HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 70/09 Langtidsplan og budsjett Helse Midt-Norge 2010-2016 Saksbeh: Tverrfaglig arbeidsgruppe ledet av Reidun Martine Rømo Arkivkode: Saksmappe: 2009/24 Forslag til vedtak: 1. Nivå på årsresultat og investeringer må samlet ligge på et nivå som ikke forverrer foretaksgruppens samlede likviditet og som tilfredsstiller eiers krav til reduksjon av driftskreditt. 2. Planlagte investeringer i regionen gjennomføres i tråd med plan herunder start i 2009 for barneavdeling Ålesund, jf tabell 1 i saken. Dette nødvendiggjør fortsatt et budsjett i overskudd i tillegg til et betydelig omfang av omstilling og effektivisering for alle foretak i Helse Midt-Norge 3. Det legges til grunn at foretaksgruppen budsjetterer med overskudd hvert år i langtidsperioden hvorav 330 mill kr i 2010. I forbindelse med inntektsfordeling for 2010 til høsten må det foretas en vurdering av hva dette vil kreve av effektivisering i det enkelte helseforetak.. 4. Det legges til grunn at Helse Midt-Norge over tid skal redusere driftskrediten. 5. Det forutsettes at helseforetakene gjennomfører salg av boliger, barnehager, og fristilt bygningsmasse ved omlokalisering av virksomhet og at likviditet knyttet til dette benyttes til å delfinansiere investeringer i det respektive helseforetak. Det må gjøres særskilt vurdering knyttet opp til realisering av samhandlingsreformen. 6. Det legges opp til at 40 % av rentekostnader på langsiktig lån særfinansieres. 7. Det legges til grunn et resultatkrav i 0 eller overskudd for helseforetakene 8. Det legges til grunn at foretakenes basisrammer til psykisk helsevern i sin helhet vil bli beregnet ut fra foretakenes befolkningsunderlag i 2010. Det er imidlertid viktig å synliggjøre hvordan basisrammene slår ut i kostnadsindekser for psykisk helsevern når det settes et nivå på budsjettert aktivitet og resultatkrav. Styret forutsetter at finansieringsmodellen deretter tas i bruk fra budsjettåret 2011 9. Det er ønskelig å prioritere en vekst innen rusbehandling som er større enn det nasjonal opptrappingsplan legger opp til.
10. Det er ønskelig at prioritere aktivitet i sykehusapotekene for å bidra til sikrere og mer effektiv bruk av medikamenter i helseforetakene. 11. Det er ønskelig å prioritere forskning fra dagens nivå slik at vi når en målsetting om 3%. 12. I det videre arbeid med budsjett 2010 legges ovenstående punkter til grunn. Stjørdal 18.06.09 Gunnar Bovim Adm. direktør 2
Utrykte vedlegg: Styresak 40/09 - Langtidsplan og budsjett 2010-2016 HMN prinsipper og forutsetninger Styresak 34/09 - LTB St Olavs Hospital Styresak 36/09 - LTB Helse Sunnmøre Styresak 52/09 - LTB Helse Nordmøre og Romsdal Styresak 17/09 - LTB Helse Nord-Trøndelag Styresak 18/09 - LTB Rusbehandling Midt-Norge Styresak 29/09 - LTB Sykehusapoteket Vedlegg: Drøftingsprotokoller fra tillitsvalgte og fra hovedtillitsvalgte (AU). SAKSUTREDNING: Budsjett 2010-2016 Helse Midt-Norge Saken er utarbeidet av en tverrfaglig arbeidsgruppe med følgende deltagere: Harald Buhaug, Medisinfaglig avdeling Venke Reiten, Økonomiavdeling Rigmor Mollan, Økonomiavdeling Nils Arne Bjordal, Økonomiavdeling Kjell Solstad, Økonomiavdeling Trond Håvard Eidet, HR-avdeling Reidun Martine Rømo, Økonomiavdeling I tillegg er det avholdt møter og gjennomført diskusjoner med konserntillitsvalgte, brukerutvalget og styreledere og direktører i helseforetakene. 1. Innledning Helse Midt-Norge har utfordringer knyttet til økonomi og investeringer i årene framover. På bakgrunn av dette er det viktig for regionen å ha forutsigbarhet og verktøy for å innrette sin virksomhet på en slik måte at utfordringer kan planlegges og håndteres på beste måte. Rullerende langtidsbudsjett er et viktig verktøy i denne sammenhengen. Nivå på årsresultatet og investeringer må samlet ligge på et nivå som ikke forverrer foretaksgruppens samlede likviditet. Foreliggende vurderinger viser at det kreves overskudd i hvert år av langtidsperioden for å finansiere planlagte investeringer. Det kreves videre en ordning som ikke svekker de ulike helseforetakenes mulighet til å ivareta tjenesteproduksjonen innenfor sitt opptaksområde og dermed en modell for fordeling av midler knyttet til rentekostnader på langsiktige lån. Samtidig er det for helseforetaksgruppen sett under ett og for det enkelte foretak hensiktsmessig at hvert helseforetak går i balanse/overskudd framfor at enkelte foretak får lov til å gå i underskudd. Gjennomføring av planlagte investeringer er krevende, men dette kan realiseres med bakgrunn i dagens rammebetingelser og forutsetninger. I 2009 fikk Helse Midt-Norge tilført økt basisramme basert på Magnussen-utvalgets utredning. I 2010 vil basisrammen bli økt ytterligere som følge av dette. Dette betyr at vi også i 2010 kan prioritere basisramme til finansiering av investeringer. På tross av økte kostnader i 2010, mener Helse Midt-Norge RHF at det er innenfor mulighetsrommet å lukke differansen mellom beregnet behov og det RHF-et har beregnet til disposisjon. I kapittel 2 nedenfor redegjøres for hvilke forutsetninger som ligger til grunn. 3
