Fri vil lig het, tvang og men nes ke verd ved inn leg gel se i det psy kis ke hel se ver net: Etis ke og ju ri dis ke ut ford rin ger

Transkript

1 Fag ar tik kel Hen ri et te Sin ding Aasen Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen Fri vil lig het, tvang og men nes ke verd ved inn leg gel se i det psy kis ke hel se ver net: Etis ke og ju ri dis ke ut ford rin ger Man ge pa si en ter opp le ver en høy grad av tvang ved inn leg gel se i det psy kisk helse vern, også når inn leg gel sen er fri vil lig. Pa si en ter inn leg ges vi de re på tvangs hjem mel selv om de i rea li te ten øns ker og sam tyk ker i inn leg gel se og be hand ling. Det te rei ser vik ti ge men nes ke retts li ge pro blem stil lin ger, ikke minst knyt tet til iva re ta kel se av men nes ke verd og in di vi du ell au to no mi 1 Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 nr , Convention for the protection of Human Rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine, av , ratifisert av Norge den 13. oktober 2006 (heretter kalt Biokonvensjonen) Inn led ning Ver net om in di vi dets au to no mi står sentralt i vest lig fi lo so fi og retts tenk ning, og kom mer blant an net til ut trykk i prin sip pet om at hel se hjelp må byg ge på et fri vil lig infor mert sam tyk ke. Det te kra vet er for ankret både i na sjo nal lov giv ning og i in ter nasjo na le men nes ke ret tig he ter. 1 Men nes keret tig he te ne er grunn leg gen de ret tig he ter som et hvert in di vid har i kraft av å være et men nes ke. De res pri mæ re be grun nel se og kjer ne ver di er øns ket om å re spek te re og ivare ta men nes kets ibo en de ver dig het. Ret tig he te nes uni ver sel le ka rak ter inne bærer at ret tig he te ne om fat ter alle, og at de i sin grunn leg gen de nor ma ti ve og stan dardpre ge de form gjel der over alt og i alle si tuasjo ner der in di vi det står i fare for å bli krenket. Un der sø kel se, opp hold og be hand ling i det psy kis ke hel se ver net med fø rer ofte situa sjo ner der pa si en tens au to no mi, fri het og ver dig het er tru et. Det te gjel der ikke minst ved etab le ring av tvun gent psy kisk helse vern, der det gjø res eks pli sitt unn tak fra ho ved re ge len om sam tyk ke. Men også ved fri vil lig be hand ling, der for ut set nin gen er at pa si en ten skal avgi et gyl dig sam tyk ke, er pa si en tens au to no mi, fri het og ver dig het un der press. Man ge pa si en ter opp le ver en høy grad av tvang i for bin del se med inn leggel se på psy kiat risk av de ling, selv om de juri disk sett er fri vil lig inn lagt. Et an net problem er at man ge pa si en ter inn leg ges un der tvang selv om de i rea li te ten øns ker og gir sitt sam tyk ke til (fri vil lig) inn leg gel se i det psy kis ke hel se ver net. Den ne ar tik ke len drøf ter, med ut gangspunkt i grunn leg gen de men nes ke retts li ge krav om fri vil lig het og re spekt full be handling av den en kelte, hvor dan dis se ver diene kan frem mes og prak ti se res ved inn leg gel se i psy kiat riske hel se in sti tu sjo ner. Fo ku set er sær lig ret tet mot si tua sjo ner der pa si en ten sam tyk ker i inn leg gel se, men en kelte av ana ly se ne har re le vans også for det tvung ne psy kis ke hel se ver net, ikke minst for di grensen mel lom fri vil lig het og tvang på det te om rå det er noe fly ten de både fak tisk og retts lig. Men nes ke verd og men nes ke ret tig he ter Men nes ke ret tig he te ne byg ger på er kjennel sen av at alle men nes ker har det sam me men nes ke verd og den sam me ver di, og at det te gir opp hav til like og umis te li ge rettig he ter, blant an net ret ten til liv, fri het og au to no mi, pri vat liv, fra vær av tor tur, en rime lig hel se stan dard og til freds stil len de leve stan dard. I vår sam men heng er det sær lig to ret tig he ter som ak tua li se res: ret ten til hel se hjelp og ret ten til fri vil lig be hand ling. FN-kon ven sjo nen om øko no mis ke, so siale tidsskrift for norsk psykologforening

2 H. S. Aasen: Frivillighet, tvang og menneskeverd Vitenskap og psykologi og kul tu rel le ret tig he ter (ØSK) 2 ar tik kel 12 (1) slår fast «ret ten for en hver til den høy est opp nåe li ge hel se stan dard både fysisk og psy kisk», og med fø rer en plikt for den nor ske stat til å ha et for svar lig hel se tilbud for pa si en ter i psy kisk helse vern sett i for hold til det ut vik lings nivå og de res surser den nor ske stat dis po ne rer. Kon ven sjonen er in kor po rert og gitt for rang i norsk rett gjen nom men nes ke retts lo ven 3 2 (2) og 3. Ret ten til fri vil lig be hand ling ba sert på gyl dig in for mert sam tyk ke føl ger av nasjo nal lov giv ning (pasient rettig hets loven 4 1), Biokonvensjonen ar tik kel 5 og av det men nes ke retts li ge ver net om pri vat li vet. 4 Men nes ke ret tig he te nes pri mæ re begrun nel se og for mål er å ver ne om den enkel tes ibo en de ver dig het, uav hen gig av rase, kjønn, fy sisk og psy kisk hel se og and re kjen ne tegn ved den en kelte. Be gre pet mennes ke verd sprin ger ut av re nes san sens huma nis tis ke fi lo so fi der blant an net men neskets uen de li ge ver di og ver dig het, dets rasjo na li tet og ut vik lings mu lig he ter, ansvar lig het og frie vil je frem he ves som uni ke for men nes ket (Bar bo sa da Sil va, 2006 a). Men nes ke ver det har di rek te sam men heng med men nes kets spe sielle stil ling i uni verset og na tu ren og dets mu lig het for å tref fe frie, selv sten di ge og an svar li ge valg. Mennes ke ver det er ge ne relt ved at det om fat ter alle men nes ker, og spe sielt ved at det til legger hvert en kelt in di vid en uen de lig ver di, uen de li ge mulig he ter, an svar for seg selv og sitt eget liv og et krav på å bli vist en grunnleg gen de re spekt og om sorg i kraft av å være et men nes ke. Når in di vi det fra tas mulig he ten til å be stem me over seg selv el ler opp le ver å bli ut satt for tvang, hen syns løs, kren ken de el ler re spekt løs be hand