Behandling av Astma i Allmennpraksis

Transkript

1 Behandling av Astma i Allmennpraksis Kristian Jong Høines Fastlege Tananger Legesenter 1

2 Mulige interessekonflikter Foredragsholderen har mottatt reisestøtte, foredragshonorar og/eller deltatt i studier for AstraZeneca, MSD, Pfizer, Novartis, Novo Nordisk, Boehringer, Sanofi og GSK 2

3 Mål for astmabehandling (GINA) Oppnå og opprettholde symptomkontroll Lungefunksjon nærmest mulig normal Unngå forverrelser Unngå bivirkninger av astmamedisiner Unngå død på grunn av astma Normalt aktivitestnivå, inkludert fysisk aktivitet 3

4 AIRE - STUDY n=2803 5,3% nådde GINA - mål 46% daglige symptomer 30% oppvåkninger pga. astma > 1 gang/ uke 7% sykehusopphold siste år 63% B3-agonist ved behov siste 4 uker 23 % inhalasjonssteroider siste 4 uker 45% av voksne, aldri tatt spirometri Rabe, KF et al, Eur Resp J 2000;16:

5 AIRE - STUDY n=2803 Rabe, KF et al, Eur Resp J 2000;16:

6 Nytt i GINA 2006 ASTMA graderes ut fra sykdomskontroll 5

7 6

8 7

9 8

10 9

11 Astma Kontroll Symptomer eller bruk av symptomdempene medisiner < 2 ggr pr uke Ingen nattlige symptomer eller begrensninger i fysisk aktivitet Normal lungefunksjon 10

12 Vellykket behandling forutsetter Diagnose Avklart utløsende/forværrende faktorer Kunnskap og forståelse Realistiske saneringsprogram Retningslinjer for behandling Tiltak gjennomføres Regelmessig oppfølging hos fastlege 11

13 Hvordan begrense problemet? Hindre at astma oppstår? Begrense uheldig eksposisjon (triggere)? Tobakksrøyk Hjemmemiljø Luftforurensning Arbeidsmiljø Fødemidler (?) Andre faktorer Behandle samtidig rhinitt Behandle bakterielle sinusitter hos barn Medikamentell behandling av astma. 12

14 Medikamentell behandling Kontrollere Kortikosteroider Leukotrienmodifiserende medikamenter Langtidsvirkende B2-agonist sammen med ICS Teofyllin depotpreparat Symptomdempere: B2-agonister Antikolinergika 13

15 Administrasjonsmåter Pusteaktivert spray Soft mist inhalatorer Pulver 14

16 Administrasjonsmåter Forstøverapparat Svært sjelden aktuelt 15

17 Administrasjonsmåter Peroral Teofyllin Prednisolon Injeksjon 16

18 Inhalasjonssteroider (ICS) Hjørnesteinsbehandling Når rakst platå på dose-respons - de fleste kan kontrolleres på lav til moderat dose Variabel individuell respons - behandlingen må individualiseres Tobakksrøyk hemmer effekten - høyere doser 17

19 Ekvipotente doser av ICS (mcg) Medikament Lav dose Moderat dose Høy dose Bechlometasone DP I HFA aeorsol ca 50% ca 50% ca 50% Budesonide Fluticasone

20 Bivirkninger Lokale: Sopp/dysfoni - inhalasjonsform/preparat Systemiske: avhengig av absorpsjon/metabolisme Hudblødninger Supresjon av binyrer Barn - vekst, maksimal benmasse Kompliseres av alvorlighetsgrad/bruk av systemiske steroider. Ukomplisert ved ekvipotent dose budesonid 400 mcg 19

21 Leukotrien reseptor antagonist Montelukast (Singulair ): Liten og varierende bronkodilaterende effekt Reduserer symptomer - inkludert hoste Reduserer inflammasjon og astma forværrelser barn <5 år - reduserer virusinduserte forverrelser Effekten svarkere enn lav dose ICS Kun som tilleggsbehandling - kan redusere ICS dose Bortsett fra en stude; svakere effekt enn tilleggsbehandling med LABA Bivirkninger - ingen 20

22 Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Tillegg til ICS: bedrer alle parametre med lavere dose ICS enn ICS gitt alene Fast kombinasjon - forenkler behandling og øker adherence Formoterol/budesonide - fast dose + ved behov Salmeterol/fluticasone - fast dose Formoterol/beklometason - fast dose Barn: Ikke dokumenter reduksjon i forværrelser <5 år: begrensede studier - ikke anbefalt som 1. tillegg Bivirkninger 21