Kapittel 3 omhandler krav til samlet effektivisering/omstilling for å gjennomføre planlagte investeringer i perioden. I dette scenariet er det kun tatt hensyn til endringer fra 2009 til 2010 knyttet til tidligere vedtak, dvs nytt sykehus på Øya, etablering av Ungdoms- og Trondheimsklinikken Rusbehandling, barneavdeling Ålesund, nytt sykehus i Molde og psykiatribygg i Namsos. Det er i tillegg tatt høyde for en viss risiko. I kapittel 4 vises hva som kreves av omstilling/effektivisering i perioden når det har tatt hensyn til alle endringer (prioriteringer) i helseforetakenes innspill til langtidsbudsjett. I kapittel 5 drøftes hvilke prinsipper som vil legges til grunn for optimal drift. Dette er prinsipper Helse Midt-Norge RHF vil arbeide videre med og konkretisere nærmere i det videre arbeidet med budsjett 2010. Vi vil komme tilbake til inntektsfordeling 2010 samt effektiviseringskrav for det enkelte helseforetak i styremøte høsten 2009. 2. Forutsetninger I forbindelse med behandling av Sak 110/07 Langtidsbudsjett 2008-2013 vedtok styret i Helse Midt-Norge RHF at det skal utarbeides rullerende langtidsbudsjett basert på konsernprinsipper og felles forutsetninger og maler. Foretaksgruppens evne til å bære kostnader knyttet til tidligere vedtak og planlagte investeringer skal analyseres. Styret i Helse Midt-Norge RHF behandlet forutsetninger og prinsipper for langtidsbudsjett 2010-2016 i sitt styremøte 02.04.09, jf sak 40/09. Førende for arbeidet med langtidsbudsjett er vedtak om at nivå på årsresultat og investeringer må samlet ligge på et nivå som ikke forverrer foretaksgruppens samlede likviditet og som tilfredsstiller eiers krav til reduksjon av driftskreditt. Samtidig er det lagt til grunn at foretaksgruppen leverer et resultat i tråd med budsjett på 124 mill kr i overskudd for 2009. Rapportert prognose pr mai 2009 tilsier et resultat på 45,8 mill kr bak budsjett. Det forutsettes at foretakene iverksetter tiltak og trykk på omstilling som gjør at resultatet ved utgangen av året blir i henhold til budsjett. Justering av resultatkravet knyttet til endring av pensjonskostnaden som følge av endring i økonomiske forutsetninger, jf sak 13/09 utgjør samlet 55 mill. Dette endrer resultatkravet fra 124 mill kr til 179 mill kr. Resultatkravet knyttet til endring av økonomiske forutsetninger for beregning av pensjonskostnaden kan fremdeles bli justert for inneværende år Langtidsbudsjett 2010-2016 fremkommer som resultat av en grundig og omfattende prosess. Det har flere ganger underveis i prosessen vært drøfting av prinsipper og forutsetninger i ulike lederfora, nettverk, brukerutvalg og med tillitsvalgte. På bakgrunn av styrets behandling og vedtak i sak 40/09 har foretakene utarbeidet sine langtidsbudsjett og planer for omstilling. Dette omfatter både konsekvenser av tidligere vedtak i det regionale styret, planer basert på vedtak i lokalt styre eller planlagte endringer på bakgrunn av driftsforhold for øvrig. Foretakene er bedt om å fremlegge et budsjett som viser hvordan kostnader knyttet til drift og investeringer vil bli håndtert innenfor virksomhetens rammer. Øvrige forutsetninger som er lagt til grunn er: Budsjettet bygger på en forutsetning om at aktivitetsnivået for 2009 skal legges til grunn. Resultatkrav for 2009 på 179 mill kr nås. Inntekter er på samme nivå som i 2009 bortsett fra en forutsetning om økning på 243 mill kr, jf utjevning basert på Magnussen-utvalget. Det er ikke foretatt justeringer i forhold til pris og lønnsvekst, dvs alle tall oppgis i 2009- kroner. Rentekostnader er beregnet ut fra en årlig flytende rentesats på 4 %. 4
Avskrivninger skal ta hensyn til alle vedtatte og igangsatte investeringer med tillegg av de prioriterte investeringsprosjektene Ny barneavdeling Ålesund, Nytt Molde Sykehus, Psykisk Helsevern Namsos Det er forutsatt at Helse Midt-Norge tilføres samlet 465 mill kr i lån og investeringstilskudd til finansiering av fase 2 nye St. Olavs Hospital. Dette beløpet er usikkert og vil først bli kjent når forslag til statsbudsjett 2010 legges frem i oktober. Det forutsettes at estimert likviditetsbehov til fase 2 i 2010 blir 100 mill lavere enn tidligere antatt, jf at prosjektet p.t ligger under styringsmålet. Dette er derfor i 2010 forutsatt prioritert til finansiering av øvrige investeringer i regionen. Det presiseres at dette gjelder vår egenfinansiering og ikke lån/investeringstilskudd fra HOD/KD til fase 2. Basisrammen til helseforetakene er redusert med 80 mill kr. Dette vil i 2010 foreslås fordelt til prioriterte områder blant annet samhandling, rus mv i 2010. Vi kommer tilbake til dette i budsjett 2010. 3. Investeringer 3.1 Realisering av planlagte investeringer, jf sak 40/09 Høyt investeringsnivå og planlagte store byggetiltak i årene fremover gir oss utfordringer både i forhold til å betjene kapitalkostnader og i forhold til en allerede anstrengt likviditetssituasjon. Behovet for fornying av medisinsk teknisk utstyr, IKT samt HMS-tiltak må også hensyntas i perioden. Ved beregning av investeringer, er i tillegg til byggeprosjekter, følgende forutsetninger lagt til grunn: HMS forutsatt et minstebehov på kr 50 pr kvm MTU reinvestering i 2010 0g 2011 tilsvarende nivå i 2009, deretter 75 % gjenanskaffelse av nivå i 2007 IKT Fra 2012 er det lagt til grunn en reinvestering tilsvarende 75 % av nivået i 2007. Det er noe lavere andel i 2010 (70 %) og i 2011 (60 %) 50 % låneandel til Nye Molde Sjukehus fra og med år. Lån og investeringstilskudd til fase 2 St. Olavs er lagt inn i henhold til lånesøknad 2010 5
