MASKINELL VENTILASJON AV BARN I ANESTESI

Transkript

1 MASKINELL VENTILASJON AV BARN I ANESTESI Tord Loe ALNS Fagkongress

2 Definisjoner Prematur < 37 gestasjonsuke Meget lav fødselsvekt < 1500 g Ekstremt lav fødselsvekt < 1000 g Ex-prematurt barn Nyfødt første 28 dager (til 44 uke gestasjonsalder) Spedbarn 1-12 mnd Småbarn 1-3 år Førskolebarn 4-7 år

3 Anatomi og fysiologi Thoraxform Tønnebryst pga horisontalstilte ribben Høy RF (30-60) Tilnærmet konstant tidalvolum opp mot 2 år Små barn puster primært vha diafragma

4 Thoraxveggens elastisitet og compliance Nyfødte/spedbarn har en svært ettergivelig (compliant) brystvegg. Intercostalmusklaturen bidrar til å stabilisere thoraxveggen, men bidrar i liten grad til ventilasjonen Høy luftveismotstand Færre og trange luftveier Små og myke luftveier med relativt tykk slimhinne Få alveoler (ca mio etter fødsel til ca mio ved 8 års alder) Redusert lungecompliance Lav FRC

5 Jepsen 2008 «Det kardio-respiratoriske system», Henneberg og Hansen (red.) Børneanæstesi s. 23, Copenhagen: FADLs Forlag

6 Nyfødte i anestesi hva skjer? Rask desaturering Patel et al. «Age and the onset of desaturation in apnoeic children» Can J Anaesth Sep;41(9):771-4

7 Nevromuskulære blokkere nesten halverer FRC hos nyfødte Von Ungern-Sternberg et al. «Decrease of functional residual capacity and ventilation homogeneity after nevromuscular blockade in anesthetized young infants and preschool children». Anesthesiology Oct; 105(4):670-5

8 Thoraxveggen compliance øker Atelektasedannelse Økt closing volume FRC reduseres Nyfødtfysiologien gjør at barna er svært utsatt for hypoxi og barotraume. Hyperventilasjon med stor tv kan gi alveolær overdistensjon Hypoventilasjon med lav tv kan gi ineffektiv gassutveksling, hypercapni, agitasjon

9 Mål for ventilatorbehandlingen Adekvat ventilasjon og oxygenering Optimalisere tv, og ventilere på optimal FRC Forebygge komplikasjoner: Barotraume og volutraume Forsiktig regulering av RF og trykk Ventilere med en «protective» og «open lung» strategi

10 Ventilatoren må kunne: Krav til ventilasjonssystemet gi små, nøyaktige volum til en høy frekvens, Kompensere for volumtap pga kompressibelt volum kompensere for compliance i slangesystemet Systemet må ha lite dødrom, lav motstand og lav compliance (ettergivelighet) Filtre må tilpasses barnets størrelse, for å unngå økt dødrom og motstand i ventilasjonssystemet

11 Volum- eller trykkontrollert? Volumkontrollert: innstilt vt og RF Trykkontrollert: innstilt topptrykk, inspiratorisk tid / I:E-ratio, og RF

12 Volum + Sikrer stabilt tidalvolum Økt PEAK Trykk + Tilfredsstillende tv med lavere PEAK. + Bedre ventilatorisk distribusjon og gassutveksling. + Lekkasje rundt tuben kan også bli kompensert mer ustabile tv ved variasjoner i lungens compliance eller luftveismotstand

13 Hva med PRVC?

14 Trykkstøttet spontanventilasjon Kan redusere ventilasjon-perfusjon mismatch Enklere å vurdere opiatbehov preoperativt Smoothere oppvåkning

15 PEEP og FiO2 Von Ungern-Sternberg et al The impact of positive end-expiratory pressure on functional residual capacity and ventilation homogenity impairment in anesthetized children exposed to high levels of inspired oxygen Anest Analg 2007 Jun; 104(6):

16 Maskeventilering Lagarde et al «Facemask pressure-controlled ventilation in children: what is the pressure limit?» Anesth Analg Jun 1;110(6):

17 Monitorering av ventilasjonen EtCO2 Trykk og volum Flow

18 Jepsen 2008 «Det kardio-respiratoriske system», Henneberg og Hansen (red.) Børneanæstesi s. 23, Copenhagen: FADLs Forlag

19 Ventilasjonsstrategi Beskyttende ventilasjon Lave tv ved optimal FRC Trykkontrollert ventilasjon PEEP Optimaliser I:E-ratio Tilpass FiO2 etter SaO2 Justeres fortløpende etter behov

20 Avslutning av anestesi Trykkstøttet eller ikke? «Dyp» eller våken ekstubering? Leie? Tilstrekkelig smertelindret?

21 Oppsummering Moderne ventilatorer kompenserer for kompressibelt volum og luftveismotstand Ingen ventilasjonsmodus bevist overlegen Klinisk bør vi ha fokus på beskyttende ventilasjon og forebygge atelektaser Alltid kontinuerlig overvåkning av ventilasjonen

22 Suksametonium RSI på norsk For å forebygge pulmonær aspirasjon i situasjoner med behov for raskt å sikre luftveier med ETT Barn som får curacit mer følsomme enn voksne for: Bradykardi Arytmier, hyperkalemi, spasme i tyggemuskelen, malign hypertermi

23 Hvilke hensyn skal vi ta hos barn i forhold til voksne? Små barn har redusert / tilnærmet ingen funksjonell residualkapasitet Små barn har høyt oksygenforbruk Nyfødte, spedbarn og små barn har redusert toleranse for apné Closing capacity er større hos små barn -> økt kollaps av luftveier

24 Vi prioriterer forebyggelse av pulmonær aspirasjon foran Hypoxi Hyperkapni Awarness Hemodynamisk stabilitet

25 Hvordan utfører danskene RSI? 1. Preoksygenering så langt det lar seg gjøre 2. Propofol 3-5 mg/kg + fentanyl 2-3 µg/kg + rokuronium 1,2 mg/kg 3. Forsiktig maskeventilering med 100 % O2 med trykkbegrensing mmh2o ca sek til fullrelaksert pasient 4. Ikke cricoideatrykk

26 Resultat godt oksygenert pasient (å unngå hypoksi størst prioritet) minimal hyperkapni Små luftveier holdes åpne Liten sjanse for at luft går i ventrikkelen Optimale intubasjonsforhold Redusert stress hos anestesiteamet Weiss & Gerber 2007 «Rapid sequence induction in children it s not a matter of time!», Pediatric Anesthesia 2008, 18:97-99