23 LABA: toleranseutvikling? Glatt muskulatur - stor reseptorreserve, liten initial toleranseeffekt Endotelceller i venyler - hemme plasmalekkasje ved å relaksere cellene og lukke mellomrom: liten reseptorreserve Mastceller - (leukotriener, prostaglandiner, histamin) Lav tetthet av B2- reseptorerer, rask tolreanseutivkling, men reverseres ved steroider. Altså: brukt riktig, dvs sammen med ICS, ikke problem med toleranseutvikling. 22

24 Akuttbehandling Korttidsvirkende B2 - agonist inhalasjon - obs dose Langtidsvirkende B2 - agonist (formoterol) Antikolinergika - mindre effektiv enn B2 agonister men ved kombinasjon litt økt effekt. Prednisolon mg daglig i 5-10 dager 23

25 Hvordan gjennomføre behandling? Partnership Rettled i egenbehandling Bli enige om mål for behandlingen Skriftlig behandlingsplan (liv og lære) Kontinuerlig opplæring Bedre adherence 24

26 Behandlingstrapp Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Trinn 2 Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 25

27 Behandlingstrapp Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Trinn 2 Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 26

28 Behandlingstrapp Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Trinn 2 Lav dose ICS + LABA eller Moderat dose ICS eller Lav dose ICS + LRA Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 27

29 Behandlingstrapp Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Trinn 2 Moderat eller høy ICS + LABA og hvis behov LRA eller teofyllin deopt Lav dose ICS + LABA eller Moderat dose ICS eller Lav dose ICS + LRA Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 28

30 Behandlingstrapp Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Trinn 2 OCS og hvis aktuellt anti-ige Moderat eller høy ICS + LABA og hvis behov LRA eller teofyllin deopt Lav dose ICS + LABA eller Moderat dose ICS eller Lav dose ICS + LRA Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 29

31 Kontrollopplegg 1. oppfølgingstime etter behandlingsstart: etter 1-3 måneder Senere konsultasjon hver 3-6 måned. Spirometri - ved diagnose, evaluering av behandling, deretter minst årlig. OBS barn, ungdom og unge menn - underrapporteret symptomer Reversibilitetstest ved utredning, ved tvil om optimal behandling barn årlig på grunn av vekst 30

32 Kontrollopplegg Dosereduksjon: ICS moderat til høy dose: 50% etter 3 mnd med god kontroll ICS lav dose: 1 dose daglig ved god kontroll ICS + LABA: 50% reduksjon av ICS inntil lav dose deretter sep LABA ICS Lav dose: god kontroll 1 år - forsøk seponering, obs avtal ny time 31

33 Kontrollopplegg Standariserte skjema Spør om Symptomer om dag/natt? Begrensninger i aktivitet? Hvilke medisiner og doser bruker han/hun nå? Samsvarer ofte ikke med foregående journalnotat OBS dosereduksjoner 32

34 ICS ved forverrelser CS bindes til glukokortikoid reseptorer (GR) i cytoplasma - går inn i cellekjernen Aktiverer gen som gir økning i antall beta2 reseptorer Hemmer inflammasjonsfremmende gener Påviselig effekt allerede 2 timer in vitro, in vivo effekt fra 6 timer Interaksjoner ICS og LABA: ICS: øker B2 agonister - mulig spesielt betydingn for å begrense tolranseutvikling av betydning for inflammasjon LABA: forsterker effekten via å øke transport av GR kompleks til kjernen. LABA sterkere effekt enn SABA. 33

35 Forskjellige behandlingstrategier Kontrollbasert - Seretide /Symbicort /Inuxair Symptombasert - Symbicort 34

36 Forskjeller på ulike kombinasjoner ICS Liten forskjell mellom effekt/bivirkninger av budesonide, fluticasone og beklometason (aerosol oppløsning) LABA Lik bronkodillaterende effekt og beskyttelse før anstrengelse Formoterol raskt innsettende effekt og brattere dose-respons effekt enn salmeterol(full agonist vs partiell agonist) Formoterol godkjent som akutt behandling, like effektivt som salbutamol 35

37 Aktuelle kombinasjonsopplegg Seretide: fast dose morgen og kveld Inuxair: fast dose morgen og kveld Symbicort fast dose morgen og kveld + SABA ved behvo Prednisolonkur ved eksaserbasjoner ELLER Symbicort 1-2 x ved behov Ved begynnende forværrelser økes opp til 4 x 3 i en til to uker 36

38 Konklusjon: Følg behandlingstrappen opp og ned Partnership - de fleste kan nå målet Laveste dose ICS som gir sykdomskontroll MÅL: Ingen begrensninger i aktivitet 37

39 Takk for oppmerksomheten!! 38