Vi vil foreslå at vedtatte investeringer gjennomføres i tråd med plan. Tabell 1 viser hva dette omfatter. Tabell 1: Planlagte investeringer 2010 2016 (Tall i tusen) Planlagte investeringer 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Nye St Olavs Hospital 678 400 458 460 417 640 678 400 127 633 0 0 ALF 23 100 2 600 0 0 0 0 0 Bygg / HMS 32 500 32 500 32 500 32 500 32 500 32 500 32 500 IKT 80 000 60 000 87 000 87 000 87 000 87 000 87 000 MTU 82 000 82 000 136 500 136 500 136 500 136 500 136 500 Div; (amb,senger, inventar, lab apotekene mv) 27 500 17 500 33 750 33 750 33 750 33 750 33 750 Barneavd Ålesund 150 200 67 000 0 0 0 0 0 Nye Molde Sjukehus 60 000 98 000 410 000 688 000 845 000 330 274 0 Psykiatribygg Namsos 50 000 12 800 0 0 0 0 0 EK-innskudd KLP 32 540 32 480 32 480 32 480 32 480 32 480 32 480 SUM Investeringer (A) 1 216 240 863 340 1 149 870 1 688 630 1 294 863 652 504 322 230 Lån, investeringstilskudd, innbetaling fra salg av barnehager St Olav (B) 464 600 242 222 445 075 850 111 475 773 191 274 0 Krav til egenfinansiering (A-B) 751 640 621 118 704 795 838 519 819 090 461 230 322 230 Beregnede avskrivninger 827 357 841 117 834 214 866 205 858 745 850 677 934 173 Beregnet inntektsført investeringstilskudd -198 275-194 014-188 657-183 428-169 923-149 988-142 929 Avdrag -207 133-256 883-256 883-266 383-275 883-275 883-338 383 Beregnet tilgjengelig - før overskudd og ev ytterligere salg ( C ) 421 949 390 220 388 674 416 394 412 939 424 806 452 861 Krav til overskudd for å dekke investeringene ( A-B-C) 329 691 230 898 316 121 422 125 406 152 36 424-130 631 Under diverse i 2010 ligger blant annet inventar til Trondheimsklinikken og produksjonslokaler Sykehusapoteket i Trondheim. I tillegg til prosjektene over, har helseforetakene vedtatt gjennomføring av en rekke byggeprosjekt som vi må komme tilbake til ved neste rullering av langtidsbudsjettet. Dette er blant annet: Utviklingsplan for Ålesund sjukehus hvor kostnadene er anslått til 800 mill. kr som forutsettes fordelt over flere år Vedlikeholds og utviklingsplan for Kristiansund sykehus, kalkulert til 27 mill. kr Rehabiliteringsavdeling ved Kristiansund sykehus, kalkulert til 23 mill. kr Hjerteovervåking/intensivavdeling Sykehuset Levanger, kalkulert til 17 mill. kr Tilbygg for ruspasienter ved psyk. avdeling Sykehuset Levanger, kalkulert til 45 mill. kr Uviklingsplan Levanger og Namsos, sum 180 mill kr. Bygg Vestmo og Veksthuset; kalkulert til 63 mill kroner Psykiatribygg på Øya Videre er innmeldt behov for investeringer i medisin teknisk utstyr på 250 mill kroner i 2010 for å reduseres til 200 mill kroner i 2016. Innmeldt behov til utbedringer/hms-pålegg, IKTinvesteringer og annet er også vesentlig høyere enn det som er lagt inn i prioriteringen over. 3.2 Sammenheng mellom investeringsnivå, årsresultat og likviditet Nivå på årsresultatet og investeringer må samlet ligge på et nivå som ikke forverrer foretaksgruppens samlede likviditet. I tillegg har eier stilt krav om å redusere nivå på driftskreditten. Tilgjengelig egenfinansiering er beregnet på bakgrunn av nåværende avskrivninger, 6
planlagte avskrivninger basert på gjennomføring av prioriterte investeringer, budsjettert inntektsført investeringstilskudd redusert for avdrag som følge av låneopptak. Dette gir et minimumskrav til overskudd. Legges det til grunn at avskrivningsmidler i sin helhet benyttes likviditetsmessig til investeringer hvert år framover, må årsresultat derfor fastsettes ut fra følgende metodikk: Avskrivningskostnader - Inntektsført andel av investeringstilskudd - Avdrag + Krav til reduksjon av driftskreditt = Minimumskrav til årsresultat Nedbetaling av driftskreditt vil øke kravet til årsresultat. I tillegg til forutsetninger beskevet forutsetter beregningen i tabell 1 over lån og investeringstilskudd i 2010 på samlet 465 mill kr til fase 2 St. Olavs Hospital. Dette er bl a basert på lånesøknad for 2010, og er en usikker størrelse til statsbudsjettet legges frem i oktober 2009. Beregnet tilgjengelig - før overskudd er basert på beregnede avskrivningskostnader, beregnet inntektsført investeringstilskudd og beregnede avdrag på langsiktige lån. Videre forutsetter det 0 i endring på andre parametere som påvirker kontantstrømmen. Alt dette er usikre størrelser som kan påvirke kravet til årsresultat. Salg av eiendom kan gi likviditet som reduserer kravet til resultat. Med bakgrunn i Magnussen-utvalgets utredning har Stortinget vedtatt å fjerne skjevfordeling mellom regionene. Utjevningen er forutsatt å skje over to år og gjør at vårt inntektsgrunnlag vil ligge høyere enn før. 2009 var første år av utjevningsperioden og vår basisramme ble økt med 224 mill kr. Det er videre forutsatt at basisrammen vil økes med ytterligere 243 mill kr i 2010 som følge av dette. I 2009 har Helse Midt-Norge budsjettert med et overskudd på 124 mill kr for å skaffe til veie nødvendig likviditet til finansiering av investeringer i regionen. 124 mill kr av økt basisramme ble, som følge av dette, prioritert til finansiering av investeringer i stedet for drift. For å gjennomføre planlagte og vedtatte investeringer i 2010 i tråd med plan foreslår vi at vi i 2010 prioriterer ytterligere 243 mill kr (forutsatt økning Magnussen i 2010) til investeringer. I forhold til 2009 vil det i 2010 påløpe økte kostnader knyttet til nytt sykehus på Øya (kapitalkostnader, flyttekostnader, IKT, bildediagnostikk), ny barneavdeling i Ålesund, nytt sykehus i Molde, samlokalisering av psykiatrien i Namsos og etablering av Ungdoms- og Trondheimsklinikken Rusbehandling. I tillegg er det lagt inn en et risikopåslag på 40 mill kr. Basert på forutsetning om gjennomføring av planlagte investeringer i pkt 3.1, målsetting om gradvis nedbetaling av kassekreditt samt at Helsebygg har mindre likviditetsbehov enn før antatt må Helse Midt-Norge ha et overskudd i størrelsesorden 330 mill kr i 2010, jf tabell 1. I dette beløpet ligger en forutsetning om at HMN samlet leverer et resultat i tråd med resultatkrav i 2009. Et svekket resultat for 2009 vil øke utfordringen tilsvarende. Tas det videre hensyn til kjente netto endringer fra 2009 til 2010 (inntekts- og kostnadsøkninger) vil det være et krav til samlet effektivisering på om lag 165 mill kr i regionen i 2010, jf tabell 2 nedenfor. Dersom vår forutsetning knyttet til for eksempel antatt lån og investeringstilskudd til fase 2 St. Olavs endres, vil dette endre effektiviseringskravet tilsvarende. 7