ling, inne bæ rer det te der for en mu lig kren kel se av ved kom men des men nes ke verd og grunn leg gen de ret tig he ter, her un der ret ten til å opp tre som et fritt, selv sten dig og ansvar lig in di vid. I det føl gen de gis en kort over sikt over tvangs be gre pet i norsk lov giv ning, som bak grunn for ana ly ser knyt tet til pa si en ters opp le vel se av tvang ved inn leg gel se i det psy kis ke helse vern. 2 FN-konvensjon av ) 3 Lov om styrking av menneskerettighetenes stilling i norsk rett av 21. mai 1999 nr Den europeiske menneskerettskonvensjon av (EMK) artikkel 8. Norsk lov giv ning ved rø ren de tvang Straf fe lo vens for bud mot tvang Tvang ram mes av for bu det i straffe loven før s te ledd, som slår fast at den som retts stri dig «tvin ger no gen til å gjø re, tåle eller undlate noget, el ler som med vir ker hertil», gjør seg skyl dig i en straff bar hand ling. Kra vet om retts strid inne bæ rer at tvangsbruk med hjem mel i lov, for ek sem pel i loven om psy kisk helse vern, ikke ram mes av straffe loven. Der som tvan gen der imot ikke har gyl dig el ler til strek ke lig hjem mel, el ler ikke kan be grun nes ut fra til strek ke lig tungt vei en de hen syn, vil det kun ne fore ligge en kren kel se av in di vi dets fri het som ram mes av både straffe loven og av Den euro peis ke men nes ke retts kon ven sjo nen (EMK) ar tik kel 8 (vern om pri vat li vet). Men nes ke ver det er ge ne relt ved at det om fat ter alle men nes ker, og spe sielt ved at det til leg ger hvert en kelt in di vid en uen de lig ver di Inn hol det i tvangs be gre pet er ikke de finert i straffe loven, men er pre si sert i lov forar bei de ne og i en re la tivt spar som ju ri disk teo ri. I norsk rett har det vært van lig å ta ut gangs punkt i den ne de fi ni sjo nen: Å «tvinge» noen til å gjø re, tåle el ler unn la te noe er å «øve så dant trykk på hans vil je» at han for hol der seg i over ens stem mel se med gjer nings man nens vil je og i strid med sin egen (Kjerschow, 1930). Likt med slikt psy kisk press er at for nær me de set tes ut av stand til å hand le fri vil lig, for ek sem pel ved å hol de ved kom men de fast. Der som trusler om al vor li ge kon se kven ser får en per son til å hand le an ner le des enn han el ler hun el lers vil le gjort, fore lig ger det straff bar tvang. 6 Høy es te rett har også lagt til grunn at tvang kan fore lig ge der som falsk in forma sjon «tvin ger» en per son til å opp tre på en be stemt måte. 7 Den tra di sjo nelle ju ridis ke de fi ni sjon av tvang kre ver alt så et 5 Almindelig borgerlig Straffelov av 22. mai 1902 nr Rt 2002 s Rt 1992 s gan ske sterkt press mot in di vi dets vil je for at det kan sies å fore lig ge tvang. Over ta lel se vil fal le uten for, mens trus ler i form av at per so nen fore spei les nega tive kon se kvenser der som hun el ler han ikke føy er seg, vil ram mes. Tvangs be gre pet i lo ven om psy kisk helse vern Psy kisk helse vern har lang tra di sjon med en opp de ling i hen holds vis «fri vil lig» og «tvungent» vern, der for ut set nin gen har vært at de mest al vor li ge retts sik ker hets pro ble mene rei ser seg i for hold til det tvung ne vernet. Lo ven om psy kisk helse vern 8 byg ger imid ler tid på et vi de re tvangs be grep enn det som føl ger av straffe loven, idet lo vens ka pit tel 3 om etab le ring og opp hør av tvun gent psy kisk helse vern kom mer til anven del se når pa si en ten inn leg ges el ler behand les uten sam tyk ke, slik samtykkekravet er for mu lert i pasient rettig hets loven. Det be tyr at fra vær av sam tyk ke be trak tes som tvang etter lo ven om psy kisk helsevern. Be grun nel sen for den ne retts li ge utvi del se av tvangs be gre pet er hen sy net til pa si en tens retts sik ker het: De retts sik kerhets ga ran ti ene som føl ger med tvun gent psy kisk helse vern, bør gjel de ikke bare i situa sjo ner der pa si en ten ut set tes for slik tvang som be skri ves i straffe loven 222, men også i si tua sjo ner der slik makt bruk ikke er nød ven dig, men der pa si en ten likevel ikke av gir et gyl dig sam tyk ke til behand lin gen, for ek sem pel på grunn av mang lende samtykkeevne. Gren sen mellom tvang og fra vær av sam tyk ke vil vi de re ofte ut gjø re en grå so ne med noe ukla re over gan ger, ikke minst i for hold til den aktuelle pa si ent grup pen. En kelte pa si en ter vil ha pro ble mer med å gi klart ut trykk for egen vil je, og det kan da være van ske lig å av gjø re om ved kom men de «tvin ges» el ler «over ta les». Ved å ba se re seg på fra vær av sam tyk ke unn går man der med å måt te skille mel lom tvang og «bare» mang lende samtyk ke. Det te be tyr at «tvang» i den ne sammen hen gen fore lig ger i langt fle re si tua sjoner enn det som føl ger av det tra di sjo nelle straf fe retts li ge tvangs be grep. Det er der med pa si en tens sam tyk ke som ut gjør den av gjø ren de gren se stei nen 8 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 2. juli 1999 nr tidsskrift for norsk psykologforening

3 Vitenskap og psykologi H. S. Aasen: Frivillighet, tvang og menneskeverd ved be døm mel sen av om et inn grep er tvun gent el ler fri vil lig. Det føl ger av psykisk hel se vern lo ven 2 1 før s te ledd at psy kisk helse vern «ytes på bak grunn av sam tyk ke etter be stem mel se ne i pasientrettig hets loven», med mind re an net er bestemt. Et slikt sam tyk ke fore lig ger når pa sien ten ut tryk ker en ak sept i for hold til iverk set tel se av det ak tuelle til ta ket, for eksem pel inn leg gel se i en psy kiat risk in sti tusjon. Det kre ves ikke nød ven dig vis at den sam tyk ken de er enig i til ta ket, men det kre ves at in di vi dets til slut ning fore lig ger («jeg er ikke enig, men ak sep te rer likevel»). Sam tyk ket kan være en ten skrift lig el ler munt lig, og en ten ut tryk ke lig el ler still ti en de (pasient rettig hets loven 4 2). Still ti en de sam tyk ke an ses å fore lig ge når «det ut fra pa si en tens hand le må te og omsten dig