reversering Rasjonell bruk av muskelrelaksantia Tilgjenglige muskelrelaksantia i Norge

Transkript

1 Jeg kommer vel ikke til å være våken og lammet??? Nevromuskulære blokkere og reversering Nevromuskulære blokkere: Suxamethonium Mivacurium Vecuronium Rocuronium Pancuronium Atracurium Cis-atracurium Reversering: Neostigmin Physiostigmin Suggamadex Adjuvans: Atropin Glycopyrrulat Nevromuskulære blokkere og reversering Blokkere Anslag Durasjon: Suxamethonium raskt kort Mivacurium middels middels Vecuronium middels middels-lang Rocuronium rask-middels middels-lang Cis-atracurium middels middels Reversering: Neostigmin treg middels Suggamadex rask (kun vec el roc) lang Adjuvans: Glycopyrrulat treg middels Medikament Tilgjenglige muskelrelaksantia i Norge Dose* (mg/kg) Anslag* (s) Varighet** (min) Påfyll (% innl.dose) Eliminasjon Curacit Plasmacholinesterase RSI Indikasjon Esmeron 0, Lever RSI Elektiv kir Norcuron 0, Lever, nyre Elektiv kir (RSI) Nimbex 0, Hoffmann Elektiv kir Organsvikt Mivacron 0,2 180*** g/kg/min RSI: Rapid-sequence induction * Dose = 2 x ED95 *: Monitorering av effekt i m. adductor pollicis **: Varighet: Tid fra injeksjon til ny dose bør gis, dvs når påfyll bør gis (TOF 2-4) ***: Intubasjon etter 120 s Plasmacholinesterase Korte inngrep Lange inngrep Nevromuskulær overvåking: Anatomi-fysiologi Èn endeplate per muskelfiber (unntak øye) følsom for kjemisk stimulering (transmittersubstans) Nevromuskulær overvåkning: Hvorfor TOF-stimulere? Margin of safety: Overskudd av reseptorer/transmitter: 1-5 mill reseptorer 1-2 mill acetylcholinmol/stimulering Levetid ach < 1 msek Ikke-depolariserende blokk: Muskelrelaksans hindrer åpning av ionekanal 70-95% av reseptorer må blokkeres Virker både pre og postsynaptisk Depolariserende blokk: Curacit holder ionekanalen åpen 5-30% av reseptorene må blokkeres Virker primært postsynaptisk Acetylcholinreseptorer: Postsynaptisk: Stimulering konfigurasjonsendring av reseptor åpen ionekanal molekyler/msek Depolarisering av endeplaten: Aktivering av 5-30% av reseptorene Presynaptisk: Styrer frekvensavhengig transmitterproduksjon positiv feedback Blokade pga muskelrelaksans trettbarhet (transmitterfrigjøring ved repetert nervestimulering) 1. Plasser elektroder før innledning. 2. Induser søvn 3.Tape på finger 2-5. Test respons (TOF) Cal 2 på TOF Watch 4. Muskelrelaks 5. Intubasjon når tommelrespons forsvinner?? 1