Utfordringen fra 2011 til 2016 er basert på samme forutsetninger som for 2010. Det vil si at det er knyttet usikkerhet rundt beregningene i årene framover. Tallene i tabell 2 nedenfor illustrerer differansen med bakgrunn i dagens forutsetninger. Tabell 2: Restutfordring (Tall i tusen kroner) Utfordring jf beregnet behov 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Krav til overskudd - for å dekke investeringene 329 691 230 898 316 121 422 125 406 152 36 424 (130 631) Nedbetaling av kassakreditt 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 Helsebygg (reduksjon) (100 000) Resultatkrav 329 691 330 898 416 121 522 125 506 152 136 424 (30 631) Budsjettert resultat 2009 - videreføres 124 000 124 000 124 000 124 000 124 000 124 000 124 000 Økt basisramme 2010 ( A ) 243 000 243 000 243 000 243 000 243 000 243 000 243 000 Endringer STO (205 000) (158 000) (135 000) (129 635) (135 605) (92 388) (75 956) Endringer HSM 2 961 (5 226) (6 696) (5 906) (6 509) (5 845) (5 542) Endringer HNR 7 000 7 000 11 000 16 169 21 012 22 057 (68 318) Endringer HNT 5 000 10 500 14 000 22 046 25 649 28 728 30 302 Endringer RUS (8 000) (20 532) (20 000) (22 982) (22 782) (22 682) (21 644) Endring kassekredittrente 36 000 35 000 35 000 35 740 36 237 36 601 37 165 Risikopåslag (40 000) (70 000) (40 000) (40 000) (40 000) (40 000) (40 000) Netto kostnadsøkning fra 2009 ( B ) (202 039) (201 258) (141 696) (124 568) (121 998) (73 528) (143 992) Netto endringer fra 2009 ( A + B ) 40 961 41 742 101 304 118 432 121 002 169 472 99 008 Differanse til omstilling - verste estimat 164 731 165 156 190 817 279 693 261 150 (157 048) (253 639) 100 % effekt av tidligere omstilling 164 731 165 156 190 817 279 693 279 693 279 693 Differanse til omstilling - beste estimat 164 731 425 25 661 88 876 (18 543) (436 741) (533 332) 50 % effekt av tidligere omstilling 82 365 82 578 95 409 139 847 139 847 139 847 Differanse til omstilling - sannsynlig estimat 164 731 82 791 108 239 184 285 121 303 (296 894) (393 485) Tabellen viser følgende beregninger: Krav til overskudd for å dekke investeringer - jf tabell 1. Ambisjon om nedbetaling av kassakreditt med 100 mill kr årlig. Helsebygg melder at fase 2 nye St. Olavs Hospital blir noe billigere enn tidligere beregnet. Det foreligger pr tiden ikke nøyaktige beregninger, men de mener at samlet likviditetsbehov for 2010 kan nedjusteres med 100 mill kr. Budsjettert resultat 2009 på 124 mill kr forutsettes videreført i tillegg til økte basisramme fra Magnussen på 243 mill kr. Basisrammen til helseforetakene er redusert med 80 mill kr. Dette er det tatt hensyn til i foretakenes budsjett og utfordringsbilde og vil i 2010 bli fordelt til prioriterte prosjekt (bla samhandling). Årlige konsekvensjusteringer fra 2009-busjett fra HF gir netto kostnadsøkninger fra 2009. Disse er i hovedsak knyttet til påbegynte og planlagte investeringer jf tabell 1. Negative 8
beløp viser netto kostnadsøkning og positivt beløp viser netto kostnadsreduksjon som reduksjon i rentekostnader. Risikopåslag på 40 mill. En eventuell styrking til rusbehandling, Sykehusapoteket og forskning er for året 2010 lagt inn i risikopåslaget. Ved rullering av langtidsbudsjettet vil finansiering av dette bli vurdert på nytt. Netto endringer fra 2009 beregnes av økt basisramme med fradrag for netto kostnadsøkning. Differanse viser hvor stort omstillingsbehov HMN med bakgrunn i de gitte forutsetninger. Dette er vist i tre scenarier: 1. Verste estimat forutsetter ingen effekt av tidligere års omstilling 2. Beste estimat forutsetter 100 % effekt av tidligere års omstilling 3. Sannsynlig estimat forutsetter 50 % effekt av tidligere års omstilling. Tabell 2 viser utfordringsbildet basert på vedtatte investeringer og økonomiske konsekvenser av iverksatte tiltak og pålegg. Tabell 3 senere i saken viser kostnadsendringer innmeldt fra foretakene som er basert på foretakenes egne prioriteringer og lokale styrevedtak. Eksempelvis viser tabell 2 netto kostnadsendringer for St. Olavs Hospital på kr 205 millioner. I dette ligger endring i renter langsiktig lån, avskrivninger, IKT nytt sykehus og billeddiagnostikk. Tabell 3 viser tilsvarende netto kostnadsendringer på kr 227 millioner, i dette ligger i tillegg blant annet økte kostnader til forskning og vedlikehold. 3.3 Omstillingskrav i alle helseforetak For å klare overskuddskravet på 330 mill kr, som er nødvendig for å gjennomføre investeringene, krever dette en samlet omstilling i alle helseforetak på om lag 165 mill kr i 2010. Med utgangspunkt i sannsynlig estimat vil det videre kreves en omstilling på 83 mill kr i 2011, 108 mill kr i 2012, 184 mill kr i 2013 og 121 mill kr i 2014. Fra 2015 viser foreløpig beregninger at omstilling med bakgrunn i dagens investeringsplan og gitte forutsetninger ikke er påkrevet. Basert på beste estimat vil effektiviseringskravet reduseres i 2011 og gradvis øke pr år til 88,8 mill kr i 2013,jf tabellen Prioriteringer i helseforetakene ut over endringer nevnt over vil kreve tilsvarende omstilling i helseforetakene. I forhold til 2009 har vi i 2010 forutsatt at 80 mill kr av basisrammen, som styret i Helse Midt- Norge fordelte til helseforetakene, budsjetteres på RHF til prioriterte tiltak. Dette betyr at helseforetakene vil bli tilført deler av dette som prosjektmidler i 2010 (blant annet samhandling, jf omtale nedenfor). 