Behandling av astma hos barn

Transkript

1 hos barn - Guidelines og tradisjoner Nettverksseminar Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Solstrand 23. oktober 2018 Presentasjon, guidelines, artikler og flowchart 1

2 Litteratur GINA guidelines 2018 BTS/SIGN Asthma guidelines 2016 d D ddfs Mange artikler (NAEPP) Europeiske retningslinjer Laube BL et al. ISAM/ERS Task force report - What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011; 37: Diverse metaanalyser Akuttveileder i pediatri 2012 Generell veileder i pediatri

3 Kronisk astma 3

4 Astma Astma Kronisk inflammasjon i luftveiene Konstriksjon av glatt muskulatur som ligger rundt luftveiene 4

5 Astmamedisiner Faste medisiner Betennelsesdempende medisiner (forebyggende) Demper inflammasjonen og holder luftveiene fine på sikt Inhalasjonssteroider (ICS) Leukotrienreseptorantagonister (LTRA) Langtidsvirkende bronkodilaterende (kontrollerende) Holder luftveiene åpne Langtidsvirkende ẞ 2 -agonister (LABA) (+LAMA) Behovsmedisiner Kortidsvirkende bronkodilaterende (behovsmedisin) Åpner luftveiene raskt ved behov Kortidsvirkende ẞ 2 -agonister (SABA) (+ SAMA + enkelte LABA) 5

6 Mål for medikamentell behandling Best mulig astmakontroll Ingen symptomer på dagtid Ingen symptomer/oppvåkninger på natt Ingen eksaserbasjoner Ingen aktivitetsbegrensning Minst mulig bruk av medisiner Lavest mulig behandlingsnivå Lite bruk av behovsmedisin Minst mulig bivirkninger av medisin 6

7 Behandlingstrapp 7

8 Astmakontroll Dårlig kontrollert Vurdere opptrapping Delvis kontrollert Vurdere ut i fra situasjonen (sannsynlig trappe opp) Godt regulert Vurdere nedtrapping om stabil i 3(-6) måneder + evt. lungefunksjon + evt. eksaserbasjoner + pasientens preferanser + klinisk skjønn... 8

9 9

10 Inhalasjonssteroid type og dose Barn 5 år Lav dose (mcg/dg) Moderat dose Høy dose Beclomethasone HFA 100 Flutikasone propionate 100 Budesonide (forstøver) 500 Lav dose x 2 Lav dose x 4 Barn > 5 år Lav dose (mcg/dg) Moderat dose Høy dose Beclomethasone HFA Flutikasone propionate Flutikasone furoate 92 Budesonide (DPI) Budesonide (forstøver) (n.a) Ciclesonide 160 Lav dose x 2 Lav dose x 4 10

11 Behandlingsstrategier Økning av inhalasjonssteroider ved forverringer Ingen signifikant effekt av dobling av ICS på noen parametre Kew KM et al. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Review ID: CD Ingen signifikant effekt av 5-dobling av ICS Dobbeltblind RCT, 254 barn 5-11 år Sannsynlig redusert høydevekst spesielt hos de minste Jackson DJ et al. Quintupling Inhaled Glucocorticoids to Prevent Childhood Asthma Exacerbations. N Engl J Med 2018 Mar 8;378(10): % reduksjon i eksaserbasjoner ved 4-dobling > 16 år Åpen studie, 1922 pasienter NNT 15 McKeever T et al. Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. N Engl J Med 2018 Mar 8;378(10):

12 Astmaplan 12 Astmaplan Ålesund Sofie Vaula,

13 13

14 Inhalasjonsbehandling 14

15 Inhalasjonsbehandling Fordeler Får medisinen dit den skal virke Høy konsentrasjon i luftveiene/lungene Mindre systemiske bivirkninger Raskere effekt (SABA) Lengre effekt (LABA) Utfordringer Luftveiene skal hindre partikler å komme til lungene Adherence og teknikk 15

