LARYNXMASKE ELLER TUBE VED OVERVEKT OG FEDME?

Transkript

1 LARYNXMASKE ELLER TUBE VED OVERVEKT OG FEDME? Per Anders Hunderi Seksjonsoverlege Dagkirurgisk seksjon (DKS) Kirurgisk Serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus (HUS)

2 Typer kirurgi ved DSK HUS OT Urologi Gastro Endokrin Plastikk kirurgi ØH 2

3 3

4 DKS HUS Alle BMI > 25 BMI BMI BMI BMI BMI > Begge % Alle BMI > BMI BMI BMI ,4 BMI ,8 BMI >

5 5

6 DKS HUS Alle BMI > 25 BMI BMI BMI BMI BMI > Begge % Alle BMI > BMI BMI BMI ,4 BMI ,8 BMI >

7 Larynxmaske og BMI > 40 BMI Antall pas. Type LM Operasjonsområde Forløp 41 8 I-Gel Tå/ureter/ankel/menisk /mamma U.a I-Gel Mamma/ureter/anus U.a I-Gel Mamma/ureter/ankel U.a I-Gel Legg/ureter U.a I-Gel Mamma/ankel U.a I-Gel Håndledd/fot U.a I-Gel Ureter U.a I-Gel Ureter U.a I-Gel Ureter U.a. 30/54 7

8 BMI Anta ll pas. Tube og BMI > 40 Operasjonsområde Hvorfor tube? Forløp 40 1 Thyreoidea Op.område U.a Parathyreoida/skulder/ ankel/achillessene Op.område/langvarig op./bukleie U.a Mamma/uro Parathyreoidea Mislykket LM 4 og 5 Op. område U.a Parathyreoidea Op.område U.a Mamma Langvarig op./reflukssymptomer tross beh./utpreget android kroppsform («epleform») Øvrige 11/513 pas. med BMI > 40 4 Lokal + sedasjon til mamma/ureter/finger U.a. 8

9 Når bør LM ikke brukes? 1. Vanskelig/manglende tilgang til luftvei peroperativt DKS: thyreoidea-/parathyreoideakirurgi 2. Reflukssykdom med mye plager og dårlig effekt av medikamenter 3. Kombinasjoner av overvekt/reflukssykdom/varighet av operasjon/bukleie/annen sykdom der midlertidig tap av luftvei ikke kan aksepteres 4. Svær overvekt (BMI > 50?) og android kroppsform (stor thorax og buk kombinert med kort hals): ikke kontraindikasjon, men grunn til å tenke seg godt om 5. Manglende erfaring hos ansvarlig personale Overvekt og bukleie er i utgangspunktet ikke automatisk grunnlag for tube 9

10 Hvorfor unngå tube? LM er svært ofte en enkel, rask og effektiv alternativ luftvei Unngår i stor grad muskelrelaks obs. tidlig hjemreise Unngår (i hvert fall av og til) intubasjonsvansker Mindre postop. hoste og sårhet i hals Mindre påvirkning av nedre luftveier Bedre oksygenering hos overvektige med LM? 10

11 11

12 BMI 51,8 164 cm 140 kg 12

13 13

14 14

15 Støtte i litteraturen? 15

16 LMA Supreme 16

17 - in the obese patient, tracheal intubation with controlled ventilation is the airway management technique of choice - use of supraglottic airway devices as the primary airway device should be reserved for highly selected patients undergoing short procedures and where the patient can be kept head-up during surgery 17

18 Peri-operative management of the obese surgical patient 2015 Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland + Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia Anaesthesia (2015), 70, , Nightingale et al, Guidelines Dersom LM: Erfaring hos personalet Vanskelig luftveis strategi klar før innledning Hevet rygg/hode (skråpute) Medikamentdosering etter lean body weight Unngå langtidsvirkende opioider og sedativa Nevromuskulær monitorering BIS monitorering eller tilsvarende, spes. ved TIVA H2-blokker/protonpumpehemmer til premedikasjon PEEP + evt. rekrutteringsøvelser perop. Minst 2 i.v. tilganger 18

19 Perioperative management of the obese ambulatorypatient Review. Curr Opin Anesthesiol 2018, 31: , Skues et al. Hevet overkropp/hode (skråpute) God preoksygenering, inkl. nasal oksygen under innledning Referanse til bariatriske guidelines fra 2015: «Use of supraglottic airway devices as the primary airway device should be reserved for highly selected patients undergoing short procedures and where the patient can be kept head-up during surgery. Motstridende data på vanskelig intubasjon ved fedme Unngå langtidsvirkende opioider BIS monitorering eller tilsvarende Desfluran best for recovery ved fedme? BMI alene dårlig predictor for komplikasjoner Unngå dagkirurgi ved BMI > 50? 19

20 Perioperative and periprocedural airway management and respiratory safety for the obese patient: 2016 SIAARTI Consensus Minerva Anestehsiologica 2016, 82(12), , Petrini et al Litteraturgjennomgang Hevet overkropp/hode (skråpute) Ha en «robust» luftveisstrategi BMI alene dårlig predictor for vanskelig intubasjon BMI > 50: ofte vanskelig maskeventilasjon, intubasjon kan være vanskelig God støtte i litteraturen for 2. generasjons LM ved fedme Krever dog erfarent anestesipersonale 20