3.4 Konsekvenser for bemanning Basert på et utfordringsbildet på 165 mill i 2010, vil de personellrelaterte kostnadene utgjøre 124 mill. Dette er basert på en antagelse om at kostnader knyttet til personalet er 75 pst av det totale utfordringsbildet og en gjennomsnittlig kostnad per årsverk på kr 500 000. Basert på disse forutsetningene vil dette utgjøre 248 brutto årsverk for hele foretaksgruppen. Virkemidlene for å nå reduksjonen i brutto årsverk er å redusere fast lønn (faste ansatte), variabel lønn (overtid / mertid) og innleie fra byrå. Indirekte vil også redusert fravær og pensjon bidra positivt. I tillegg vet vi at omstilling og nedbemanning kan medføre direkte omstillingskostnader. Dette er omstillingskostnader som helseforetakene selv må planlegge med. Fig 1 viser en framskriving og sammenligning av de bemanningsmessige konsekvensene i av de tre estimerte scenariene i tabell 2 (akkumulert ift 2009). Dette betyr: Beste estimat (rosa) Mest sannsynlige estimat (gul) 9
Verste estimat (mørk blå) 10
Figur 1: Estimert bemanningsreduksjon Estimert bemanningsreduksjon - (200) (400) (600) (800) (1 000) (1 200) (1 400) (1 600) (1 800) 2010 2011 2012 2013 2014 Verste estimat Beste estimat Sannsynlig estimat 4. Helseforetakenes egne prioriteringer 2010 2016 Foretakene ble i april bedt om å utarbeide langtidsbudsjett for perioden 2010-2016 med bakgrunn i følgende forutsetninger: Alle tall skal oppgis i 2009-kroner og skal ikke prisjusteres. Krav til overskudd samlet for regionen de nærmeste årene, jf styresak 40/09. o Økt basisramme må benyttes til investeringer i stedet for brukt til drift. o Krav til effektiviserings- og omstillingstiltak for å komme i mål. Aktiviteten holdes på samme nivå som i 2009. Inntekter knyttet til fordeling av rammer og tilskudd skal holdes på samme nivå som opprinnelig inntektsfordeling i 2009 der fordeling av 80 mill kr fra Magnussen-pengene holdes utenfor. Lønnskostnader holdes på samme nivå som i 2009 Foruten igangsatte investeringer skal kun følgende vedtatte og prioriterte investeringer inngå (jf egen oppstilling i budsjettet): MTU, HMS, ALF (automatisk legemiddelforsyning) v/st. Olavs Hospital, IKT, Ny barneavdeling Ålesund, Nytt Molde Sykehus, Samlokalisering psykiatri Sykehuset Namsos, Ny sikkerhetsavd. Østmarka (forutsatt finansiert ved salg av eiendom), Psykiatrisenter på Øya, St. Olavs Hospital Helse Midt-Norge RHF vil be om at en foretar en ny gjennomgang og redegjør for mulige salgsobjekt ut over det som p.t. er vedtatt. Rentekostnader skal beregnes ut fra en årlig flytende rentekostnad på 4 %. Det er beregnet å gi serielånrente på 4,2 % tom 2013, og serielånrente på 4,1 % resten av LTB-perioden. Det benyttes en renteforutsetning på 4 % for bankinnskudd og kassekreditt. Avskrivninger skal ta hensyn til alle vedtatte og igangsatte investeringer. Øvrige investeringsprosjekter må spesifiseres som planlagt endring og vise alle kostnader, økninger eller reduksjoner som følge av disse. Foretaket bes fremlegge et budsjett som viser hvordan kostnader knyttet til drift og investeringer vil bli håndtert innenfor virksomhetens rammer. Innarbeidede/vedtatte effektiviseringstiltak må spesifiseres. 11
4.1 Investeringer I tillegg til de prosjekt som er vedtatt av styret for Helse Midt-Norge RHF, har helseforetakene vedtatt/forslag om gjennomføring av en rekke byggeprosjekt. Disse er ikke prioritert i langtidsbudsjett 2010-2016. Vi må komme tilbake til dette ved neste rullering av langtidsbudsjett. Dette omfatter blant annet utviklingsplan for Ålesund sjukehus, vedlikeholds og utviklingsplan for Kristiansund sykehus, rehabiliteringsavdeling ved Kristiansund, hjerteovervåking/intensivavdeling Sykehuset Levanger, tilbygg for ruspasienter ved psykiatrisk avdeling Sykehuset Levanger, bygg Vestmo og Veksthuset og utviklingsplan Helse Nord-Trøndelag. 4.2 Kostnadsøkninger Sammenstilling av leverte budsjett fra helseforetakene viser en resultatutvikling som forverres med om lag 65 mill kr i 2010 i forhold til budsjett 2009. Det er kun Helse Nordmøre og Romsdal som viser et positivt avvik mot budsjett 2009 fram til 2015, mens bygging av nye Molde sykehus gir i 2016 et negativt avvik på om lag 65 mill kr mot budsjett 2009. Tabell 3: Sammenstilt budsjett levert fra foretakene. Langtidsbudsjett - netto endringer fra 2009 Resultatbudsjett (beløp i hele tusen) Budsjett 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 St.Olavs Hospital -76 500-227 079-120 068-109 557-116 737-114 609-93 277-67 876 Helse Sunnmøre 11 900 4 275-1 726-1 726-1 726 3 274 3 274 3 274 Helse Nordmøre og Romsdal 27 900 130 21 018 24 769 24 828 24 687 24 749-65 609 Helse Nord-Trøndelag 31 100-18 795-13 710-11 581-13 579-15 401-17 647-21 398 Rusbehandling Midt-Norge -61 519-98 273-113 116-121 708-124 326-124 724-123 198 Sykehusapotekene Midt-Norge 5 600-4 621-4 117-2 722-1 021-885 -790-685 Hemit 0 0 0 0 0 0 0 0 RHF 124 000 243 000 243 000 243 000 243 000 243 000 243 000 243 000 Endringer fra 2009-64 609 26 124 29 067 13 057 15 740 34 586-32 491 Resultat pr år 124 000 59 391 150 124 153 067 137 057 139 740 158 586 91 509 Tabellen viser følgende beregninger: Endringer fra 2009 viser netto inntekts- og kostnadsendringer sammenlignet med budsjett 2009. Det vil si at tabellen viser ikke resultat pr år for hvert HF. Sammenlignet med tabell 2 inneholder denne tabellen alle av foretakenes planer, og dette gjenspeiles i avvikene i beløp i forhold til tabell 2. Resultat pr år viser samlet resultat under forutsetning av at foretaksgruppen leverer regnskap på budsjett i 2009. 