he te ne for øv rig er sann syn lig at hun el ler han god tar hel se hjel pen» ( 4 2 før s te ledd). Det te skjer ty pisk ved at pa sien ten nik ker ved fore spør sel om be handling er øns ke lig, el ler på an nen måte sig nali se rer om ikke enig het, så i hvert fall aksept. Sam tyk ket må i alle til fel ler være in for mert, det vil si at pa si en ten må ha fått «nød ven dig in for ma sjon om sin hel se tilstand og inn hol det i hel se hjel pen» (pasientrettig hets loven 4 1 før s te ledd sis te setning). Sam tyk kets gyl dig het er vi de re av hengig av at pa si en ten har sam tyk ke kom petan se etter be stem mel se ne i pasient rettighets loven 4 3. Ho ved re ge len er at myndi ge per so ner har slik kom pe tan se, og mind re åri ge etter fyl te 16 år ( 4 3 før s te ledd). Det gjel der sær li ge samtykkeregler når pa si en ten er mind re årig el ler av uli ke grun ner ikke er i stand til å avgi et gyl dig sam tyk ke (pasient rettig hets loven 4 3 til 4 8) som det fø rer for langt å gå inn på her. Det skal like vel nev nes at der som pa sien ten har fylt 12 år og ikke selv er enig i til ta ket, skal spørs må let om etab le ring av psy kisk helse vern brin ges inn for kon trollkom mi sjo nen (psy kisk hel se vern lo ven 2 1 an net ledd). Pa si en tens opp le vel se av tvang ved inn leg gel se Pa si en tens retts li ge sta tus og opp le vel se av tvang På et nor disk se mi nar om men nes ke ret tighe ter, au to no mi og ver dig het i norsk hel seog sosial tje neste i mai 2007 (Hu man Rights, dignity and autonomy in health care and social ser vi ces: Nor dic perspectives, Det ju ridis ke fa kul tet, Uni ver si te tet i Ber gen) ble det blant an net satt sø ke lys på tvangs bruk i for bin del se med psy kisk helse vern. Georg Høy er for mid let i sitt fore drag («Patients perception of coercion in psy chi atric care») et for man ge nok så over ras kende poeng, nem lig at det ofte er dår lig sam svar mel lom pa si en ters retts li ge sta tus i psy kisk helse vern («fri vil lig» el ler «tvun gen») og deres opp le vel se av hen holds vis fri vil lig het og tvang. Både norsk og uten landsk forsk ning vi ser nem lig at man ge pa si en ter opp le ver en høy grad av tvang i for bin del se med innleg gel se på psy kiat risk av de ling, selv om de ju ri disk sett er fri vil lig inn lagt, alt så på grunn lag av eget sam tyk ke. På den and re si den er opp le vel sen av tvang hos en stor del av dem som ju ri disk sett tvangs inn legges, lav. Det te vi ser at det er dår lig sam svar mel lom hen holds vis de retts li ge be gre pe ne «tvang» og «fri vil lig het» og pa si en tens opple vel se av den ak tuelle be hand lin gen. Det te do ku men te res blant an net i en norsk un der sø kel se (Iver sen et al. 2002) av pa si en ter inn lagt (både fri vil lig og un der tvang) ved fire akutt psy kiat ris ke av de lin ger i Nor ge fra ok to ber 1998 til no vem ber Un der sø kel sen kon klu de rer, i lik het med and re un der sø kel ser (for ek sem pel Hoge et al. 1997), med at man ge pa si en ter opp le ver en høy grad av tvang i for bin del se med inn leg gel se, og at pa si en tens retts li ge sta tus er dår lig eg net til å for ut si pa si en tens opp le vel se av tvang. Man fant na tur lig nok at pa si en ter som er tvangs inn lagt, opp le ver en sig ni fi kant høye re grad av tvang sammen lig net med pa si en ter som er inn lagt på grunn lag av eget sam tyk ke. Mer over raskende er det at nes ten en tred je del av de fri vil lig inn lag te pa sien te ne (32 pro sent) også opp lev de en høy grad av tvang i forbin del se med inn leg gel sen, så kal te «tvungne fri vil li ge». Til sva rende re sul tat er meldt i en bri tisk un der sø kel se (Bindman et al. 2005). På den an nen side: hele 41 pro sent av de tvangs inn lag te i den nor ske un der søkel sen med del te at de had de opp levd li ten grad av tvang i for bin del se med inn leg gelsen, så kal te «fri vil lig tvung ne». Det an tas av fors ker ne at fles te par ten av de sist nevn te pa sien te ne i rea li te ten had de et øns ke om å bli inn lagt, og vil le ha sam tyk ket, om trent på sam me måte som de 71 pro sent fri vil lig inn lag te opp lev de at det had de vært de res ABSTRACT: Autonomy, coercion and hu man dignity in admission to psy chi atric health care: Eth ical and le gal chal len ges Respect for hu man dignity and in di vi du al autonomy are essential nor ma ti ve values in health care. Treat ment based on informed con sent is always the start ing point, also in psy chi atric health care. How ever, re search shows that pa tients perceive high levels of coercion in admission to psy chi atric care, also when treat ment is based on con sent. Furthermore, lack of re sources appears to be a rea son for admitting pa tients to involuntary rather than voluntary treat ment, to ensure that pa tients receive necessary treatment. These find ings give rise to questions as for how to strengthen the value of in di vidu al autonomy in psy chi atric health care. Keywords: psy chi atric care, hu man rights, autonomy, perceptions of coercion, con sent, voluntary and coercive admission, process control, nega tive pressure egen idé å opp sø ke sy ke hu set. Un der sø kelsen in di ke rer der med at pa si en tens retts lige sta tus kan være en gan ske svak in di ka tor på pa si en tens opp le vel se av re ell tvangsbruk. Det må her be mer kes at det er pa sien tens opp le vel se av tvang som må les, ikke den tvang som fak tisk ut øves. Iver sen et al. ut ta ler like vel på bak grunn av egen og andres forsk ning at de sam le de forsk nings resulta ter: indicate that pa tients in dif fer ent countries and un der dif fer ent jurisdictions, seem to have simi lar experiences du ring the process of admission to men tal hos pi tals that there is lit tle correspondence between for mal le gal coercion and per ceived coercion du ring the admission process. Nor we gi an pa tients are no exception. Hva gir opp le vel se av tvang? Den nor ske un der sø kel sen vi ser at pa siente nes opp le vel se av tvang i for bin del se med inn leg gel se i sy ke hus hen ger sam men med fø lel sen av mang lende inn fly tel se, kon troll, fri het og valg mu lig he ter, og ikke minst det at man selv ikke er den som tref fer be slutnin gen om å leg ge seg inn ved sy ke hu set. Den ster kes te gra den av tvang opp le ves natur lig nok av dem som fy sisk tvangs inn legges, for ek sem pel ved stor grad av fy sisk makt an ven del se, bi stand fra po li ti og lignen de. Slik makt bruk frem kal ler na tur lig tidsskrift for norsk psykologforening