2 Måle muskelblokk Single twitch Ustabilt, kalibreringsproblem (evt. ved suxameth) Train of four 0-4 rykk: 1 rykk 95% blokkert 2 rykk 85 % blokkert 3 rykk 75% blokkert 4 rykk >65% blokkert TOF ratio=>35% ikke-blokkert (> 0,7 0,9 for full kraft) TOF%: 4 rykk vs 1 rykk: 70% eller 90% adekvat? Nevromuskulær overvåkning: Hvorfor TOF-stimulere? Hvor mye muskelrelksans må gis for å unngå diafragmaaktivitet? Post-Tetanic Count PTC: - 50 Hz over 5 sekunder (TOF: 2Hz 2 sek) sek pause, deretter 1 Hz stimulering - Antall responser = PTC - Automatisk funksjon på TOF Watch et taste trykk Når kommer respons på TOF-stimulering tilbake etter bolusdosering? Post-tetanic count: (v/ 0 rykk) Teste måler Tid til 1 rykk kommer tilbake Fernando PUE: Acta A Scand 1987:31:593 Viby Mogensen J 1984 Anesthesia (Miller RD) Indikasjon for muskel relaksantia: Slappere muskulatur i feltet Redusert /Opphevet sjanse for bevegelse Hurtig intubasjon Vanlig intubasjon Ventilasjonskontroll (intensivpas, traume) Redusere behovet for tung anestesi Kurare: -Bedre muskelslapphet -Pasient som ligger garantert helt stille -Lavere anestesidosering -Færre aspirasjoner -Mindre kardiovaskulær depresjon - Mer awareness ( 1-2% 0,2 %) - Bivirkninger av kurare - Bivirkninger av reversering -Redusert bruk av kurare - Problem knyttet til dette?? 2008 Intubasjon uten kurare? Intubasjon uten kurare? 2 x 40 pas; fentanyl 2-3 μg/kg + propofol 2,5-3 mg/kg Intubasjon etter 3 min Uten Kurare Med Atracurium 0,5 mg/kg Akseptabel intubasjon (P=0.006) Heshet (antall pas) 16 6 (P=0.02) Heshet (antall dager, tot) 28 6 (P=0.003) Stemmebåndskade 15 3 (P=0.003) - Dosering av anestetika / analgetika? - Lokal anestesi spray? - Hemodynamikk? 2 x 40 pas; fentanyl 2-3 μg/kg + propofol 2,5-3 mg/kg Intubasjon etter 3 min Uten Kurare Med Atracurium 0,5 mg/kg Akseptabel intubasjon (P=0.006) Heshet (antall pas) 16 6 (P=0.02) Heshet (antall dager, tot) 28 6 (P=0.003) Stemmebåndskade 15 3 (P=0.003) - Dosering av anestetika / analgetika? - Lokal anestesi spray? - Hemodynamikk? - Stiff chest av opioid? Mencke et al: Anesthesiology 2003:98: , Diskusjon: Mencke-Baillard; EJA 2006: Mencke et al: Anesthesiology 2003:98: , Diskusjon: Mencke-Baillard; EJA 2006:

