Avansert respiratorbehandling ved lungesvikt og ARDS. Overlege Hilde M. Norum Seksjon for toraksanestesi, Rikshospitalet Akuttklinikken

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Avansert respiratorbehandling ved lungesvikt og ARDS. Overlege Hilde M. Norum Seksjon for toraksanestesi, Rikshospitalet Akuttklinikken"

Håvard Mikkel Thorsen
7 år siden
Visninger:

1 Avansert respiratorbehandling ved lungesvikt og ARDS Overlege Hilde M. Norum Seksjon for toraksanestesi, Rikshospitalet Akuttklinikken

2 Førstemann ut

3 Disposisjon Definisjoner Patofysiologi Respiratorbehandling Nye muligheter Evidens Oppsummering

4 Lungesvikt, definisjoner Respirasjonssvikt Hypoksemi=Nedsatt PaO 2 (<8kPa) Ventilasjonssvikt Hyperkapni= Økt PaCO 2 (> 6kPa?) Fallende alveoleventilasjon eller utilstrekkelig respons på økt CO 2 -produksjon 4

5 Lungesvikt, definisjoner ALI= Acute Lung Injury ARDS= Acute Respiratory Distress Syndrome Debut Rtg thx PaO 2 /FiO 2 PCWP ALI Akutt Bilaterale infiltrater ARDS Akutt Bilaterale infiltrater 39kPa 26kPa <18mmHg <18mmHg 5

6 ARDS er alvorlig sykdom Forventet mortalitet: 35-65% > 80% av ARDS-dødsfallene skyldes sepsis og annen ikke-pulmonal årsak Grad av hypoksemi og funn på rtg thx uten prediktiv verdi for ARDS-død ARDS-overlevere: Ett år etter ekstubasjon: >30% har normal spirometri

7 Patofysiologi ved ARDS Tunge lunger! Stive lunger! Sprø lunger!

8 Patofysiologi ved ARDS

9 ARDS, eksudativ fase: Lekkasje av proteinrik væske inn i interstitiet og alveolene. Neutrofile granulocytter trekkes til alveoler og interstitium. Mikrotromber. Dysfunksjonelt surfactant. Hyaline membraner.

10 ARDS, eksudativ fase: Ødem og atelektaser basalt: shunting, hypoksemi og økt respirasjonsarbeid. Mikrotromber: PHT og økt dead space, hyperkapni. Høyre hjertehalvdel belastes.

11 ARDS, proliferativ fase: Interstitiell inflammasjon. Begynnende tilheling, begynnende fibrose. Nyproduksjon av surfactant.

12 ARDS, fibrosefase: Omfattende fibrose, dannelse av emfysemaktige bullae. Pneumothoraxfare, redusert compliance, økt dead space, hyperkapni. Intimaproliferasjon i mikrovaskulatur forverrer PHT.

13 Ref: Ware LB and Matthay MA, NEJM, 2000

14 Patofysiologi ved ARDS Våte lunger! Stive lunger! Sprø lunger! Samtidig!

15 Hvilken respirator, hvilket modus?

16 Respiratormodus ved ARDS? Dräger Evita 4/XL Maquet Servo I GE Carestation IPPV Volumkontroll VCV IPPV m/ autoflow PRVC PCV-VG SIMV SIMV (volumkontroll) SIMV-VC --- SIMV (trykkontroll) SIMV-PC SIMV m/ autoflow SIMV (PRVC) SIMV-PCVG BiPAP BiPAPassist Trykkontroll PCV APRV Bi-vent Bilevel CPAP CPAP CPAP ASB Trykkstøtte PSV MMV PPS --- Bilevel-VG

17 Respiratormodus ved ARDS Trykk- eller volumkontrollert? Kontrollert eller assistert? Høy eller lav PEEP? Kombinert trykk- og volumkontrollert? Kombinert kontrollert og assistert? 17

23 Basis for respiratorbehandling ved ARDS Lungeprotektiv ventilasjon: Tidalvolum V T <6ml/kg PBW (predicted body weight) P plat < 30 cm H 2 O PEEP

24 Predicted body weight, PBW PBW(kg) for = ,91(høyde i cm 152,4) PBW(kg) for = ,91(høyde i cm 152,4) 24

25 Lungeprotektiv ventilasjon Mål: Unngå VILI Ventilator-Induced Lung Injury: atelectraume, biotraume, volutrauma, barotraume Pris: Permissiv hyperkapni

26 Permissiv hyperkapni og acidose ICP PAP, +/- PHT frigjøring av endogene katekolaminer myokardiell kontraktilitet renal blodgjennomstrømning

27 Rekruttering Reåpner kollaberte lungeavsnitt og holder dem åpne. Opp til 50% økning i luftholdig lungevev. Ref: Gattinoni NEJM 2006