4 H. S. Aasen: Frivillighet, tvang og menneskeverd Vitenskap og psykologi Pa sien te nes opp le vel se av tvang i for bin del se med inn leg gel se hen ger sam men med fø lel sen av mang lende inn fly tel se, kon troll, fri het og valg mu lig he ter, og ikke minst det at man selv ikke tref fer be slut nin gen om å leg ge seg inn nok opp le vel se av tvang, og for ut set ter klart at be stem mel se ne om tvun gent vern i lo ven om psy kisk helse vern føl ges, her under vil kå rene for tvun gen ob ser va sjon og be hand ling. Men også pa si en ter som innleg ges på grunn lag av eget sam tyk ke, opple ver et ytre press, trus ler og an net som redu se rer fø lel sen av fri vil lig het, se neden for. En dansk un der sø kel se (Poul sen, 1999) viser li ke le des at også pa si en ter som var frivil lig inn lagt, føl te seg ut satt for tvang. Hvor vidt det er spe sielle om sten dig he ter knyt tet til fri vil lig tvangs inn leg gel se i det psy kis ke hel se ver net sam men lig net med den so ma tis ke helse tjenes ten, vi tes ikke, men an be fa les un der søkt (Poul sen, 1999). Det kan være at trekk ved pro se dy rer og opp legg knyt tet til inn leg gel se i det psy kiske helse vern frem brin ger en opp le vel se av tvang hos en del pa si en ter, og at det te gjør seg gjel den de uav hen gig av om be hand lingen er ba sert på sam tyk ke el ler ikke. Iversen et al. (2002) fant at det kun var to forhold ved be hand lin gen som sig ni fi kant predi ker te opp le vel se av tvang: ne ga tivt press og så kalt pro sess-eks klu sjon (se også Hiday et al., 1997). Ne ga tivt press om fat ter trusler og makt bruk i for bin del se med inn leggel sen, noe man ge pa si en ter opp lev de, også fri vil lig inn lag te. Tret ti to pro sent av de «frivil lig» inn lag te i un der sø kel sen til Iver sen et al. opp lev de «a ma jor elem ent of coercion in the admission process» (se også Poulsen, 1999). Mens trus ler og makt bruk (ne ga tivt press) klart nok ut gjør tvang i straf fe retts lig for stand, er pro sess-eks klu sjon en mer uklar stør rel se. I un der sø kel sen til Iver sen et al. ble pro sess-eks klu sjon målt ved spørsmål om pa si en tens mu lig het til å ut ta le seg, bli hørt og at and re tok hen syn til ens synspunk ter. Også and re un der sø kel ser vi ser klar sam men heng mel lom det at pa si en ten fø ler at hun el ler han ikke lyt tes til, ikke «har en stem me» og ikke kan på vir ke beslut nin ger, og opp le vel se av tvang (Poul sen, 1999; Hiday et al., 1997). Selv om det te ikke er tvang i straf fe retts lig for stand, kan slik eks klu sjon like vel føre til at det ikke avgis et gyl dig sam tyk ke til inn leg gel sen (og der med med fø rer tvang etter psy kisk helse vern lo ven). Det te vil være til fel let der pa si en ten ikke selv gir ut trykk for noen aksept, og at fer den hel ler ikke kan tol kes som et still ti en de sam tyk ke i det ak tuelle til taket. Nes ten halv par ten av de «fri vil lig» innlag te pa sien te ne i den nor ske un der sø kelsen rap por ter te om and re som tok ini tia tiv til at de ble inn lagt. Den ne grup pen sco ret sam ti dig høyt på opp le vel se av tvang. Dette stem mer med en ame ri kansk un der søkel se, som vi ser at de al ler fles te av fri vil lig inn lag te som føl te seg tvun get, er ut satt for ufor mell inn fly tel se og press fra fa mi liemed lem mer (Hoge et al. 1997). Hiday et al. (1997) pe ker på at hel se ar bei de re, sy kehus per so nell, fa mi lie med lem mer og and re ofte tar i bruk ufor mell tvang for å tvin ge pa si en ter til «fri vil lig» inn leg gel se i psy kiatrisk sy ke hus. Trus ler om tap av vik ti ge verdi er (hjem, ar beid, pen ger), trus ler om tvangs inn leg gel se og fy sis ke be grens nin ger er blant de mid ler som tas i bruk for å få men talt syke pa si en ter til å leg ge seg inn fri vil lig. En svensk pi lot un der sø kel se som tar for seg for skjel ler mel lom tvangs inn leg gel se og fri vil lig inn leg gel se hva an går opp le vel se av tvang, vi ser at tvangs inn lag te opp lev de at and re per so ner for søk te å tvin ge dem til å leg ge seg inn på sy ke hus («peop le tried to force me to en ter the hos pital», «someone physically tried to make me en ter the hospital» og «I was threatened with commitment») (Seigel et al., 1997). Når det gjaldt fri vil lig inn lag te, kun ne det ikke do ku mente res at dis se opp lev de å ha et fritt valg, inn fly tel se og kon troll, idet kun 7 av i alt 67 fri vil lig inn lag te pa si en ter had de en 0-score på ska la en for opp le vel se av tvang (AESska la en). Seigel et al. leg ger der med til grunn at «some sort of persuasion, pressure, threat, or force had been experienced in connection with admission». Pa si en tens opp le vel se av tvang er alt så ikke ens be ty den de med at det fak tisk forelå tvang el ler ugyl dig sam tyk ke i ju ri disk for stand. For å kun ne kon klu de re i den retning er det ikke til strek ke lig å un der sø ke hva pa sien te ne selv opp lev de, man må også un der sø ke om sten dig he te ne rundt samtyk ke av gi vel sen, hva som ble gjort og sagt, og hvil ke pro se dy rer som ble fulgt. Det te er en opp ga ve for det prak tis ke retts liv, ikke for aka de mia. Mitt for mål her er hel ler ikke å frem set te en en ty dig kon klu sjon om hva som er en «kor rekt» vir ke lig hets be skri vel se. Jeg har kun hatt til gang til