3 TOF Ratio Bivirkninger med kurare Kardiovaskulær påvirkning Uforutsigbar nedbryting: lever nyrer enzymer Restkurarisering Anafylaktoide reaksjoner Stor variasjon i spontanreversering etter en enkelt intubasjonsdose (2 x ED 95) All patients (n = 526) Time (min) *Significantly different from TOF <0.9 (P<0.01) TOF, train-of-four. Debaene B et al. Anesthesiology. 2003;98: Kurare og anafylaksi 0,58 mg/kg 0,55 mg/kg 0,09 mg/kg Harboe T, Guttormsen AB et al. Anesthesiology 2005:102:897 Mertes PM : 1: Anaesth; 50-60% NMB, Latex, Antibiotics. Minerva Anesth 2004: 70:285 Kurare og anafylaksi..det var enighet om at det ikke foreligger tilfredsstillende evidens for at Esmeron har høyere anafylaksi-risiko enn øvrige neuromuskulære blokkere.. Ekspertmøte avholdt på Legemiddelverket februar 2003 I februar 2003 ble det arrangert et møte på Legemiddelverket hvor hensikten var å oppsummere «Esmeron-saken» og drøfte anbefalinger for den videre bruken av preparatet. Harboe T, Guttormsen AB et al. Anesthesiology 2005:102:897 The risk of anaphylactic reactions to rocuronium in the United States is comparable to that of vecuronium: an analysis of food and drug administration reporting of adverse events. Bhananker SM, O'Donnell JT, Salemi JR, Bishop MJ. Anesth Analg. 2005;101: Til tross for at Legemiddelverket i 2000 anbefalte å bruke Esmeron på positiv indikasjon, førte brevet fra Legemiddelverket til at norske anestesiologer nesten helt sluttet å bruke medikamentet (6). Samtidig har forbruket av Curacit økt, noe som anses uheldig (tabell 1). Det er verdt å merke seg at hovedtyngden av reaksjonene som er meldt til NARA (Nettverk for Alvorlige Allergiske Reaksjoner under Anestesi) etter mai 2000 er knyttet til bruk av Curacit (Anne Berit Guttormsen, personlig meddelelse). Det var derfor enighet om behovet for oppdatert informasjon i saken med presisering av bruksområdet for Esmeron. Basert på dagens viten må det anses å være et klart klinisk behov for å kunne bruke Esmeron. Det var enighet om at det ikke foreligger tilfredsstillende evidens for at Esmeron har høyere anafylaksi-risiko enn øvrige neuromuskulære blokkere. Signalet både i Norge og Frankrike bygger på spontanrapporterte data som er beheftet med stor usikkerhet. Legemiddelverket plikter å informere fagmiljøene om bivirkningssignaler. Signalene bør deretter bekreftes av kliniske studier, noe som har vist seg vanskelig i denne saken fordi disse reaksjonene er så sjeldne. Generelt bør bruken av neuromuskulære blokkere bestemmes ut fra den enkelte kliniske situasjon. Esmerons fortrinn framfor øvrige ikke-depolariserende neuromuskulære blokkere, er at det har raskere innsettende effekt. Esmeron er et alternativ til Curacit og bør i mange tilfeller foretrekkes framfor dette medikamentet. Ekspertmøtet anbefalte derfor at indikasjonen for Esmeron burde presiseres. Dette er fulgt opp, slik at oppdatert indikasjon for preparatet er: Mertes PM : 1: Anaesth; 50-60% NMB, Latex, Antibiotics. Minerva Anesth 2004: 70:285 3

4 Predictive Probability of Postoperative Pulmonary Complications, % ROC 0.6 mg/kg n = 20 Neostigmine (50 µg/kg) gir treg og dårlig reversering av ett (lite) rykk Vecuronium Protocol T 1 = 100% T 1 = 50% NEO administered Rocuronium Protocol 10 min 20 min 30 min Hatched area = height of T 1 Solid area = height of T 4 5 min 10 min 15 min 20 min TOF ratio 0.33 ± ± ± ± 0.12 TOF < % (20) 100% (20) 95% (19) 85% (17) Mer post-op- lungekomplikasjoner med dårlig reversering og høy alder Abdominal Surgery Pancuronium, TOF <0.7 Age Pancuronium, Atracurium, and Vecuronium, TOF 0.7 NEO, neostigmine; ROC, rocuronium; TOF, train-of-four. Kopman AF et al. J Clin Anesth. 2005;17: TOF, train-of-four. Berg H et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41: Redusert svelgfunksjon v/ Tof < 0.9 Kurare reduserer hypoksisk økning i ventilasjon (direkte effekt carotis recept) Upper esophageal sphincter muscle resting tone (mmhg) during partial paralysis in 14 awake volunteers. Mean +/- SD at vecuronium-induced train-of-four ratios of 0.60, 0.70, 0.80, and after recovery to > *P < 0.05 (analysis of variance followed by Fischer's exact test). Coordination (ms) between esophageal sphincter relaxation and pharyngeal constrictor contraction during partial paralysis in 14 awake volunteers. Data presented as mean +/- SD. *P < 0.05 (analysis of variance followed by Fischer's exact test). Data fra frivillige (ingen øvrig medikasjon): 20 % lekkasje ned i larynx Sevofluran, isofluran eller propofol (lavkons. ikke kurare) 35-60% lekkasje Lars Eriksson et al: Anesthesiology 1997:87:1035 / 2000:92:977 / 2001:95:1125 Eriksson LI, Anesthesiology 1993: 78: Akada S, Respir Physiol Neurobiol. 2008:29: Begrensinger i effekten av reversering (cholinesterase hemmere) Reversering med Bridion gir mye hurtigere TOF-ratio på 0.9 Relativt treg reverserings effekt Reverserer ikke dyp blokkade (0-rykk) Effekt reduseres av samtidig inhalsjonsanestesi Bartkowski RR. Anesth Analg. 1987;66: Kim KS et al. Anesth Analg. 2004;99: Kopman AF et al. J Clin Anesth. 2005;17: NEO, neostigmine. Ref. FDA Anesthetic and Life Support Advisory Committee Meeting, Briefing Document, March 11,

