FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2396*

Transkript

1 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2396* GRUPPELIV - Kunnskap om MS - obj. unntak - uriktige helseopplysninger. Forsikrede ble medlem av en gruppelivsforsikring m/uførekapital den I helseerklæring svarte hun ja på spørsmålet om hun følte seg helt frisk og om hun var arbeidsfør, nei på spørsmålet om hun hadde noen legemsfeil. På spørsmål om hun hadde ligget på sykehus/annen helseanstalt, svarte hun: ja, i 80, 83 og 84. Årsak: fødsler, betennelse i ryggmarg - forårsaket av svangerskap. Behandlende sykehus ble oppgitt. På spørsmål om hun hadde vært undersøkt av lege(r) de siste 5 år, svarte hun: ja, 88 - Rutine. Forsikrede fikk diagnosen MS i 1984, men det var usikkert når hun selv fikk fullstendig kunnskap om sin situasjon. Selskapet mente at hennes kunnskap måtte ha vært av en slik karakter at hun i januar 90 måtte anses å ha gitt uriktige/ufullstendig opplysninger i helseeklæringen. TVISTEBELØP: Kr ,-. Sekretariatets redegjørelse: SAK ms Saken gjelder forståelsen av Vitals gruppelivsforsikringsvilkår av 1981, ajourført , tillegg I, hvor det i 2, annet ledd fremgår følgende: "Når det i henhold til Vitals regler ikke kreves helseerklæring fra den enkelte forsikrede, svarer Vital ikke for arbeidsuførhet som inntrer innen 2 år etter at Vitals ansvar begynte å løpe, og som skyldes sykdom, lyte eller mèn som medlemmet hadde på dette tidspunkt, og som det må antas at vedkommende kjente til." Forsikrede ble medlem av ordningen , og den leverte hun en helseerklæring. I denne svarte hun ja på spørsmålet om hun følte seg helt frisk og om hun var arbeidsfør. Videre svarte hun nei på spørsmålet om hun hadde noen legemsfeil. På spørsmålet om hun hadde ligget på sykehus/annen helseanstalt, svarte hun: ja, i 1980, 1983 og Årsak ble angitt til: fødsler, betennelse i ryggmarg - forårsaket av svangerskap. Behandlende sykehus ble oppgitt. På spørsmålet om hun hadde vært undersøkt av lege(r) de siste 5 år, svarte hun: ja, i Rutine. Av forsikredes sykehistorikk fremkommer bl.a. følgende i epikrise fra sentralsykehuset - datert : "Innlagt nevr. avd. 26/1-84. Utskrevet 31/ De kliniske funn nå sammenholdt med den tidligere abdocensparese og tidligere spinalvæskeelfo gav mistanke om MS. Spinalvæskefunn under dette oppholdet er altså sikkert forenlig med multipel sclerose. Pas. ble spinalpunktert den 27/1 og ventet på resultatet av elfo til 31/1. Hun ønsket utskrivelse da selv om svaret ennå ikke kunne skaffes. FSN2396.DOC/side 1 av 5

2 Pasienten ble ved avreise informert om at vi oppfattet hennes tilstand som at hun har en "kronisk betennelsestilstand i nervesystemet". Det virket ikke som om hun hadde mistanke om MS og da hun avsto å spørre mer etter dette har en ikke nevnt denne diagnosen for henne. Hun ble forklart at lignende symptomer kunne komme igjen, og at hun måtte regne med senere å få annerledes og kanskje verre/økende symptomer." Etter poliklinisk nevrologisk undersøkelse den , fremkom følgende: "Pasienten har selv vært frisk inntil hun i 1982 fikk dobbeltsyn, innlagt nevrologisk avd. og påvist høyresidig abdecensparese. Denne ble oppfattet som idiopatisk, og gikk tilbake i løpet av få md. Primo 1984 fikk hun så smerter og nummenhet over en del av høyre truncus, nummenheten omfattet også store områder på høyre underex. Hun ble igjen innlagt nevrologisk avd., hvor man fant nedsatt sensibilitet, høyre kroppshalvdel, fra Th-8 og distalt. Spinalvæsken viste pleocytose på 11 og 13, elfo. viste oligoklonale bånd i gammaregionen forenlig med MS. Disse symptomer gikk også pent tilbake, men utover 1984 hadde hun recidiverende episoder med nummenhet ulike steder på kroppen. Disse kunne affisere såvel truncus som alle fire extr., men kun små områder i gangen, relativt hyppige og kortvarige repriser. I mai -85 hadde hun så en periode med mye stress, og hadde da igjen hyppige episoder med nummenhet av skiftende lokalisasjon. Etter dette trappet hun noe ned på sine gjøremål, og fra sommeren -86 har hun vært helt symptomfri. Møter nå til kontroll etter ønske fra pasient og primærlege. Ved samtale er hun adekvat og samarbeider godt. Hun er naturlig bekymret over diagnosen som har kommet henne for øret, men har for øvrig ingen plager for tiden.... VURDERING: Diagnosen MS synes vel stadig overveiende sannsynlig, med flere episoder adskilt i såvel sentralnervøs lokalisasjon som i tid. I tillegg har hun de typiske spinalvæskefunn. Imidlertid har tilstanden sålangt forløpt svært tilfredsstillende, så hun informeres om at MS har mange snille varianter og det sålangt ser ut til at hun kan komme inn under disse. Av kliniske nevrologiske funn har hun det omtalte sensibilitetsutfall i ansiktet samt utslukket abdominalrefleks og venstresidig inframalleolær inversjon. Hun forholdes imidlertid en rimelig og optimistisk prognose, tilrådes å trappe midlertidig ned på aktivitetsnivået dersom hun får recidiv av symptomer. Vi snakker også noe om fremtidige svangerskap, og vi blir enige om at en vel bør forsøke å unngå dette. Det avtales ingen kontroll her, hun henvender seg til primærlege ved eventuelle symptomrecidiv." Etter undersøkelse den opplyses at: "Ved tidligere undersøkelser og konsultasjoner her har hun fått en forståelse for at hun sannsynligvis har multipel sklerose, men at diagnosen ikke er 100 % sikker. Hun bruker ingen faste medisiner. FSN2396.DOC/side 2 av 5