noen gan ske få un der sø kel ser, og er ikke selv eks pert på em pi risk forsk ning av den ne art. Til tross for dis se be grens nin ge ne me ner jeg like vel det er grunn til å fes te seg ved det ge ne rel le inn tryk ket som de nevn te un der sø kel se ne et ter la ter, og ikke minst den nor ske un dersø kel sen til Iver sen et al. (2002): at pa siente nes opp le vel se av tvang ikke føl ger de retts li ge skil le lin je ne mel lom hen holds vis tvang og fri vil lig het, og ikke minst at også pa si en ter som inn leg ges på fri vil lig basis, opp le ver til dels en høy grad av tvang i forbin del se med inn leg gel se i det psy kis ke helse vern. Det te inne bæ rer en mar kant fak tisk for skjell på hen holds vis so ma tisk og psy kiat risk fri vil lig hel se hjelp. Mens vi i den so ma tis ke hel se tje nes te har den situasjo nen at pa si en ter står i kø for å få nød vendig hel se hjelp, sy nes situa sjo nen i psy kisk helse vern å være at man ge pa si en ter må un der kas te seg tvun gent vern for over hodet å få hjelp. Au to no mi og ver dig het ved fri vil lig inn leg gel se De for an om tal te un der sø kel se ne vi ser et be hov for å dis ku te re mu li ge til tak for å styr ke ver net om pa si en ters au to no mi og ver dig het ved inn leg gel se i psy kisk helsevern. Ikke minst det for hold at så man ge fri vil lig inn lag te pa si en ter fø ler seg ut satt for tvang i for bin del se med inn leg gel se, er al vor lig, og in di ke rer etter min me ning at ek si ste ren de innleggelsesprosedyrer kan være pro ble ma tis ke sett i for hold til grunnleg gen de krav om iva re ta kel se av pa si en ters au to no mi og ver dig het. For kla rin ge ne på at det nett opp i psy kisk helse vern ser ut til å være tran ge kår for fri vil lig hets prin sip pet, er sam men sat te, og skal ikke for føl ges i dyb den her. I det føl gen de vil jeg løf te fram 1178 tidsskrift for norsk psykologforening

5 Vitenskap og psykologi H. S. Aasen: Frivillighet, tvang og menneskeverd et funn i un der sø kel sen til Iver sen et al. (2002) som an ty der at res surs man gel delvis kan for kla re at pa si en ter inn leg ges på tvangs hjem mel, og der nest se på mu li ge helseetiske stra te gi er for å unn gå ob jek tive ring og ned ver di gen de be hand ling ved fri vil lig inn leg gel se i psy kisk helse vern. Kra vet om at fri vil lig het må prø ves først Lo ven om psy kisk helse vern be stem mer i 3 2 nr. 1 og 3 3 nr. 1 at fri vil lig psy kisk helse vern må ha vært for søkt, «uten at dette har ført fram, el ler det er åpen bart formåls løst å for sø ke det te», før tvun gen obser va sjon el ler be hand ling kan iverk set tes. Det te kan sees som ut slag av et prin sipp om for holds mes sig het mel lom mål og midler: Der som det sam me kan opp nås ved hjelp av fri vil lig het, er det in gen grunn til å bru ke tvang, med de eks tra byr der det te repre sen te rer for pa si en ten. Selv om kra vet om først å prø ve fri vil li ge til tak også kun ne tol kes inn i tid li ge re lov giv ning, er det nytt at lo ven ut tryk ke lig ned fel ler det te. Det er et vik tig sig nal fra lov gi ve ren om at fri vil lighet skal være det pri mæ re ved be hand ling også av al vor lig sinns li den de pa si en ter (Ras mus sen, 2003). En stu die av tvangs inn leg gel ser i en akutt psy kiat risk post i Hed mark fra 2005 (Tørr isen, 2007) vi ser at av 49 tvangs innlag te pa si en ter ble 22 over ført til fri vil lig psy kisk helse vern in nen 24 ti mer (etter vur de ring av fag lig an svar lig), og at av 30 pa si en ter som ble lagt inn til tvun gen obser va sjon med mis tan ke om al vor lig sinnsli del se, ble 18 (seks ti pro sent) om gjort til fri vil li ge inn leg gel ser in nen 24 ti mer. Denne un der sø kel sen rei ser spørs må let om en del tvangs inn leg gel ser sær lig fore tatt av Le ge vak ten bur de vært hånd tert som frivil li ge inn leg gel ser. Det nev nes at en fast be hand ler med god al li an se og kjenn skap til pa si en ten kan lede til and re løs nin ger enn tvun gen inn leg gel se i sy ke hus (ibid.). Det nev nes vi de re at til freds stil len de tilgang på psy kiat riske sy ke pleie re i kom mune ne på kvelds- og nat te vakt, til gang på lege ti me hos fast le ger el ler spe sia list vur dering nes te dag og ope ra tivt akutteam er gode til tak for å hind re unød ven dig bruk av tvang (ibid.). Un der sø kel sen til Iver sen et al. (2002) gir ikke kla re svar på hvor for de så kal te «frivil lig tvung ne» ble inn lagt un der tvang i ste det for på grunn lag av eget sam tyk ke, men nev ner noen mu li ge for kla rin ger. Det blir pekt på at man ge pa si en ter had de opplevd at inn leg gen de lege had de for talt dem at på grunn av mang lende sen ge plas ser ville det være let te re å bli inn lagt der som innleg gel sen skjed de på grunn lag av tvangshjem mel (Iver sen et al., 2002). Det te er et ut trykk for hvor dan res surs man gel fø rer til krea ti ve løs nin ger for å hjel pe pa si en ten, som alt så re elt sett har et øns ke om å mot ta hjelp fra det psy kis ke helse vern. Da er det re elt sett ikke tvun gen inn leg gel se som finner sted, si den pa si en ten klart nok vil le ha sam tyk ket, og vil kå rene for tvangs inn leggel se der for ikke er opp fylt. I un der sø kel sen (Iver sen et al., 2002) nev nes det vi de re at en kelte leger kan ha be tvilt pa si en tens sam tyk ke kom pe tan se el ler ment at pa si en tens øns ke om inn leggel se var usta bilt, og at det tryg ges te der for vil le være tvun gen inn leg gel se for å hind re at pa si en ten skrev seg ut for tid lig. Det er ofte dår lig sam svar mel lom pa si en ters retts li ge sta tus i psy kisk helse vern og de res opp le vel se av fri vil lig het og tvang Når det gjel der kra vene til sam tyk kekom pe tan se, føl ger det føl ger av pasientrettig hets loven 4 3 an net ledd at en persons sam tyk ke kom pe tan se kan bort fal le helt el ler del vis «der som pa si en ten på grunn av fy sis ke el ler