Den adipøse intensivpasient. Ole Fredrik Lund Overlege anestesi- / intensiv avd Sykehuset Østfold

Transkript

1 Den adipøse intensivpasient Ole Fredrik Lund Overlege anestesi- / intensiv avd Sykehuset Østfold

2 Definisjoner og epidemiologi Normal vektig - overvektig; En person ansees overvektig når mengden fettvev har økt så mye at fysisk og psykisk helse er påvirket og leveutsiktene er redusert Obesity in anesthesia and intensive care Brit Med Journ 2000;85

3 Lambert Adolphe Quetelet ( ) - BMI s far BMI = Body Mass Index Vekt(kg) / kvaderatet av høyden i meter 130 kg og høyde 1,68 m ; BMI= 120/ (1,68x1,68) = 46

4 Definisjoner (WHO) Voksne: Undervektig: BMI < 18,5 Normal: BMI 18,5-24,9 Overvektig: BMI 25-29,9 Fedme - alvorlig overvekt - adipositas - Grad I : BMI 30-34,9 - Grad II : BMI 35-39,9 - Grad III : BMI > 40

5 WHO anslår at i 2015 vil det i verden være 2,3 milliarder overvektige mennesker og 700 millioner vil være adipøse

6 ... og her på berget? BMI > 30 Folkehelseinstituttet

7 Prevalens BMI > 30 globalt (WHO) Obesity and the lung, Epidemiology Thorax 2008;63

8 Hva er normal vekt? BMI fordeling i aldersgruppen år i USA (stiplet) og (heltrukket) Obesity and the lung, Epidemiology Thorax 2008;63

9 Normal prosent av total kroppsvekt som utgjør fettvev Kvinner: 20-30% Menn: 18-25% Proff fotballspiller 10-12% Maraton løper 7% Obesity and the lung, Epidemiology Thorax 2008;63

10 Fedmerelaterte komplikasjoner Diabetes type II Kardiovaskulære sykdommer Adipositas hypoventilasjons syndrom Obstruktiv Søvn Apnoe (OSAS) Fettlever/ gallesten/ pankreatitt Venøs stase/ flebitter Muskel- skjelett plager Obesity in anaesthesia and intensive care Brit. Journ. Of Anaesthesia 2000;85

11 Fedmerelaterte utfordringer på intensiv Prosedyrer Luftveishåndtering Respiratoriske Medikament dosering Ernæring Mobilisering

12 Prosedyrer - i.v og arterielle tilganger Ultralyd er til meget god hjelp

13 Like enkelt som genialt; skråpute for riktig leiring under innledning av anestesi:

14 Nakkeomkrets og risiko for vanskelig intubasjon 40 cm... 5 % risiko 50 cm... 15% risiko 60 cm... 35% risiko Morbid obesity and tracheal Intubation Anaesth & Analg; 2002;94

15 Sånn ønsker vi det, men tilgang til hjelpemidler ved vanskelig luftvei må være i umiddelbar nærhet...

16 - bougi

17 - C-mac

18 - fast track

19 - fiberoptisk intubasjon

20 Pasienten med BMI >>> 25 har ankommet intensiv Det er indikasjon for respiratorbehandling; han må intuberes... Noen respiratoriske tanker før en går igang...

21 Tid fra apnoe til desaturering inntreffer er betydelig kortere for overvektige PEEP during induction of general anesthesia... Anesth Analg 2005;100

22 Høy BMI = lavere funksjonell residualkapasitet (FRC) Masseeffekt på thorax og abdomen Redusert FRC gir økt ventilasjon/ perfusjon mismatch = shunting Atelektaseutvikling PEEP og riktig leiring kompenserer

23 Redusert Funksjonell Residual Kapasitet

24 Respiratorbehandling 6 ml/ kg ideal kroppsvekt Insp trykk > 30 cm H2O? Høyere PEEP Leiring Obesity and the lung Thorax 2008;63;

25 Bruk av NIV etter ekstubasjon Kan redusere risiko for reintubasjon, især for pasienter med: Obstruktiv Søvn Apnoe Syndrom (OSAS) Adipositas hypoventilasjons syndrom Noninvasive ventilation for prevention of post-extubation respiratory failure in obese patients European Respiratory Journal 2006;28

26 Høy BMI og abdominalt kompartment syndrom Høy BMI øker risiko Blæretrykk er en anerkjent metode for måling / følging av intra abdominalt trykk Obesity and the lung Thorax 2008;63;