3 ... Vurdering: Hun har multipel sklerose som hittil har vist seg fra den snille siden, med lite sykdomsaktivitet og velbevart funksjonsnivå. Der i hvert fall ikke tilkommet klinisk nevrologiske utfall sammenlignet med forrige undersøkelse her i januar Derimot har hun subjektive vannlatingsforstyrrelser i form av urge inkontinens. Dette hemmer henne lite slik at hun foreløpig ikke er interessert i medikamentell behandling i form av Cetiprin eller Niktrol. Jeg har forklart henne at hun har "snill" MS-variant i hvert fall så langt bedømt." Dr. F har uttalt følgende: "Jeg hadde pasienten første gang her på kontoret , etter at hun hadde fått symptomer fra høyre ankel og med snubletendens. Hun forklarte da at hun tidligere hadde vært i pga. betennelse i ryggmargen (...). Etter første fødsel 1981 episode med dobbeltsyn etter traume mot ryggen, var hos øyelege og nevrolog i... Hun hadde da helt klart ikke fått forståelse for diagnosen Multippel Sclerose. I flg papirene ble diagnosen stilt i 1984, og også er "diagnosen kommet henne for øret" i Under konsultasjon og var det imidlertid ukjent for henne at diagnosen var sikker og avklart, slik at hun først fikk dette konstatert hos meg 11 mai 1990." På bakgrunn av ovennevnte avslo selskapet utbetaling av uførekapital, og viste til at den sykdom som medførte at forsikrede ble arbeidsufør den , forelå før innmeldingen den Forsikredes advokat ser det slik at vilkårene stiller to kumulative krav; sykdommen har inntrådt på forsikringstiden og forsikrede må antas å ha hatt kunnskap til dette. Diagnosen ble riktignok stillet i 1984, men forsikrede har vært i full funksjon såvel i familie- som arbeidsliv - uten sykmeldinger e.l i tilknytning til plagene, frem til februar Det hevdes at forsikrede, med støtte av dr. F, var ukjent med diagnosen MS før primo mai Kontoret tok saken opp med selskapet og anførte følgende: "Forholdet i denne sak er at selskapet har avkrevd forsikrede en helseerklæring ved tegningen. Ved avslaget har selskapet dog ikke vurdert om det i denne erklæringen er gitt uriktige opplysninger, avslaget er i sin helhet basert på vilkårenes tillegg I 2, 2. Mener selskapet at forsikrede har gitt uriktige opplysninger i helseerklæringen, eller mener selskapet at opplysningene i helseerklæringen er irrelevante? Forsikrede har i denne opplyst at hun bl.a. var innlagt på sykehus pga. betennelse i ryggmargen. Denne opplysning gir selskapet valgmulighet til å foreta nærmere undersøkelser, og såvidt jeg kan se har denne plage sammenheng med den diagnose som er fastslått i ettertid. FSN2396.DOC/side 3 av 5