psy kis ke for styr rel ser, se nil de mens el ler psy kisk ut vik lings hem ming åpen bart ikke er i stand til å for stå hva samtyk ket om fat ter». Kra vet om at pa si en ten «åpen bart» ikke er i stand til å for stå hva sam tyk ket om fat ter, er strengt og vi ser at det skal mye til før pa si en tens sam tyk ke er å be trak te som ugyl dig. Der som pa si en ten er helt ute av stand til å gi noe gyl dig samtyk ke, for ek sem pel for di ved kom men de er psy ko tisk og av den grunn ikke har en adekvat for stå el se av hva hel se hjel pen vil medfø re, kan man klart nok ikke byg ge på vedkom men des sam tyk ke. Man tren ger hel ler ikke byg ge på sam tyk ke, det vil si for sø ke fri vil lig het, der som det te tid li ge re for gje ves har vært for søkt el ler det frem står som «åpen bart for måls løst» (psy kisk hel se vernlo ven 3 3 før s te ledd nr. 1). Også det te er et strengt vil kår, in di kert ved or det «åpenbart». Kra vet vil være opp fylt der pa si en ten får til bud om fri vil lig be hand ling, men velger å av slå, og i si tua sjo ner der pa si en ten tid li ge re har vært fri vil lig inn lagt, men har skre vet seg ut til tross for et klart be hov for fort satt be hand ling med den føl ge at vedkom men de se ne re måt te tvangs inn leg ges. I sli ke til fel ler har fri vil li ge til tak «vært forsøkt» i lo vens for stand. Der som man av erfa ring vet at pa si en ten ikke vil føl ge opp fri vil li ge til tak, for ek sem pel ved å unn la te å ta me di si ner, kom bi ne rer dem med rus midler, el ler ikke mø ter opp til be hand lings avta ler, vil også kra vet om «åpen bart for målsløst» være opp fylt. Det er der med ikke uten vi de re til strek ke lig for å unn gå tvang at pasi en ten selv sier hun el ler han god tar fri villig inn leg gel se (Ras mus sen 2003). Un der sø kel sen til Iver sen et al. (2002) vi ser at en del pa si en ter blir inn lagt på tvangs hjem mel selv om kra vet om at fri villig het først skal være prøvd, ikke er opp fylt. Det te gjel der ikke minst der plass man gel bru kes som ar gu ment for tvangs inn leg gelse. Den kraf ti ge re duk sjo nen av an tall senge plas ser i psy kisk helse vern som har funnet sted både i Nor ge og and re land, for klarer den ek si ste ren de plass man ge len. Fra 1970 til 1995 ble sen ge plas se ne re du sert med 73 pro sent, fra 250 til 67 (The sen, 2001). Bruk av tvangs hjem mel i sli ke si tuasjo ner er like vel klart i strid med lo vens inten sjo ner om at fri vil lig het skal prø ves først, og bi drar til å svek ke prin sip pet om fri vil lig het som grunn-norm ved psy kisk helse vern. Inn leg gel se på tvangs hjem mel selv om pa si en ten sam tyk ker, er også i strid med prin sip pet om å bru ke det minst inngri pen de til tak over for pa si en ten (Principle of least restriction), som er ned felt både i FN-re so lu sjo nen om Prin ciples for the protection of per sons with men tal illness and the improvement of men tal health care (Res. 46/119 of 17. December 1991) og i en an be fa ling av Eu ro pa rå dets mi nister ko mi té (Recommendation No. 10/2004 of the Committee of Mi nis ters to member Sta tes concerning the protection of the human rights and dignity of per sons with men tal disorder and its Explanatory Memo ran dum). Ministerkomitéens an be faling sier i ar tik kel 8: tidsskrift for norsk psykologforening

6 H. S. Aasen: Frivillighet, tvang og menneskeverd Vitenskap og psykologi Det er pa si en tens sam tyk ke som ut gjør den av gjø ren de gren se stei nen ved be døm mel sen av om et inn grep er tvun gent el ler fri vil lig Per sons with men tal disorder should have the right to be cared for in the least restrictive en vi ron ment avail able and with the least restrictive or intrusive treat ment avail able, taking into account their health needs and the need to protect the safety of others. Inn leg gel se på tvangs hjem mel i ste det for på grunn lag av eget sam tyk ke er langt mer inn gri pen de over for in di vi det og der med i strid med den ne an be fa lin gen. Det te gjelder selv om in di vi det re elt sett ikke «tvinges», for di ved kom men de øns ker inn leggel se. Det kan ikke ute luk kes at en av år sa ke ne både til det høye an tal let tvangs inn leg gel ser i det psy kis ke hel se ver net og til det lave sam sva ret mel lom retts lig sta tus og pa si entens opp le vel se av tvang nett opp skyl des den ne type «tvangs inn leg gel ser» (Iver sen et al., 2002). Ut vi del sen av om rå det for tvungent vern gir imid ler tid ikke noen for kla ring på hvor for fri vil lig inn lag te pa si en ter opp lever tvang i for bin del se med inn leg gel sen. En stra te gi for å få bed re sam svar mel lom formell og re ell tvangs bruk vil like vel være å et ter le ve lo vens krav om at tvung ne til tak ikke skal bru kes der som fri vil li ge til tak kan føre frem. Den ne ut ford rin gen går først og fremst til de be vil gen de myn dig he ter, som må sør ge for at det er res sur ser nok til å kunne til by fri vil lig inn leg gel se og be hand ling til de som har rett til hel se hjelp. Det bio me di sin ske men nes ke syn og ob jek ti ve ring av pa si en ten Den bio me di sin ske syk doms mo del len, som hvi ler på en na tur vi ten ska pe lig for ståel se av men nes ke og syk dom (Bar bo sa da Sil va, 2006 b), har re vo lu sjo nert mo der ne me di sin og er utvil somt nød ven dig for å kun ne dia gnos ti se re, be hand le og fore bygge en rek ke kjen te so ma tis ke li del ser. Fle re har imid ler tid på pekt at den ne syk domsmo del len, med sitt til hø ren de men nes kesyn, har noen vik ti ge be grens nin ger, ikke minst i for hold til ikke-so ma tis ke li del ser el ler til stan der med et kom plekst år saks bilde. Mo del len er en di men sjo nal for di den, til for skjell fra det klas sis ke hu ma nis tis ke og krist ne men nes ke sy net, be trak ter mennes ket ho ved sa ke lig som en bio lo gisk or ganis me. Det an tas at den bio me di sin ske sykdoms mo del len gir li ten