Samstemming av legemiddellister. Ane Horvei Andersen Kommunefarmasøyt

Transkript

1 Samstemming av legemiddellister Ane Horvei Andersen Kommunefarmasøyt

2 Samstemming «Målet er å etablere en fullstendig liste over de legemidlene pasienten faktisk bruker.» (også kalt Legemidler i bruk, LIB) «Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk.» Pasientsikkerhetskampanjen

3 Hvordan samstemme? Samstemming utføres ved å innhente mest mulig fullstendig og oppdatert informasjon om legemidlene en pasient bruker. Dette inkluderer navn på legemiddel, navn på virkestoff, administrasjonsform, styrke, dosering, og bruksområde. Informasjon fra tilgjengelige kilder sammenlignes med hverandre. Pasienten selv, eller den som håndterer pasientens legemidler, bør forespørres om faktisk bruk av legemidler der dette er mulig. Eventuelle uoverensstemmelser (både tilsiktede og utilsiktede) avklares, dokumenteres og videreformidles.

4 Kilder til informasjon Den som håndterer legemidlene er den beste og mest sikre kilden Pasienter som håndterer LM sine selv og kan gjøre rede for dette Snakke med pasienten Be pasienten vise frem legemidlene sine og fortelle hva han/hun tar og hvorfor Snakke med pårørende Fastlegens legemiddelliste Informasjon om legemidler hentet ut på apoteket Journal fra tidligere sykehusopphold (epikriser etc) Reseptformidleren/Kjernejournal I tillegg: Pasienter med bistand fra kommunehelsetjenesten Medisinkort/legemiddelkurve fra hjemmesykepleie/sykehjem Pasienter med multidose Ordinasjonskort/multidoseskjema

5 Utføring av legemiddelintervju Spør pasienten: hvilke medisiner tar du? Navn, styrke, form, dosering, intervall/frekvens, tidspunkt osv Spør pasienten aktivt etter: Reseptfrie legemidler Vitaminer, kosttilskudd, helsekost Øyedråper Inhalasjoner Injeksjoner Kremer, salver, plaster Legemiddel som ikke blir tatt daglig Legemiddel som kan tas ved behov når, hvor ofte osv Legemiddel som pasienten har sluttet å ta f.eks i forb.m. innleggelse Legemiddelallergier Om pasienten har sluttet å ta medisiner på grunn av bivirkninger Vesentlig å undersøke pasientens etterlevelse hva tar pasienten i forhold til hva han/hun ikke tar, og eventuelt når tar/ikke tar

6 Samstemming Verifisering Vurdere informasjonskilden(e) sikker/usikker gyldighet/varighet (dato) Sikre at tilsiktede endringer er dokumentert Sikre at det ikke er utilsiktede endringer som ikke er argumentert for (seponeringer, doseendringer, nye legemidler etc) Dokumentasjon og kommunikasjon Dokumenter kilder til informasjon Dokumenter og kommuniser eventuelle uoverensstemmelser (tilsiktede og utilsiktede endringer)

7 Case 1 LM A og B seponert/ nullet av fastlege ved innleggelse ØHD LM A og B (ny styrke) restartet av fastlegen, manglende dokumentasjon Utskrivningsrapport uten LM A og B. To viktigste punkter for å unngå feil: 1. Kommunikasjon 2. Dokumentasjon CosDoc legemiddelliste uten LM A og B LM A og B (ny styrke) på siste ordinasjonskort Utskrivningsrapport uten LMinfo Restarter LM A og B basert på siste ordinasjonskort Måned 1 Måned 2 og 3 Måned 4 HBT HBT SH 1 (ØH) Fastlege SUS 1 HBT SUS 2 7 avdelinger/virksomheter involvert Mangler oppdaterte ordinasjonskort, epikriser etc Mangler legemiddelinformasjon i epikriser etc SH 2 SH 3