4 Det bekreftes av forsikredes lege (dr. F.) at det var først i mai 1990 forsikrede fikk konstatert MS, før dette hadde det vært ukjent for henne at diagnosen var sikker og avklart. Det må bemerkes at forsikrede hadde lite symptomer frem til feb. 1990, men at det etter dette tok seg opp." Selskapet viser spesielt til det som fremkom etter den poliklinisk nevrologiske undersøkelse , og anfører at forsikrede har gitt mangelfulle/uriktige opplysninger ved tegningen den Ut fra disse medisinske opplysninger mener selskapet at det ikke kan: "... herske tvil om at hun var kjent med at diagnosen MS i 1987 var den "overveiende sannsynlige". I tillegg til at legen orienterte henne om sykdommen hadde hun en tante som hadde MS. Hun kan derfor heller ikke høres med å være ukjent betydningen av diagnosen. Det var vel nettopp denne kunnskap som gjorde henne "naturlig bekymret over diagnosen". Det er vel også nærliggende å tro at hun allerede i 1984 ble gjort kjent med diagnosen, jfr. at hun fikk beskjed om bestille time hos innleggende lege for å få nærmere informasjon om resultatet av undersøkelsen. Vi går ut fra at denne konsultasjon fant sted. Det er riktig som De anfører at hun i helseerklæringen ved søknad om forsikring opplyste at hun hadde ligget på sykehus i årene og 84 p.g.a. "fødsler, betennelse i ryggmargen forårsaket av sv.skap". Vi skal ikke gi oss inn på en fortolkning av hennes svar, men vil anføre at svaret ikke ga en korrekt beskrivelse av hennes sykdomsbilde. Vi viser i denne forbindelse til at hun ved avreise fra sykehuset i 1984 ble informert om at hun hadde en "kronisk betennelsestilstand i nervesystemet... og at hun måtte regne med senere å få annerledes og kanskje verre/økende symptomer". Ifølge vår risikoavdeling ville opplysningen om betennelse i ryggmargen vanligvis føre til at det ble innhentet nærmere opplysninger. Trolig ble dette unnlatt i det aktuelle tilfelle fordi forsikrede på spørsmål om legeundersøkelser de siste 5 år bare nevner en rutineundersøkelse i Hun nevnte overhode ikke den polikliniske nevrologiske undersøkelse i 1987 (...). Dette til tross for at denne undersøkelse var foranlediget av hennes primærlege og var den undersøkelse som ga henne bekreftelse på og informasjon om diagnosen MS. Hadde hun ved tegningen gitt opplysninger om MS ville hun fått avslag på søknaden om uførekapital. Vi må følgelig fastholde vårt avslag." Forsikredes advokat finner liten grunn til å spekulere rundt spørsmålet om hvilke kunnskaper forsikrede rent faktisk var i besittelse av frem til våren Det må være tilstrekkelig å slå fast at der ikke finnes et eneste dokument i saken som i skriftlig form til forsikrede entydig gjør det klart at hun led av MS. Advokaten anfører: "Med bakgrunn i journalopplysninger som ble kjent for henne ved besøk hos (dr. B) i 1984 tok hun nettopp opp spørsmålet med nevrologisk avdeling i... i Hun ble ved denne anledning underrettet om at symptomene var så svake at de ikke med sikkerhet kunne si hva problemet besto av og at der forelå flere alternativer uten at (forsikrede) fikk noen nærmere opplysninger. Det kan derfor ikke være slik at (forsikrede) skal bære ansvaret for at det offentlige behandlingsapparat ikke makter å få frem et budskap til henne som hun kan forholde seg til. FSN2396.DOC/side 4 av 5

5 Med hensyn til (forsikredes) egen kunnskap henvises forøvrig til lege (F's) uttalelser. Når det så henvises til (forsikredes) tante må det foreligge en misforståelse. Riktignok er det slik at det overfor tanten ble luftet muligheten for MS. Hun har imidlertid aldri fått konstatert denne diagnosen, og tanten er idag frisk. Ut fra de opplysninger vi besitter forelå det derfor aldri noen bekreftet mistanke i forhold til tanten når det gjaldt spørsmålet om MS." Såvidt vi kan se var det i brev av til Forbrukernes Forsikringskontor at selskapet første gang påberopte seg mangelfulle/uriktige opplysninger. Spørsmål om dette tilfredsstiller fristen i FAL Nemnda bes etter dette ta stilling til om forsikrede vil ha krav på uføreerstatning over forsikringen dersom hun blir minst 50 % varig ufør som følge av MS. Tidligere ut. av interesse: 1417, 1569, 1965, 1977, 2122 og Vedr. FAL 13-13: 1513 og Forsikringsskadenemnda antar på grunnlag av det som fremgår av legejournalene at forsikrede må ha vært klar over at hun sannsynligvis led av multippel sklerose da hun ble medlem av gruppelivforsikringen. Nemnda finner at hun er mer enn lite å legge til last for at hun ikke opplyste om dette i helseerklæringen, hvor hun overhode ikke nevnte den undersøkelse hun var gjenstand for i 1987 da hun ble meddelt den sannsynlige diagnose MS. Selskapet gis så langt medhold. Ved behandlingen deltok formannen, Dirdal, Brekken, Knutsen og Eek. Oslo, den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Oda Reinfjord advokatfullmektig FSN2396.DOC/side 5 av 5