plass for pa si en tens egen opp le vel se av sin til stand, og at den kan hind re hel se per so nell i å re spek te re pasi en tens au to no mi og men nes ke li ge ver dighet, for di mo del len kan føre til at hel se perso nel let «over tar» pa si en tens an svar for seg selv (ibid.). Det te er ikke nød ven di ge, men mu li ge, føl ger av mo del len. Det kan opp stå en en si dig «jeg det-re la sjon», der «jeg» (legen) be trak ter «det», et ob jek ti vert mennes ke som le gen ikke snak ker med, men til, og der det er le gen/pleie ren som er re la sjonens sub jekt, mens pa si en ten blir «et passivt mål for over fø ring av «jeg»-per so nens kunn skap, vil je, fø lel se og au to ri tet el ler makt». I en slik re la sjon kan pa si en ten lett mis te sin in te gri tet og au to no mi, sin verdig het og sine grunn leg gen de ret tig he ter. En lig nen de kri tikk er frem satt av profes sor i so si al psy ko lo gi Tor-Jo han Eke land (2007), som hev der at den evi dens ba ser te kunn skaps mo del len, som har spredd seg fra me di si nen til de fles te and re hel se- og so si al fag li ge di sip li ner, bare har re le vans når det er tale om fy sis ke og kje mis ke behand lings me to der. Når det gjel der be handling og til tak som er sam men sat te, komplek se og ba sert på kom mu ni ka sjon slik til fel let er når det gjel der so si alt ar beid, rusbe hand ling, pe da go gikk og psy kisk hel se arbeid pas ser den evi dens ba ser te mo del len dår lig. Bar bo sa da Sil va (2006 b) hev der at en helseetisk mo dell ba sert på en «jeg du-rela sjon» mel lom hel se per so nell og pa sient er nød ven dig for å sik re pa si en tens in te gri tet, au to no mi og ver dig het i be hand lings si tuasjo nen. En slik re la sjon kjen ne teg nes av at beg ge par ter aner kjen ner hver andre som sub jek ter, det vil si som frie ak tø rer med kunn skap og er fa rin ger som kan være av be tyd ning for pa si en tens hel se. En slik re lasjon pre ges også av at beg ge er frie til å gi ut trykk for sine me nin ger og for ut set tes å ha an svar for egne hand lin ger og valg. Parte ne be trak ter hver andre som li ke ver di ge per so ner der in gen har rett til å bru ke makt over for den and re. En til sva rende mo dell for fek tes av Thesen (2005) og Mal te rud og Hollnagel (2007), som har ar bei det med å ut vik le stra te gi er for å unn gå ob jek ti ve ring og nedver di gen de be hand ling (humiliations) i klinis ke sam men hen ger. The sen har med utgangs punkt i Skjervheims be skri vel ser av ob jek ti ve ring (Skjerv heim 1959) iden ti fisert det te fe no me net som sel ve for ut setnin gen for un der tryk kel se («oppression») i lege pa sient-re la sjo nen. Hun be skri ver en «Oppression Model» der ste reo ty pe forestil lin ger le der til for dom mer (nega tive eller stig ma ti se ren de opp fat nin ger), som leder til en dis kri mi ne ring (urett fer dig for deling av res sur ser, stem me og del ta kel se) som en der opp i sy ste ma tisk el ler in sti tusjo na li sert dis kri mi ne ring (dis kri mi ne ring som byg ges inn i den so siale struk tur). Proses sen star ter med en ob jek ti ve ren de ka tego ri se ring av pa si en tens sym pto mer som ledd i dia gnos ti se ring og se ne re be hand ling. The sen pre si se rer at ob jek ti ve ring, ka te gori se ring og dia gnos tikk er nød ven di ge meto der for å kun ne gi kor rek te dia gno ser og ade kvat be hand ling: Hen nes «Oppression Mo dell» er ment å mu lig gjø re år vå ken het i for hold til objektiveringens tve eg ge de sverd: På den ene si den et uunn vær lig redskap i dia gnos tikk og be hand ling, på den and re si den en mu lig het for stig ma ti se ring og makt mis bruk. Hun sier at den nevn te mo del len pas ser best i si tua sjo ner med lavstatuspasienter fra sår ba re og mar gi na li serte grup per, og nev ner psy kiat riske pa si enter som et ek sem pel. For å mot vir ke at ka te go ri se ring av sympto mer sam ti dig le der til ka te go ri se ring av per so nen, er det iføl ge The sen av stor betyd ning også for at be hand le ren skal beva re sin men nes ke lig het at pa si en ten aner kjen nes som et med men nes ke («a fellow hu man being»). Per so ner fra stig ma tiser te grup per be fin ner seg i en sær lig ri si ko for å bli «den and re» i mø tet med be hand leren, med på føl gen de mu lig het for eks klusjon, be gren se de mulig he ter til del ta kel se og re du ser te valg mu lig he ter. The sen fore slår en al ter na tiv mo dell som inne bæ rer at be hand le ren blir seg bevisst sin rol le som en mu lig un der tryk ker 1180 tidsskrift for norsk psykologforening

7 Vitenskap og psykologi H. S. Aasen: Frivillighet, tvang og menneskeverd og i ste det vel ger å bli «allies of em powerment pro cesses in pa tients». Det te kre ver ikke bare ny teo re tisk inn sikt, men også syste ma tisk ut prø ving og eva lue ring av al terna ti ve må ter for opp tre den i kli nisk prak sis. Hun fore slår ut prø ving av en så kalt «empower ment track» der må let er å styr ke pasien te nes myn dig gjø ring. Myn dig gjø ringspro ses sen kjen ne teg nes ved det mot sat te av ob jek ti ve ring, ved mål set tin gen om at pa si en ten blir hørt og sett som den per sonen ved kom men de fak tisk er, mø ter for ståel se, re spekt og aner kjen nel se av ved kommen des uni ke per son li ge er fa rin ger. Mal te rud og Hollnagel (2007) pe ker på, også un der hen vis ning til Skjerv heim, at kom mu ni ka sjon ba sert på at den ene parten for søm mer å lyt te til den and re og i stedet be trak ter egne ob ser va sjo ner som «a mat ter of fact», kan føre til tap av hu ma nitet/men nes ke lig het. I kli nis ke sam menhen ger kan det te skje der som le gen gjør pa si en ten til et stu die ob jekt i ste det for å møte ham el ler hen ne som et med men neske. Det te kan lett skje i en me di sinsk kul tur som set ter ef fek ti vi tet og rasjo na li tet i høyse tet: «Being efficient, trust ing rationality, and keeping emotions away, mo ral