8 Eksempel på utføring av samstemming Olga, 84 år, legges inn på ØHD med tungpust og feber; infeksjon? Aktuelle diagnoser: KOLS, glaukom, HT Multidose fra HBT Legemiddelliste i innleggelsesrapport fra fastlege: Budesonid/Formoterol (Symbicort) inh 160/4,5 1x2 Tiotropium (Spiriva) inh 18mcg Furosemid (Furix) po 20mg Amlodipin (Norvasc) po 5mg Legemiddelliste i medisinkort: Ipratropium (Atrovent) nebs 0,25mg 1x4 Salbutamol (Ventoline) nebs 2,5mg 1x4 Furosemid (Furix) po 40mg x2 Amlodipin (Norvasc) po 5mg Amoksicillin 500mg po x4 Paracetamol (Paracet) po 500mg vb Zopiklone (Imovane) po 5mg vb tk

9 Legemidler i bruk (LIB) Etter legemiddelintervju med Olga og sjekk av MDkort: Budesonid/Formoterol (Symbicort) inh 160/4,5 1x2 Tiotropium (Spiriva) inh 18mcg Furosemid (Furix) po 20mg Amlodipin (Norvasc) po 5mg Latanoprost (Xalatan) oc 50 mcg vesp Salbutamol (Ventoline) inh 100mcg 1-2 x4 vb Paracetamol (Paracet) po 500mg 1-2 x 3 vb Pantoprazol (Somac) po 20mg Oxazepam (Sobril) po 10mg vb tk Multivitamin po

10 Samstemming innleggelse på ØHD Inn.rapport Medisinkort LMI (LIB) Budesonid/Formoterol (Symbicort) 160/4,5 1x2 Budesonid/Formoterol (Symbicort) 160/4,5 1x2 Samstemt Mangler i kurve Tiltak Påføres kurve Tiotropium (Spiriva) 18mcg Ipratropium (Atrovent) 0,25mg nebs 1x4 Tiotropium (Spiriva) 18mcg Får ipratropium via nebs under oppholdet Påføres kurve og nulles under nebs-behandling Furosemid (Furix) 20mg Furosemid (Furix) 40mg x2 Furosemid (Furix) 20mg Dose økt Doseøkning dokumenteres Amlodipin (Norvasc) 5mg Amlodipin (Norvasc) 5mg Amlodipin (Norvasc) 5mg Ok - Latanoprost (Xalatan) 50 mcg vesp Mangler i kurve Påføres kurve Salbutamol (Ventoline) 2,5mg nebs 1x4 Salbutamol (Ventoline) 100mcg inh 1-2 x4 vb Får nebs under oppholdet Dokumenteres Paracetamol (Paracet) 500mg vb Paracetamol (Paracet) 500mg 1-2 x3 vb Dosering ikke spesifisert Dosering påføres kurve Pantoprazol (Somac) 20mg Mangler i kurve Påføres kurve Zopiklone (Imovane) 5mg vb tk Oxazepam (Sobril) 10mg vb tk Multivitamin Feil legemiddel Mangler i kurve Endres til oxazepam Påføres kurve Amoksicillin po 500mg x4 Ny, kur Påføres tidsramme/varighet

11 Samstemming utskrivning fra ØHD LM v/innleggelse Medisinkort Epikrise Samstemt Tiltak Budesonid/Formoterol (Symbicort) 160/4,5 1x2 Budesonid/Formoterol (Symbicort) 160/4,5 2x2 Budesonid/Formoterol (Symbicort) 160/4,5 2x2 Doseøkning Dokumenteres Tiotropium (Spiriva) 18mcg Ipratropium (Atrovent) 0,25mg nebs 1x4 Tiotropium (Spiriva) 18mcg Byttes tilbake til tiotropium Furosemid (Furix) 20mg Furosemid (Furix) 40mg x2 Furosemid (Furix) 40mg Dose økt Dokumenteres Amlodipin (Norvasc) 5mg Amlodipin (Norvasc) 5mg Amlodipin (Norvasc) 5mg Ok Latanoprost (Xalatan) 50 mcg vesp Latanoprost (Xalatan) 50 mcg vesp Latanoprost (Xalatan) 50 mcg vesp Ok Salbutamol (Ventoline) 100mcg inh 1-2 x4 vb Salbutamol (Ventoline) 2,5mg nebs 1x4 Salbutamol (Ventoline) 2,5mg nebs 1x4 Byttes tilbake til inh Endres i epikrise Paracetamol (Paracet) 500mg 1-2 x3 vb Pantoprazol (Somac) 20mg Paracetamol (Paracet) 500mg 1-2 x3 vb Pantoprazol (Somac) 20mg Pantoprazol (Somac) 20mg Mangler i epikrise Ok Påføres epikrise Oxazepam (Sobril) 10mg vb tk Zopiklone (Imovane) 5mg vb tk Zopiklone (Imovane) 5mg vb tk Feil legemiddel Endres til oxazepam i epikrise Multivitamin Mangler i epikrise Påføres epikrise Amoksicillin po 500mg x4 Amoksicillin po 500mg x4 Nytt legemiddel, kur tidsramme? Påføres seponeringsdato i epikrise