5 Bivirkning med neostigmin (+ antikolinergikum) Neostigmin Bradycardi Hypersalivasjon Bronchospasme Økt bronchial sekresjon Økt blære reaktivitet Kvalme og oppkast Tarmtømming (GI kontraksjon - spasme) Samtidig antikolinergikum motvirker noe av dette men kan gi: Takycardi Tørr munn, nese, slimhinner Mydriasis Urin retensjon CNS effekter (atropine) Neostigmine 50 microg kg(-1) with glycopyrrolate increases postoperative nausea in women after laparoscopic gynaecological surgery. 2 x 45 pas, lap.skopisk gyn, iv an, ondansetron, Tof>0.75 Placebo Neostigmin 50μg/kg+glycop. Kvalme 0-6 t 11% 30% (P=0,01) Oppkast 7% 9% Anti-emetika 7% 28% (P=0,03) Løvstad R, Thagaard KS, Berner N, Ræder J. Acta Anaesthesiol Scand 2001:45:495 Bivirkninger med suxamethonium (Curacit) Myalgier Økt trykk: buk, thorax, CNS, øye Anafylaksi Hyperkalemi Arvelig defekt i nedbryting 3 out 12 received rescue ventilation Valg av muskelrelaksantia ved rapid-sequence induction (RSI) Pas som er ustabile sirkulatorisk Hypovolemi (absolutt eller relativ): Blodflow til muskulatur redusert Curacit best? Curacit vs Esmeron: Flere molekyler Færre reseptorer må blokkeres Mindre avhengig av Keo (?) Høy clearance Lav løselighet Valg av muskelrelaksantia ved rapid-sequence induction (RSI) Norcuron Ginsberg B: Anesthesiology 1989:71:201 Dose-responsstudie: Norcuron 0,1 0,4 mg/kg + Pentotal 4-7 mg/kg + Fentanyl 1-2 g/kg -40 elektive pas - Effekt måltii m. adductor pollicis (tommelfingeren) - Intubasjon:Ikke RSI s etter norcuron Brukbare intubasjonsforhold hos alle pas Ingen sammenlignende us for Curacit vsfor eks Esmeron på hypovolemiske pasienter! 5

6 Kan høydose rocuronium erstatte suxamethonium for hurtig intubasjon? Monitorér og reversér pasienten adekvat Muskelrelaksantia indisert ved RSI Hemodynamisk stabile / normovolemiske pas: Esmeron Hemodynamisk ustabile / hypovolemiske pas: Curacit Opioid øker sannsynligheten for optimale forhold ved RSI Bridion eliminerer restkurarisering som problem for Esmeron og Norcuron Alltid beredskap for allergiske reaksjoner Mangler foreløpig metode for å identifisere allergikere preoperativt Endret klinisk hverdag med Bridion? (sugammadex) Færre postoperative komplikasjoner knyttet til restkurarisering Færre forsinkelser knyttet til treg/ikke tilgjengelig reversering Vanskelig intubasjon Plutselig op. Slutt Lungepasienter Fete pasienter Mer bruk av kurare: Høyere grad av kurarisering under inngrep (avslutning mm.) Oftere bruk av kurare: eldre, fete, skrøpelige pas Vridning i retning mer rocuronium (vecuronium) På bekostning av suxamethonium På bekostning av cis-atracurium (Nimbex) Økt trygghet og fleksibilitet på operasjons stuen! 6