Tromsøkurset 2017 Synkronisert non-invasiv pustestøtte. Hilde Brenne Intensivsykepleier MSc Nyfødt Intensiv St.Olavs Hospital

Transkript

1 Tromsøkurset 2017 Synkronisert non-invasiv pustestøtte Hilde Brenne Intensivsykepleier MSc Nyfødt Intensiv St.Olavs Hospital

2 Disposisjon Introduksjon Synkronisert non-invasiv pustestøtte (NIV NAVA) Hvordan virker NIV-NAVA Observasjoner Avvenning fra NIV

3 Utfordringer for barnet Flere uker med pustestøtte/skader i øvre luftveier Bronkopulmonal dysplasi (BPD) Skader på diafragma (VIDD) Smerter/ubehag/intensiv behandling Infeksjoner/langsom vekst Separasjon/stress hos foreldre

4 Pustemønster hos premature barn Preget av urytmisk og spontane forandringer i pustemønter som: apnoe, sukk, overflatisk respirasjon og tunge pust umodne respirasjonsmuskler, myk brystvegg, høy compliance og umoden nevrologisk utvikling

5 Non-invasiv pustestøtte Skånsomme ventilasjonsstrategier i kombinasjon med steroider, restriktiv oksygenbruk og har bedret overlevelse men, økende risiko for BPD og uheldige nevrologiske utfall Konsensus om å minimalisere tid på mekanisk ventilasjon. Ønske at barnet skal puste spontant

6 NIPPV BiPAP Ulike typer NIV Nasal intermittent positive pressure ventilation synkron/ikke synkron/pneumatisk trigger/flowtrigger Bilevel nasal positive airway pressure NIV NAVA Neurally adjusted ventilatory assist Edi trigger - synkron

7 CPAP continuous positive airway pressure - gullstandard HFNC LFNC high flow nasal cannula kan gi et klinisk relevant PEEP trykk ved flow fra 2-8 l/min low flow nasal cannula ved oksygenbehov etter endt nedtrapping fra CPAP eller HFNC

8 Fysiologiske prinsipper NIPPV holder luftveiene åpne, opprettholder FRC, stabiliserer brystveggen, bedrer lungevolum og oksygenering I tillegg gis et positivt trykk (tid og frekvens) Effekten avhenger av om dette kommer synkront eller ikke Nasal intermittent positive pressure ventilation in preterm infants: Equipment, evidence, and synchronization Louise S. Owen, Brett J. Manley DOI:

9 Reduserer behovet for reintubering (Cochrane 2014) Data viser så langt ingen forskjell på NIPPV, BIPAP og CPAP ved RDS eller AOP. Synkronisert NIPPV og BIPAP er ikke undersøkt Avhenger av hodefeste Pediatrics Jan;137(1). doi: /peds Epub 2015 Dec 29. Noninvasive Respiratory Support, Cummings JJ, Polin RA; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics.

10 Årsaker til asynkroni - utfordringer Svake triggere Nedsatt respirasjonsdrive Rask resp.frekvens/lekkasje/små tidalvolumer Nedsatt muskelaktivitet Forsinket trigging/autotrigging

11 Stress Uro Konsekvenser av asynkroni mer sedering negative effekter av medikamenter Forstyrret hjerneutvikling, dårlig søvnkvalitet Mer pustearbeid Økt energibehov, oksygenering/ventilering vanskelig, bortkastet work of breathing (WOB) Muskel skade How Often Does Patient-Ventilator Asynchrony Occur and What Are the Consequences? Scott K Epstein Respiratory Care January 2011, 56 (1) 25-38; DOI:

12 Flere konsekvenser Aktivering av konstriktormuskler Luft i magen isteden for lungen Økt mean airway pressure Økt oksygenbehov Fluktasjon i BT og intrakranielt trykk Økt trykk ved ekspirasjon

13 NI på St.Olav Hospital Invasive NAVA fra 2007 i liten skala fram til 2013 fra 2013 som førstevalg ved invasiv ventilasjon NIV NAVA siden 2014 benyttes som førstevalg til barn < 28 uker etter ekstubering fra invasiv NAVA, ved alvorlig bronkiolitt og alvorlig respiratorisk besvær der CPAP eller BIPAP ikke er tilstrekkelig.

14 Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NIV NAVA) En ny måte å initiere, proposjonere og gi pustestøtte på i synkroni med barnets egen respirasjonssyklus Barnets neurale respirasjonsdrive kontrollerer styrken på respirasjonsstøtten ved hvert enkelt pust Maquet Critical Care AB Solna, Sweden

15 NIV NAVA Forebygge intubasjon Tidlig ekstubering En ny måte å gi CPAP Pasient/ventilator interaksjon forbedret Reliabel respiratorisk monitorering «great potential»

16 Indikasjoner for NIV NAVA Etter ekstubering fra invasiv NAVA eller annen type invasiv ventilasjonsstøtte. Dersom standard behandling med CPAP eller BIPAP ikke er tilstrekkelig Barn som er i grensen for intubasjon. Respiratorisk Distress Syndrome (RDS). Apné hos premature barn/bpd Bronkiolitt eller andre luftveisinfeksjoner.