16 Adherence Price D. E-learning ersnet.org: Improving asthma control by focusing on inhaler technique 16

17 Adherence Minst 50 % har dårlig adherence I alle fall store deler av tiden Adherence må vurderes på hver kontroll!!! Åpent spørsmål som erkjenner at mange glemmer medisin Mange pasienter bruker ikke inhalasjonsmedisinene som avtalt. I løpet av de siste 4 ukene hvor mange dager i uka har du tatt medisinen din 1, 2, 3, 4 eller flere? Synes du det er lettere å huske medisiner på morgenen eller kvelden? Pasienter overrapporterer adherence med ca. 1/3 Aldri trappe opp medisin før adherence er vurdert!!! Dårlig adherence gir dårligere astmakontroll Sannsynligvis det største problemet i behandlingen av astma 17

18 Adherence Bruk av monitorering og alarmer Etter 2, 4 og 6 måneder Intervensjon 91%, 84% og 79 % Kontroll 40%, 33% og 27 % Bedre astmakontroll score Mindre behovsmedisin Intervensjon 9,5 % Kontroll 17,4 % Færre eksaserbasjoner 6 vs. 24 % første 2 måneder Nexus 6, Smarttrack Chan et al. Lancet respir med 2015; 3:

19 Teknikk Teknikk på forskjellige inhalasjonsdevice Discus: Tilfredsstillende teknikk hos 29,7 % Turbuhaler: Tilfredsstillende teknikk hos 19,5 % Spray: Tilfredsstillende teknikk hos 13,4 % J Allergy Clin Immunol Pract Jul - Aug;5(4): e9 Leger og sykepleiere 15,5 % av helsepersonell har tilfredsstillende teknikk J Allergy Clin Immunol Pract May - Jun;6(3): ,2 % av leger har tilfredsstillende kunnskap J Aerosol Med Pulm Drug Deliv Feb;25(1):

20 Teknikk 20 Respir Med Jun;105(6):930-8

21 Teknikk Inhalasjonsteknikk Ca. 75 % ( %) har feil i inhalasjonsteknikk Ca. 50 % (14-92 %) gjør en feil som regnes som kritisk Antall innleggelser og legebesøk ved forverringer er da 50 % høyere Teknikken blir dårligere etter 12 uker. Kontroll og korreksjon av inhalasjonsteknikk virker Inhalasjonsteknikk må demonstreres og korrigeres på hver kontroll!!! 21

22 Kostnader = millioner kroner/år i Norge BMC Health Serv Res Jul 12;16:251 22

23 Valg av inhalasjonsinnretning Brukt riktig er alle innretninger effektive. Forskjeller i teknikk, doser og bivirkninger forekommer Valg av inhalasjonsinnretning etter alder 0-3 år: pmdi med spacer (eller forstøver) med maske 4-5 år: pmdi med spacer (eller forstøver) med munnstykke > 6 år: DPI, BA-pMDI, pmdi, pmdi + spacer(, forstøver) Velg innretning individuelt etter teknikk Like innretning til alle medisiner om mulig Foreldre/barn kan være med å bestemme 23

24 Pulverinhalator (DPI) Dry powder inhaler Tørt pulver som er ferdig dosert Rask og enkel og ta med seg Krever teknikk og samarbeid Obs: Kraftig inspirasjon fra start 24

25 Spray (pmdi) Pressurised metered dose inhalers Medikamentvæske under trykk hvor en dose sprøytes ut gjennom en dyse når den aktiveres Godkjent for bruk rett i munnen, men teknisk vanskelig Obs: Rolig inspirasjon 3-4 sekunder (voksne 5 sekunder) 25

26 Pusteutløst spray (BA-pMDI) Breath accentuated pressurised metered dose inhaler Utløses automatisk på innpust Langsommere release enn pmdi Kan blåses inn i Enklere teknisk enn mange alternativer, og enkelte studier viser mindre feil enn pmdi og DPI Obs: Langsom inspirasjon 3-4 sekunder 26