perception declines while the cap acity to harm other peop le increases». For fat ter ne an befa ler en «Awareness Model» der me di sinens hu ma nis tis ke ver di er ty de lig gjø res og ut vik les. Av slut ning Men nes ke ret tig he te ne kre ver at alle behand les med re spekt og ver dig het. Kra vet om fri vil lig het er grunn leg gen de og gjel der med mind re det fin nes lov hjem le de unntak som er be grun net i ster ke hel se mes si ge el ler and re vik ti ge hen syn. De helseetiske an be fa lin ge ne fra Bar bo sa da Sil va, The sen og Mal te rud og Hollnagel, som alle tar sikte på å styr ke au to no mi en og in te gri te ten til pa si en ter i møte med be hand lings ap para tet, er inter es san te i lys av kon klu sjo ne ne til Iver sen et al. (2002) om opp le vel ser av tvang ved inn leg gel se i psy kisk helse vern. Si den det kun er ne ga tivt press og pro sesseks klu sjon som sig ni fi kant pre di ke rer opple vel se av tvang, bør mu li ge til tak være innret tet mot å la pa si en tens stem me og oppfat nin ger kom me ty de li ge re fram og bli mer vekt lagt, og kan skje også vie be tyd ningen av em pa ti, ak sept samt eks pli sitt og reell kom mu ni ka sjon mer opp merk som het: This find ing [that only process exclusion and nega tive pressures sig nifi cant ly predict per ceived coercion] has inter est ing im pli ca tions as it emphasizes the im portance of the inter per sonal process du ring admission. If it was pos sible to reduce the level of «threat» and «force» and in crease the extent to which pa tients feel their views are taken into consideration in the admission process, the level of per ceived coercion might be reduced. Perhaps more attention should be paid to factors constituting a good therapeutic rela tion ship like warmth, empathy, ac cept ance, and explicit and realistic communication (Iver sen et al. 2002). Hiday et al. (1997) pe ker på at «perceptions that de ci sion ma kers are acting in good faith and with out bias are im port ant com pon ents in evalu ation of process fairness». Det te, som om ta les som pro sess kontroll, gjel der tvangs inn leg gel se, men har over fø rings ver di også til fri vil li ge inn leggel ser. Pro sess kon troll, som er noe an net enn re sul tat kon troll, er vik tig for opp le velsen av rett fer dig het selv om ut fal let blir et an net enn det pa si en ten øns ker. Sam let trek ker det te i ret ning av bed re pro sessuelle ret tig he ter i for bin del se med inn leggel se, i be tyd nin gen økt vekt leg ging av prose dy rer som un der stre ker fri vil lig het ved inn leg gel ser ba sert på sam tyk ke fra pa si enten. Re ell fri vil lig het for ut set ter fra vær av trus ler og ne ga tivt press, og det ford rer at pa si en ten gis mu lig het til ak tiv del ta kel se i be slut nings pro ses sen. Det må med and re ord leg ges til ret te for at pa si en ten kan føle seg in klu dert sna re re enn eks klu dert, og som et hand len de sub jekt i mot set ning til et ma ni pu ler bart ob jekt. Hen ri et te Sin ding Aasen Det ju ri dis ke fa kul tet, Uni ver si te tet i Ber gen Post boks Ber gen Tlf E-post henriette.aasen@jur.uib.no Re fe ran ser Bar bo sa da Sil va, A. (2006). Hu ma nis tis ke og ikke-hu ma nis tis ke men nes ke syn. I Bar bo sa da Sil va (red.), Etikk og men nes ke syn i helse tje nes te og so si alt ar beid. Oslo: Gyl den dal aka de misk, s. 59 flg. Bar bo sa da Sil va, A. (2006). Men nes ke sy nets rele vans for hel se etikk. I Bar bo sa da Sil va (red.), Etikk og men nes ke syn i hel se tje nes te og so sialt ar beid, Oslo: Gyl den dal Aka de misk 2006, s. 96 flg. Bindman, J., Reid, Y., Szmukler, G., Til ler, J., Thornicroft, J., Leese, M. (2005). Per ceived coercion at admission to psy chi atric hos pital and engagement with follow-up, Social Psych iatry and Psy chi atric Epi demi ology, 40, Eke land, T-.J. (2007). Evi dens og nypositivisme, Forsk nings po li tikk, 2. Hiday, V.A., Swartz, M.S., Swan son, J., Wag ner, H.R. (1997). Patient Perceptions of Coercion in Men tal Hos pi tal Admission, In ter na tio nal Jour nal of Law and Psych iatry, 20, 2, 229 flg. Hoge, S. K., Lidz, C.W., Ei sen berg, M., Gard ner, W., Monahan, J., Mul vey, E., Roth, L., Ben nett, N. (1997). Perceptions of Coercion in the Admission of Voluntary and Involuntary Psy chiatric Pa tients. In ter na tio nal Jour nal of Law and Psych iatry, 20, 2, Iver sen, K.I., Høy er, G., Sexton, H., Grøn li, O.K. (2002). Per ceived coercion among pa tients ad mit ted to acute wards in Nor way. Nor dic Jour nal of Psych iatry, 56, 6, Kjerschow, P.(1930). Straffe loven med kom mentar. Oslo: Asche houg, Mal te rud, K. & Hollnagel, H. (2007). Avoiding humiliations in the clin ical encounter, Scandi navian Jour nal of Primary Health Care, 25, Poul sen, H.D. (1999). Per ceived Coercion Among Committed, Detained, and Voluntary pa tients», In ter na tio nal Jour nal of Law and Psych iatry, 22, 2, Ras mus sen, Ø. (2003) Psy kisk helse vern. I Ande næs (red.), So si al rett. 6 ut ga ve. Oslo: Univer si tets for la get, s. 422 flg. Seigel, K., Wall sten, T., Torsteinsdottir, G., Lindström, E. (1997). Perception of coercion: A pi lot study using the Swe dish version of the Admission Experience Scale, Nor dic Jour nal of Psych iatry, 51, 1, 53. Skjerv heim, H. (1959). Objectivism and the study of man. Oslo: Uni ver si tets for la get. The sen, J. (2001). Being a psy chi atric patient in the community reclassified as the stigmatized «other», Scan di navian Jour nal of Pub lic Health, 29, The sen, J. (2005). From oppression towards em power ment in clin ical prac tice offering doctors a model for reflection». Scan di navian Jour nal of Pub lic Health, 33, Tørr isen, T. (2007). Tvangs inn leg gel ser i en akutt psy kiat risk post, Tids skrift for Den norske lægeforening, 16, Aasen, H.S. (2000). Pa si en tens rett til selv bestem mel se ved me di sinsk be hand ling. Bergen: Fag bok for la get. tidsskrift for norsk psykologforening