12 Samstemming ved ankomst SH (korttid) og restart av MD LM v/innleggelse Epikrise Samstemt Tiltak Budesonid/Formoterol (Symbicort) 160/4,5 1x2 Tiotropium (Spiriva) 18mcg Furosemid (Furix) 20mg Amlodipin (Norvasc) 5mg Latanoprost (Xalatan) 50 mcg vesp Salbutamol (Ventoline) 100mcg inh 1-2 x4 vb Paracetamol (Paracet) 500mg 1-2 x3 vb Pantoprazol (Somac) 20mg Oxazepam (Sobril) 10mg vb tk Multivitamin Budesonid/Formoterol (Symbicort) 160/4,5 2x2 Tiotropium (Spiriva) 18mcg Furosemid (Furix) 40mg Amlodipin (Norvasc) 5mg Latanoprost (Xalatan) 50 mcg vesp Salbutamol (Ventoline) 2,5mg nebs 1x4 Pantoprazol (Somac) 20mg Zopiklone (Imovane) 5mg vb tk Amoksicillin po 500mg x4 i 3 dager Dose økt Ok Dose økt Ok Ok Var inh, fikk nebs på sykehuset. Mangler i epikrise Ok Feil legemiddel Lege endrer medisinkort Lege endrer medisinkort Byttes tilbake til inh. Lege endrer medisinkort Påføres epikrise Endres til oxazepam av lege Mangler i epikrise Lege vurderer Fortsette som før Nytt legemiddel, kur Lege ordinerer i medisinkort

13 Gjennomføring oppsummert Samstemming nødvendig: Ny pasient Oppstart multidose Etter korttidsopphold e.l. Etter sykehusopphold Årlig kontroll av medisinkort Årlig kontroll av ordinasjonskort Samstem legemiddellisten med tilgjengelige og aktuelle kilder: Pasienten selv (pårørende) Fastlege Sykehjem/Sykehus Avklar uoverensstemmelser og ta kontakt med behandlende lege for å rette opp i disse

14 Case 2 Kommunikasjon går begge veier KHT har også ansvar for å følge opp når ting ikke stemmer Pasienten er meget forvirret og blir lagt inn på SUS. Pasienten står på 14 faste LM og ett ved behov. 4 av disse kan gi sløvhet og forvirring, samt 3 BT-medisiner. SUS og SH endrer flere LM. 3 av 4 LM som kan gi forvirring og sløvhet er seponert. Ett er endret i dose og til vb, og ett nytt LM er lagt til.* Sykehjemslege bestiller ny multidose. Oppdatert ordinasjonskort finnes i EPJ. Spl kontakter fastlege for å endre vb LM til fast (pasientens ønske) Fastlege har ikke lest epikrise fra SUS og SH og bruker gammel LMliste ved faxing til apoteket: alle 4 LM tilbake Samstemming i forbindelse med prosjektet oppdager «feilen» i mars samt ett LM på fastlegens liste som ikke er på MDkort. Fastlegen vil revurderer de 4 LM som egentlig var endret. Måned 1 og 2 Måned 3 Måned 6 HBT HBT SUS SH HBT LMG Fastlege *Korttidsvirkende BZD i stedet for langtidsvirkende BZD

15 «Målet er å etablere en fullstendig liste over de legemidlene pasienten faktisk bruker.» Dvs: Til en hver tid skal legemiddellisten være oppdatert og korrekt. Samstemming er en kontinuerlig prosess som krever god kommunikasjon og riktig dokumentasjon Spørsmål???