29 Conclusions Treatment with higher vs lower levels of PEEP was not associated with improved hospital survival. However, higher levels were associated with improved survival among the subgroup of patients with ARDS. Briel et al, JAMA 2010

30 In patients with ARDS, higher levels of PEEP were associated with a relative mortality reduction of 10% (absolute difference, 4%; number needed to treat, 25). In contrast, patients with acute lung injury but without ARDS may not benefit or may actually experience harm from higher PEEP levels. Ref: Briel et al,

31 APRV (Airway Pressure Release Ventilation) HFOV (High frequency oscillatory ventilation) ECMO (Extracorporeal ventilation) PAV (Proportional-assist ventilation) NAVA (Neurally adjusted ventilatory assist)

32 APRV= Airway pressure release ventilation Trykk-kontroll med mulighet til spontan respirasjon gjennom hele syklus % av resp.syklus på T high, s på T low

33 APRV= Airway pressure release ventilation Modrykamien et al, Cleveland Journal of Medicine,

34 Vol 374 October 17, 2009

35 CESAR trial Findings: 63% (57/90) of patients allocated to consideration for treatment by ECMO survived to 6 months without disability compared with 47% (41/87) of those allocated to conventional management.

CESAR trial Interpretation: We recommend transferring of adult patients with severe but potentially reversible respiratory failure, whose Murray score exceeds 3 0 or who

36 CESAR trial Interpretation: We recommend transferring of adult patients with severe but potentially reversible respiratory failure, whose Murray score exceeds 3 0 or who have a ph of less than 7 20 on optimum conventional management, to a centre with an ECMO-based management protocol to significantly improve survival without severe disability.

37 Indikasjoner for ECMO ved lungesvikt Hypoksisk respirasjonssvikt, primær eller sekundær Vurdere ECMO ved 50% mortalitetsrisiko PaO ₂ /FiO ₂ < 20kPa og FiO₂>0.9 og/ eller Murray score2-3 ECMO indisert ved 80% mortalitetsrisiko PaO ₂ /FiO ₂ < 10.7kPa og FiO₂>0.9 og/ eller Murray score3-4 CO ₂ retensjon(pga asthma eller permissiv hyperkapni) >10.6 kpa Beskytte mot barotraume( P plat 30 cmh ₂O) Alvorlig luftlekkasje

39 ECMO ved lungesvikt, indikasjoner Akutt forverring PaO ₂<6,7 kpa i 2 timer ved FiO ₂ 1.0 og PEEP>5 cmh₂o Statisk lungecompliance<30ml/cmh₂o Reversibilitet en forutsetning

40 Kontraindikasjoner mot ECMO ved lungesvikt Respiratorbehandling > 7 dgr med FiO₂ >0.9 og P plat >30 cmh₂o (10-14dgr?) Alvorlig farmakologisk immunsuppresjon(neutr.gran<4x10 9 /l) Nylig eller ekspanderende CNS-blødning ELSO: Ingen absolutte kontraindikasjoner

41 Kontraindikasjoner mot ECMO ved lungesvikt Vekt > 125 (150?) kg Alder? >60 år? >65 år? Pågående blødning(? Traumer ok etter 24 timer) Terminal cancer Kronisk, progredierende systemsykdom (?) ELSO: Ingen absolutte kontraindikasjoner

44 ECMO -Pumpe -Oksygenator -Trykkmåler -Termometer -ACTmåler RESPIRATOR INFUSJONSPUMPE INTENSIVSENG m/ VEKT

45 Lunge ECMO, forventet outcome ELSO: Refererer til CESAR CESAR: ECMO Protocol: 63% Healthy survivors at 6 mnths Control: 47% MEN: Effekten bestod i å komme til et ECMO-senter, ikke i å motta ECMO-behandling eller ei Brogan et al: Extracorporeal membrane oxygantion in adults with severe respiratory failure: a mulit-center database. Crit Care Med % survived to discharge

47 Evidens Effekt på mortalitet: 6ml/ kg PBW, P plat < 30 cm H 2 0 Behandling av ECMO-aktuelle på senter med ECMO-basert ARDS-protokoll. Høy PEEP hos ARDS-, men ikke ALI-, pasienter

48 Oppsummering Lungeprotektiv ventilasjon 6ml/ kg PBW, P plat < 30 cm H 2 0 Ingen respiratormodus vist bedre enn noen annen med tanke på mortalitet ved ALI og ARDS Permissiv hyperkapni en konsekvens av lungeprotektiv ventilasjon

49 Takk for oppmerksomheten! 49

Like dokumenter

Gunhild Holmaas november 2014. Stive lunger

Gunhild Holmaas november 2014. Stive lunger Gunhild Holmaas november 2014 Stive lunger Evidens based medicine Puls Små oxyme tidalvol ter umved ARDS Respira tor Bukleie Monitor Kriterier for setting av PEEP Evidens based medicine Puls Små oxyme