17 Kjemoreseptorer lokalisert i bl.a arteria carotis og aortabuen registrerer forandringer O 2, CO 2 og H+ ioner og gir neural respons ved hvert pust Reflexer og responser fra respirasjonssentret Sender EMG signal via nervus phrenicus til diafragma

18

19

20 Edi signaler = elektromyografi signaler fra diafragma Aksjonspotensialet avgjør intensiteten av den elektriske aktiviteten i muskelen Edi peak høyeste Edi i en pustesyklus (5-15) Edi min elektrisk aktivitet mellom pustene (baseline) (<1)

21 Graden av støtte barnet får justeres med et NAVA NIVÅ Støtten øker til starten på neural ekspirasjon Maskinen gjør «cycle off» når Edi min har sunket 30% fra peak Støtten går da til satt PEEP PIP peak inspiratory pressure = NAVA-nivå X Edi max Edi min + PEEP.

22 NAVA nivået er en proposjonal faktor som følger barnets fysiologiske pustemønster NAVA, Klinisk guide, Maquet Nordic AB

23 Edi-trigger er signalstyrken over Edi min som trengs for å trigge respiratoren (terskel for innslag) Servo education NAVA Study Guide vers.1,6

24 Edi er omtalt som et nytt respiratorisk vitalt tegn Et lite vindu inn til hjernen Kontinuerlig overvåkning av respirasjonsdrive Gir kontinuerlig online informasjon om pasienten har behov for økt eller redusert respirasjonsstøtte Non-invasive ventilation with neurally adjusted ventilatory assist in newborns Howard Stein, Jennifer Beck, Michael Dunn, Seminars in Fetal and Neonatal Medicine,February 2016

25 Barnet kontrollerer selv initiering, avslutningen av et pust, raten, inspirasjonstid, peak og den naturlige pustesyklusen Det er ikke nødvendig å ha et stramt feste for å unngå lekkasje Kompenserer for lekkasje

26 Innstilling på Servo-i eller n er: FiO 2, PEEP,NAVA nivå, back-up ventilasjon, apnetid, trykkgrense, triggernivå

27 NIV NAVA Triggingen styres av pasientens Edi signal og er lite påvirket av lekkasje Barnet kontrollerer selv initiering av et pust, raten, insp.tid, peak og den naturlige pustesyklusen

28 Forskning Feasibility/safety 3 studier Edi signal, 5 studier 8-20µv Synkroni 16 publiserte studier (PICU, NICU n=218 NIV NAVA 3 studier (Soukka, Stein, Lee)

29 Observasjoner Sondeposisjon Klinisk observasjon Edi signaler Pustemønster pco 2 Apné tid Back up ventilasjon Edi trigger Peak insp. alarm Trender

30

31 Frie luftveier Adekvat ventilering/oksygenering Synkronisering Tilstrekkelig med ro og søvn Ernæring/tilvekst Helhetlig sykepleie Trygge foreldre

32 Observasjon raske tiltak ved endring Stell tilpasset barnets tilstand forskjellige tilstander krever ekstra oppmerksomhet Beredskap ved akutt situasjoner: sug/neopuff/bag/medikamenter Alle barnets behov ivaretatt Er barnet klar for avvenning?

33 Avvenning fra NIV Finnes det noen «best practice»? Minimalt ende ekspiratorisk trykk Med minimalt eller uten oksygen Vekt GA Oksygen pco 2 Apne tendens Ernæringssituasjon

34 Ingen konsensus om tidspunkt for avvenning fra NIPPV Fortsatt ingen konsensus om beste tidspunkt for avvenning fra CPAP Ingen konsensus om beste tidspunkt for avvenning fra HFNC

35 Potensielle problemer Umoden hjerne Umoden respons på hyperkapni/hypoxemi Apnè og uregelmessig pustemønster Små Edi signal som hindrer back-up, men ikke nok PIP til effektiv ventilasjon Flowsensor inne i maskina Pris

36 Breathe, sleep, grow Beskytter hjernen i kritisk periode for hjerneutvikling Beskytter lungene i kritisk periode for lungeutvikling Mindre stress for barnet - bedre søvn Bedre søvn - bedre vekst Maquet Critical Care AB, Solna, Sweden

37 Fremtiden Store fremskritt i høyinnteksland Bedre teknologi og behandlingsmetoder bedrer utfall etter prematur fødsel

38 Kontraster What is the burden of respiratory distress syndrome (RDS) in the developing world? In 2010, an estimated 3.1 million newborns, mainly in low-income countries, died in the first month of life.2 Complications of premature birth are now the second leading cause of childhood mortality worldwide, with respiratory distress syndrome (RDS) the single most important contributor to these deaths.2 Inexpensive and easy to implement therapies that effectively treat RDS are, therefore, urgently needed in the developing world. Erik A Jensen1, Sara B DeMauro1, Haresh Kirpalani1, 2014

39 Kontraster Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014;99:F443-F444 doi: /archdischild Editorial Has enough evidence accumulated to consider CPAP a first-line standard of care in developing countries? Erik A Jensen1, Sara B DeMauro1, Haresh Kirpalani1 The importance of training and education. Initial treatment decicions are often made by nonphysician clinical staff.

40