27 Spray med kammer (pmdi + S) Pressurised metered dose inhaler + spacer Lengre avstand til oropharynx og mindre deponering der Med spacer med ventil fjernes behov for samarbeid (VHC) Relativt sikker deponering Rask, billig, mobil og tilgjengelig 27

28 Forstøverapparat Forstøverapparater Fordeler: Slimmobilisering? Mulighet til å gi store doser. Teknikk? Større finpartikkelfraksjon? Enkelte medisiner må ha forstøver. Ulemper: Dyre, tidkrevende, upresis dosering 28

29 Forstøver vs. Kolbe Akutte forverringer Spray + kammer Raskere og billigere Minst like effektivt Mindre bivirkninger Undervisningsmulighet Forstøver Kan gi O 2 samtidig Teknisk noe forskjellig Mulig kontinuerlig Upresis dosering 29

30 Forstøver vs. Kolbe β 2 -agonister ved akutt astma Ingen forskjeller i innleggelsesrate MDI + S vs. forstøver Kortere tid i akuttmottak med MDI + S (103 vs. 70 min) Lavere puls og mindre skjelvinger med MDI + S 39 studier, 1897 barn og 729 voksne Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for delivery of beta-agonist relievers in the treatment of an asthma attack. Cochrane Database of Systematic Review ID: CD MDI + S : Forstøver 1 : 4-8 (2,5 mg 6 puff av 0,1 mg) 30

31 Akutt astma 31

32 Gradering av astmaanfall Mild-Moderat Alvorlig Livstruende Klinikk Kan snakke hele setninger. Mild: Symptomer ved aktivitet Moderat: Symptomer i hvile Kan ikke snakke i hele setninger evt. spise/gråte uten å puste. Lite respirasjonslyder. Lite respirasjonsbev. Hypotensjon/arytmi. Sløret bevissthet. Aggitasjon/forvirring. RR 1-5 år: 40 > 5 år: år: > 40 > 5 år: > 30 Som alvorlig. Puls 2-5 år: år: år: > 140 > 5 år: > 125 Som alvorlig SpO2 SpO2 > 92 % SpO2 < 92 % SpO2 < 92 % 32

33 33

34 Bronkodilatator RO Oksygen Bronkodilator Steroider Væske Tilleggsbehandling Respirasjonsstøtte Annet Mild-moderat: Kolbe > Forstøver Racemisk adrenalin Ikke dokumentert effekt ut over ẞ 2 -agonister Mer bivirkninger enn ẞ 2 -agonister Doble inhalasjoner med 0,1-0,2 ml før ẞ 2 -agonister 34

35 Steroider RO Oksygen Bronkodilator Steroider Væske Betametason (Betapred) Ikke nevnt i noen guidelines. Ikke indisert for akutt astma i noen oppslagsverk Doser på 4 og 6 mg korrelerer ikke med dexa? Tilleggsbehandling Respirasjonsstøtte Annet RELIS Midt-Norge (muntlig svar) Det finnes ikke dokumentasjon for bruk av betamethasone hos pasienter med akutt astma. Sannsynlig norsk/svensk tradisjon. Doser sannsynligvis som nedarvet kunnskap. Varighet av behandling Prednisolon 3 dager, forlenges evt. til bedring Dexametason 2 dager 35

36 Støttebehandling RO Oksygen Bronkodilator Steroider Væske Tilleggsbehandling Respirasjonsstøtte Annet RO! Kan sitte på foreldrenes fang Barn som gråter = dårligere inhalasjonseffekt Oksygen SpO % Væske 36

37 37

38 Behandling på sykehus RO Oksygen Inhalerte bronkodilatorer Systemiske steroider Væske Intravenøs tilleggsbehandling Respirasjonsstøtte Annet 38