4.3 Omstilling Foretaket ble bedt om å fremlegge et budsjett som viser hvordan kostnader knyttet til drift og investeringer vil bli håndtert innenfor virksomhetens rammer. Innarbeidede/vedtatte og nye tiltak skulle synliggjøres på beste måte. Leveringen ble noe variert og hvert enkelt HF sin beregnede effekt på tiltakene kan av den grunn vanskelig sammenlignes. St Olavs Hospital har meldt inn uspesifisert innsparing på 70 mill kr i 2010 som øker med 50 mill kr i 2011 og deretter økter med 20 mill kr i året til og med 2016. Helse Nord-Trøndelag har utover talegjenkjenning kun spesifisert effektiviseringstiltak som er relatert til investeringer. Figur nr 2 nedenfor viser realisert omstilling i 2007 2008 og estimert omstilling i 2009 (jf økonomirapportering). I perioden 2010-2014 inngår alle planlagte/ønskede investeringer som helseforetakene har tatt med i sine budsjett, også omtalt i pkt 41. og 4.2. Innmeldt omstilling sammenlignes deretter med nødvendig omstilling jf sannsynlig estimat ref tabell 2. 12
Figur 2: Utvikling i omstillingsbehov Utvikling i omstillingsbehov 5,0 % 4,0 % 3,0 % 2,0 % 1,0 % 0,0 % 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Innmeldt omstilling Omstilling jf sannsynlig estimat Realisert/estimert omstilling 5. Optimalisert drift 5.1 Aktivitet Somatisk sektor Det er flere hensyn som må ivaretas når aktivitetskravet til det enkelte HF skal fastsettes. For det første må regionens totale forbruk av tjenester holdes innenfor den ramme Helse Midt-Norge RHF får tildelt fra Helse- og omsorgsdepartementet. Videre må aktiviteten i det enkelte HF fastsettes med sikte på at befolkningen i det enkelte HF-område skal få like god behovsdekning som befolkningen i regionen for øvrig. Endelig må helseforetakenes samlede kapasitet utnyttes mest mulig hensiktsmessig I somatisk sektor omfatter aktivitetskravene både døgnopphold, dagbehandling og poliklinisk aktivitet. Ved vurdering av behovsdekning vil det bli tatt hensyn til befolkningens samlede bruk av spesialisthelsetjenester, inklusive tjenester fra foretak i andre regioner, private sykehus og avtalespesialister. Vurderingen vil bli basert på befolkningens bruk av tjenester i 2008. Når de ulike typer av tjenester skal legges sammen, vil forbruket bli tallfestet på følgende måte: Heldøgnsopphold i sykehus, dagkirurgisk behandling og medisinsk dagbehandling måles i korrigerte DRG-poeng. Polikliniske konsultasjoner i sykehus måles primært i DRG-poeng for poliklinisk virksomhet. Disse gjøres likeverdige med DRG-poengene for sykehusopphold ved at de multipliseres med 1049/33647 = 0,031 (forholdet mellom enhetsrefusjonene i ISF). Konsultasjoner hos avtalespesialist måles primært i antall konsultasjoner, og regnes om til DRG-poeng idet det antas at en konsultasjon hos avtalespesialist gir like mange DRGpoeng som en konsultasjon i sykehus. Pasienter som ikke bor i St. Olavs HF-område, og som benytter regiontjenester ved St. Olav, blir i noen tilfeller innlagt i sitt lokale sykehus før de henvises til St. Olav; i noen tilfeller blir de også henvist tilbake til sitt lokale sykehus fra St. Olav. Disse pasientene kan derfor få to eller tre sykehusopphold der pasienter som har St. Olav som lokalsykehus bare har ett. For å dekke samme behov kan pasienter fra andre deler av regionen derfor trenge flere sykehusopphold, og dermed flere DRG-poeng, enn pasienter fra St. Olavs HF-område. Dette vil man korrigert for når 13
behovsdekningen i de like deler av regionen skal bedømmes. Vurderingen av behovsdekning i somatisk sektor vil bli basert på Magnussenutvalgets behovsnøkkel. Psykisk helsevern Handlingsprogrammet for psykisk helsevern vil bli fulgt opp. Fra 2006 har finansieringen av psykisk helsevern vært under omlegging mot en befolkningsbasert modell. Denne prosessen fullføres i 2010, hvor foretakenes basisrammer til psykisk helsevern i sin helhet vil bli beregnet ut fra foretakenes befolkningsunderlag. For 2010 skal imidlertid den nye inntektsmodellen tas i bruk også for psykisk helsevern. Kravene til aktivitet og kostnadsnivå vil imidlertid bli avstemt slik at den nye modellen skal gi hvert foretak samme basisramme som den gamle, og dermed ikke påvirke inntektsfordelingen for 2010. Heller ikke for resten av langtidsperioden vil det i denne omgang bli lagt inn forutsetninger som medfører ressursmessig omfordeling innen psykisk helsevern. Rusbehandling opptrappingsplan Det forutsettes at Helse Midt-Norge følger den nasjonale opptrappingsplanen for rus, og i tillegg legger inn en vekst som over tid skal bringe Helse Midt-Norge opp på samme kapasitetsmessige nivå som resten av landet, jamfør vedtatt handlingsprogram. Helse Midt-Norge RHF vil komme tilbake til styret med forslag til nivå på opptrapping i forbindelse med budsjett 2010. Sykehusapotekenes rolle og finansiering Det er godt dokumentert at en rekke sykehusinnleggelser skyldes feilmedisinering og bivirkninger av medikamenter. Helse Midt-Norge RHF vil komme tilbake til styret med forslag til nivå på opptrapping av farmasøytisk tilsyn i forbindelse med budsjett 2010. Prosjektet skal bidra til sikrere og mer effektiv bruk av medikamenter i foretakene. Resultatet gir bedre kvalitet, og indirekte økonomiske gevinster ved at sykdom og skade som følge av feil medikamentbruk forebygges, og at antall innleggelser som skyldes feilmedisinering reduseres. Det forutsettes at prosjektet organiseres i samarbeid med sykehusforetakene, spesielt med sikte på gevinstrealisering, og at det legges vekt på dokumentasjon av resultater. Vi vil komme tilbake til dette i styresak om budsjett 2010. Samhandling Det forventes at