27 Medikament dosering Få studier Medikament studier ekskluderer ofte pasienter med vekt > 135 kg Aktuell vekt / Ideal vekt - Ideal vekt: Høyde i cm -100 (menn) -105 kvinner Eller denne: 1. IBW (men) = 49.9 kg kg/cm above cm height 2. IBW (women) = 45.4 kg kg/cm above cm height Anesthesia in the obese.. Journal of Clin anesthesia 2005;17

28 Medikamentdosering Propofol og midazolam bolus gis med utgangspunkt i ideal kroppsvekt Fettløselighet gir oppkonsentrering i fettvev; lengre halvveringstid Opiater bør gis etter effekt med utgangspunkt i ideal kroppsvekt Fettvev har lite gjennomblødning; usikker absorpsjon cutant og sub cutant Dosing of medications in morbidly obese patients in the intensive care unit setting Intensive Care Med 2004;30

29 Ernæring Ingen konsensus (meg bekjent) Tross store energilager; kritisk syke adipøse har forsterket muskelkatabolisme Aktuell vekt eller Ideal vekt? Nutritonal care of the obese intensive care unit patient Current Opinion in Critical Care 2005;11

30 Ernæring Enteral ernæring tidligst mulig Optimalt proteintilskud - - NB! Nyre- og leversvikt Karbohydrater Fett Nutritonal care of the obese intensive care unit patient Current Opinion in Critical Care 2005;11

31 Aldri så galt at det ikke er godt for noe... Flere studier viser lavere mortalitet for intensivpasienter med overvekt ( J-kurven ) = fedmeparadokset the obesity paradox In the ICU Critical Care Medicine 2013;41;nr1

32 ICU patients: fatter is better? Intensive Care Medicine 2008;34

33 Impact of obesity in mechanically ventilated patients; a prospecitve study Intensive Care Medicine; 2008;34 82 pasienter BMI 42+/ pasienter BMI 24+/- 4 Alle respirator behandlet > 2 dager Ingen sammenheng mellom dødlighet og overvekt, verken på intensiv eller intrahospitalt Rapportert flere intubasjonsproblemer og pasienter med post ekstubasjonsstridor i overvektsgruppen

34 Lower short- and long term mortality associated with overweight and obesity in a large cohort study of adult Intensive care unit patients Critical Care 2012; intensiv pasienter Bedre 30 dager- og ett års overlevelse for pas med BMI> 25

35 Lower short- and long term mortality associated with overweight and obesity in a large cohort study of adult Intensive care unit patients Critical Care 2012;16

36 Outcomes of morbidly obese patients receiving invasive mechanical ventilation Chest 2013; Morbid adipøse (BMI > 40) har lik dødsrisiko som normalvektige ved respiratorbehandling for kun lungesvikt - Når flere organer svikter er dødligheten høyere blant gruppen BMI > 40

37 The obesity paradox in surgical intensive care unit patients Intensive Care Med 2011;37 Prospektiv studie av pasienter fra Konklusjon: Å være en kirurgiske intensivpasient med overvekt eller adipositas er assosiert med lavere risiko for 60 - dagers intrahospital død

38 The impact of obesity on outcome after critical illness: a meta-analysis Intensive Care Med 2009;35 22 studier inkludert (n = pasienter) Ingen forskjell i overlevelse på intensiv, men lavere sykehusmortalitet for pasienter med BMI > 25

39 Clinical characteristics, sepsis interventions and outcomes in the obese patients with septic shock: an international multicenter cohort study Critical Care 2013;17 28 sykehus i USA, Canada og Saudi Arabia pasienter - Lavere mortalitet observert i overvekt / fedme gruppen...how a condition that increases cause-spesific mortality, such as ischemic heart disease, diabetes, cancer and respiratory disease, can be neutral or even provides a survival advantage during critical illness, remains perplexing... (!)

40 Årsaksteorier Økt næringsreserve beskytter under kritisk sykdom? Lavere terskel for overflytting til intensiv; tidligere oppstart av intensiv behandling?

41 Årsaksteorier Fettvev er kroppens største endokrine organ Aktivering av bla hormoner og makrofager i fettvev under kritisk sykdom virker beskyttende? Endocrine, metabolic and morphologic alterations of adipose tissue during critical illness Critical Care Medicine 2013;41 Nr 1

42 Forandringer i fettvev under kritisk sykdom

43 Takk for oppmerksomheten!