Etter forverrelse, konsultasjon innen 2-7 dager samt vurdere hyppigere kontroll avhengig av årsak! En konsultasjon i året er minimum dersom pasienten bruker faste medisiner!!

32 Varselssymptomer: Hos barn (2-5år) som hadde: Økt hoste på dagtid Pipelyder/wheeze på dagtid Behov for B2 agnoist på natta 70% fikk forverrelse innen 24 timer!! Ofte samme faktorer som utløser hver gang

33 Kasuistikk:

34 Kasus 1; Tor 13 måneder gammel gutt. En mor kommer med sitt barn på 13 måneder. Hun forteller at barnet siste 3 måneder stadig har vært forkjølet, og at barnet nå har hostet i tre dager. Lett feber, men relativt frisk på dagen, hoster mest om natten. US: god AT, pulm: normalt (? Gråter) Diagnose? Når skal vi mistenke astma? Andre opplysninger? Behandling? -Ingen atopi i familien -Ikke eksem -Ikke astma hos nære slektninger -CRP<5 -Ventoline spray på kammer Lunger i Praksis

35 Tor; På kontroll etter 3 uker Pasienten fikk ventoline og muligens ble noe bedre, men har fortsatt ofte nattlig hoste. Hva gjør du? Pasienten har vært bra etter at han begynte med inhalasjonskortison, men heller ikke noen ØLI. Hvilken behandling gir du, og hva ville du gjort nå? Lunger i Praksis