samhandlingsreformen vil bidra til bedre kvalitet og større effektivitet både i helsetjenesten samlet og i spesialisthelsetjenesten. For spesialisthelsetjenesten vil den bl.a. kunne føre til færre kontroller i poliklinikkene, til færre innleggelser for øyeblikkelig hjelp og til raskere utskrivning av ferdigbehandlede pasienter. Det antas imidlertid at de forventede aktivitetsmessige endringer vil følges opp med tilsvarende korreksjoner av Helse Midt-Norges basisramme, og at samhandlingsreformen i seg selv ikke vil lette Helse Midt-Norges økonomiske situasjon. Finansieringen av samhandlingstiltak har vært basert på en fordeling mellom kommuner, helseforetak og regionalt foretak, slik at hver av partene har dekket en tredel av kostnadene. I 2009 ble dette fraveket, fordi de midler Helse Midt-Norge hadde avsatt til sin tredel ble lagt inn i helseforetakenes basisrammer uten tilstrekkelig tydelig øremerking. Tredelingsmodellen vil imidlertid bli tatt i bruk både for 2010 og de påfølgende år i langtidsperioden. Forskning Forskningsinnsatsen i Helse Midt--Norge er i år på 164 000 000; det tilsvarer 1,4 prosent av de totale inntekter. I forslaget til forskningsstrategi for Helse Midt-Norge foreslås en økning av 14
innsatsen fra 1,4 til 3,0 prosent i perioden 2010 til 2014. Dette tilsvarer en årlig økning på 37,5 mill kroner. 5.2 Nivå på årlig effektivisering Nedenfor er det pekt på noen områder som representerer vesentlige effektiviseringsmuligheter. I denne omgang er dette bare delvis tallfestet. Vi anser imidlertid at disse områdene til sammen, dersom de utnyttes målbevisst, er tilstrekkelig til at styrets ambisjoner for langtidsperioden vil kunne gjennomføres. Riktigere prioriteringer Første krav til effektivitet er at det er de riktige pasienter som får behandling. Dette må vurderes ut fra prioriteringsforskriftens kriterier. Ved tildeling av rett til nødvendig helsehjelp og fastsettelse av behandlingsfrister, skal de nye prioriteringsveilederne følges. Gjennom riktigere prioriteringer kan vi ivareta sørge for -ansvaret på en bedre måte og gi befolkningen mer helse innenfor de økonomiske rammer vi har til rådighet. Riktig omsorgsnivå Pasientene skal behandles på den mest kostnadseffektive måte; de skal behandles poliklinisk når det gir like godt resultat som dagbehandling, og som dagpasienter når det gir like godt resultat som døgnopphold. Helse Midt-Norge har hatt økende ventetider for rettighetspasienter i de senere år. Dette skyldes økende ventetider ved poliklinikkene; ventetidene for innleggelse og dagbehandling har gått ned. Veksten i poliklinisk aktivitet har vært lavere i Midt-Norge enn i de øvrige regioner. Det kan derfor være mulig å innfri oppdragsdokumentets krav om reduserte ventetider for rettighetspasienter ved å dreie mer virksomhet mot poliklinikk, uten at det samlede ressursforbruk økes. Kostnad per DRG-poeng Når prioriteringen er riktig, og pasientene behandles på riktig omsorgsnivå, er kostnad per DRGpoeng en god indikator på effektivitet i den somatiske del av virksomheten. I og med at inntektene bestemmes av antall DRG-poeng, er kostnad per DRG-poeng også en god indikator på lønnsomhet. I tidligere år har foretakene i Midt-Norge hatt noe høyere kostnad per DRG-poeng enn foretak i andre regioner som det er naturlig å sammenligne med. Dette indikerer et rom for fortsatt effektivisering. Sammenligningsstall for 2008 er ennå ikke tilgjengelige, og vi kan derfor ikke tallfeste dette nærmere i denne omgang. Det er ingen grunn til at det skal være vesentlige forskjeller i kostnad per DRG-poeng mellom HFene i Helse Midt-Norge. Når det tas hensyn til regionsykehusfunksjonen, er også St. Olavs Hospital sammenlignbart med de øvrige. Forskjellene i kostnad per DRG-poeng mellom foretakene i Midt-Norge indikerer et ikke ubetydelig potensial for effektivisering. Gjennomsnittlig liggetid Liggetiden bestemmer en ikke ubetydelig del av kostnaden for å behandle en døgnpasient. Flere av foretakene i Midt-Norge har redusert sine liggetider i de senere år, og derigjennom oppnådd en betydelig kostnadseffektivisering. Sammenligninger mellom Helse Midt-Norge og Helse Sør-Øst, basert på data fra 2008, tyder på at Midt-Norge fortsatt har et betydelig effektiviseringspotensial på dette området, anslagsvis tilsvarende 170 senger. 15
5.3 Særfinansiering av rentekostnader knyttet til langsiktige lån Utfordringen knyttet til håndtering av rentekostnader på langsiktig lån krever en ordning som ikke svekker de ulike helseforetakenes mulighet til å ivareta tjenesteproduksjonen innenfor sitt opptaksområde. Vi vil foreslå at det legges inn en særfinansiering av rentekostnader knyttet til langsiktig lån. Det legges opp til at 40 % av sum rentekostnader det enkelte år trekkes ut fra total ramme og tildeles særskilt (se figur 3 for illustrasjon). Dette vil eventuelt påvirke effektiviseringskravet i helseforetakene. Helse Midt-Norge RHF vil komme tilbake til styret med dette høsten 2009. De helseforetak, som ikke gis lånefinansiering fra eier (HOD) til finansiering av byggeprosjekter, vil da tildeles likviditet for gjennomføring av investeringen (dette gjelder for eksempel Ny barneavdeling i Helse Sunnmøre HF). Foretaket vil i denne sammenhengen få redusert kapitalkostnader i form av renter på langsiktig lån. Figur 3: 40 % særfinansiering av rentekostnader netto effekt Finansiering av rentekostnader langsiktig lån - netto effekt 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 - (10 000) 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 (20 000) STO HSM HNR HNT På grunn av stor variasjon i rentekostnad vil ordningen ikke bli forutsigbar på kort sikt. Modellen vil ta hensyn til effekt av varierende kredittrente og fremdrift ved å inneholde element for justering av beregningsgrunnlaget over tid. Det tas hensyn til eventuelle beregningsfeil fra forrige år ved neste års beregninger. 5.4 Resultatkrav i pluss eller 0 For helseforetaksgruppen sett under ett og for det enkelte foretak er det hensiktsmessig at hvert helseforetak går i balanse/overskudd framfor at enkelte foretak får lov til å gå i underskudd. Egenkapitalen vil styrkes og resultatmålingen blir enklere. Overskudd gir overskuddslikviditet som eventuelt fritt kan benyttes til investeringer. Forutsetning for at alle foretak skal ha et resultat i minimum balanse er en inntektsfordeling som muliggjør dette. Det foreslås derfor at en i 2010 legger til grunn at resultatkravene fastsettes til 0 eller pluss. For at St. Olavs skal klare et resultat i 0 vil dette medføre at inntektene til HNT, HNR og HSM reduseres mot tilsvarende reduksjon i deres overskuddskrav. Inntektene til St. Olavs økes tilsvarende reduksjon i inntekter i de tre øvrige helseforetakene. Størrelsen på inntektsøkningen i St. Olavs må sees i sammenheng med endring i særfinansiering i pkt 4 og evt andre endringer ifm inntektsfordeling for 2010. 16
5.5 Konsekvenser for bemanning Hvis vi ser på utviklingen av brutto utbetalt månedsverk viser dette en svak økning de siste 3 år (se figur 4) Figur 4: Månedsverk all lønn HMN 15500 Månedsverk all lønn - Helse Midt-Norge 15000 14500 14000 13500 jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des 2007 14181 14164 14291 14094 14204 14287 15151 14504 14222 14292 14364 14162 2008 14058 14055 14126 14162 14186 14329 15120 14554 14223 14362 14394 14302 2009 14312 14197 14423 14279 Økningen har i hovedsak kommet innen gruppene leger og sykepleiere. Det har også vært noe økning innen administrasjon. Gruppene som har blitt redusert er service- og driftspersonell og hjelpepleiere og barnepleiere. (se figur 5) Figur 5: Fordeling på stillingsgrupper Fordelt på stillingsgruppe - snitt siste 4 mnd 6000 jan-08 til apr-08 jan-09 til apr-09 5000 4000 3000 2000 1000 0 Adm.- og kontorpersonell Hjelpepleiere/ barnepleier Leger Service- og driftspersonell Sykepleiere 17
Hvis vi ser på utviklingen av alle støttetjenester (administrativt og serivcepersonell) fra 2005 til 2009, viser dette en betydelig reduksjon av disse gruppene (figur 6). Figur 6: Bemanningsutvikling adm- og servicepersonell Bemanningsutvikling adm. og servicepersonell 5000 4500 4000 3500 3000 2500 Adm. og servicepersonell 2000 1500 1000 500 0 2005 2006 2007 2008 2009 Oppsummert viser bildet at foretaksgruppen har redusert ressursinnsatsen på administrasjon og servicepersonell, men økt ressursinnsatsen på pasientbehandling. Fortsatt er det effektiviseringspotensial innen støttetjenestene, men for å møte et utfordringsbilde med reduksjon på 248 brutto årsverk, må omstillingstiltak i hovedsak dreie seg om å bedre de kliniske prosessene.. 5.6 Nedbetaling av kassakreditt Helse Midt-Norge hadde ved årsskiftet en kassekreditt på 1,76 mrd kroner. I foretaksprotokollen fra 9.juni ba Helse- og omsorgsdepartementet om at denne nedbetales til 1,74 mrd kroner pr 31.12.09. Det høye trekket Helse Midt-Norge har på sin kassekreditt, medfører at regionen er utsatt ved renteendringer. Med utgangspunkt i trekk i 1.halvår 2009 ville en renteendring på 1 prosentpoeng medført nærmere 10 mill kroner i kostnadsøkning / kostnadsreduksjon på årsbasis. Helse Midt- Norge ønsker derfor å nedbetale kassekreditt over tid for å redusere usikkerheten og kostnaden knyttet til dette. Dette er i tråd med eiers krav. 6. Oppsummering/Administrerende direktørs vurdering Helse Midt-Norge har gjennom tett oppfølging av omstillingstiltak og ansvarliggjøring av ledere på alle nivå lykkes med å innfri målet om god økonomisk styring, uten at dette har gitt dårligere kvalitet eller gått ut over tilbudet til pasientene. Vi har derfor et godt grunnlag for å gjennomføre prioriterte investeringer i langtidsperioden uten at det medfører et samlet effektiviseringsnivå som ikke lar seg realisere. I arbeidet med sak om langtidsplan og budsjett 2010 2016 har Helse Midt-Norge RHF kommet fram til et bilde av de muligheter og utfordringer regionen har både hva gjelder drift og investeringer. I saksforberedelsene har konserntillitsvalgte, brukerutvalg og ledelsen i 18
helseforetakene deltatt i møter og diskusjoner. Denne saken viser at det er mulig å gjennomføre de investeringer som er vedtatt. Dette vil kreve fortsatt omstilling i helseforetakene, men nivået på krav det enkelte år ligger innen det administrerende direktør vurderer som realistisk, gitt de forutsetninger som er beskrevet i saken. I tillegg vil helseforetakene på bakgrunn av saken kunne planlegge omstilling i et lengre perspektiv. Situasjonen er krevende særlig i 2010. For å lykkes er det særlig viktig at forutsetning om lån/investeringstilskudd blir innfridd i 2010 samt at resultatkravet for 2009 nås. Dersom dette ikke slår til må investeringsplaner tas opp til ny vurdering i forbindelse med budsjett 2010 til høsten. Langtidsbudsjettet viser at Helse Midt-Norge evner å realisere planlagte investeringer og finansiere økte kapitalkostnader dersom de gitte forutsetninger slår til. Administrerende direktør vil derfor anbefale at innholdet i denne saken og de forslag til vedtak som fremmes, legges til grunn for det videre arbeidet med budsjett 2010. Vi vil komme tilbake til inntektsfordeling samt hva dette innebærer av effektiviseringskrav for det enkelte helseforetak i styremøte i høsten 2009. 19