21 Laryngeal mask airway indications: new frontiers for second generation supraglottic airway Curr Opin Anesthesiol 2015, 28:717-26, Timmermann et al Fordeler: lavere frekvens av larynxspasme lavere frekvens av postop. hoste, sårhet i hals, heshet og kvalme og brekninger bedre perop. hemodynamisk og respiratorisk stabilitet mindre påvirkning av mucociliær «clearance» redusert behov for anestetika sterkt redusert behov for muskelrelaksantia Dog: aspirasjonsrisiko begrensninger i forhold til luftveistrykk larynxspasme stenger luftvei peroperativ tilgang til luftvei 21

22 Laryngeal mask airway indications: new frontiers for second generation supraglottic airway Curr Opin Anesthesiol 2015, 28:717-26, Timmermann et al 2. generasjons LM: Tåler høyere luftveistrykk enn første generasjon Væske/luft i ventrikkelen kan dreneres via egen kanal til oesophagus Korrekt posisjon kan kontrolleres med sugekateter i kanalen til oesophagus, evt. også med lekkasjetester under trykk/volumbelastning 22

23 Laryngeal mask airway indications: new frontiers for second generation supraglottic airway Curr Opin Anesthesiol 2015, 28:717-26, Timmermann et al «Expanded indications»: Kirurgi ved fedme Kirurgi i mageleie Gammel tidsbegrensning på 2 timer avlyst Laparaskopisk kirurgi forutsetter trykk/volumtester før start av kirurgi muskelrelaks kan evt. unngås Sectio Forutsetninger: - erfaren anestesilege - spesiell forsiktighet ved flere risikofaktorer (f.eks. fedme og mageleie) - klarlagt alternativ luftveis strategi 23

24 ProSeal laryngeal mask in normal and obese patients: oksygenation under pressurecontrolled ventilation and different end-expiratory pressures Der Anaesthesist (2011) 60, , Goldmann K et al 148 pasienter, 2 grupper BMI < 30 og BMI 30-35, år, ingen hjerte- eller lungesykdom Mål: sammenligne PaO2 med PEEP 0, 5 og 8 cm H2O i begge grupper 50 min etter innledning med FiO2 0.3 ProSeal LMA Endoskopi, omskjæring, herniotomi, Propofol, remifentanyl, fentanyl, ingen muskelrelaks. Resultat: «seal pressure» cm H2O signifikant lavere PaO2 hos overvektige (BMI 30-36) uten PEEP forhold til PEEP 5 cm H2O ingen signifikant forskjell hos overvektige med PEEP mellom 5 og 8 cm H2O BMI < 30: ingen signifikante forskjeller i PaO2 rekrutteringsøvelser med trykk under «seal pressure» gav signifikant bedring i PaO2 hos overvektige Konklusjon: PEEP 5 cm H2O bedrer oksygenering signifikant hos overvektige i den aktuelle setting I andre studier på intuberte har overvektige pasienter trengt rekrutteringstrykk over 40 cm og PEEP på 10 cm H2O for signifikant bedring i oksygenering. Er «bronchopulmonal luftveisreaksjon» mindre uttalt eller fraværende ved bruk av larynxmaske sammenlignet med tube? 24

25 Comparison between intubation and the layngeal mask airway in moderately obese adults Acta Anaesthesiol Scand (2009) 53, , Zoremba M et al 134 pasienter, 2 grupper Mål: sammenligne effekt av tube versus larynxmaske på spirometriverdier og oksygenering postoperativt hos moderat overvektige (BMI 30, ASA 2-3). LMA ProSeal eller tube Kne artroskopi, brystkirurgi, håndkirurgi, TUR P, 80 min +/-. Propofol, remifentanyl, fentanyl. Rocuronium til intubasjon. PEEP 10 cm H2O hos intuberte. Samme analgetikabehov postoperativt Resultat: - signifikant lavere spirometri- og pulsoksymetriverdier verdier 10 min, 30 min, 2 timer og 24 timer etter ekstubasjon i intubasjonsgruppen Konklusjon: Larynxmaske bør vurderes som alternativ til intubasjon hos moderat overvektige til mindre kirurgi 25

26 Hemodynamic and hormonal stress response to endotracheal tube and ProSeal Laryngeal Mask Airway for laparascopic gastric banding(lgb) Anesthesiology (2012) 117, , Carron M et al 70 pasienter, 2 grupper BMI > 40, > 18 år, ASA 2-3, ikke kjent refluks Mål: sammenligne stressrespons, oksygenering og postoperative komplikasjoner LMA ProSeal og tube Midazolam og ranitidin i premed, fentanyl, propofol, succa til intuberte og cisatracurium til alle, Sevoflurane Laparaskopiskgastric banding for overvekt Resultat: ProSealgruppen: signifikant lavere katekolamin nivåer enn intubasjonsgruppen færre postoperative episoder med oksygen metning < 94, hoste og kvalme enn intubasjonsgruppen ble skrevet raskere ut fra Postop. og sendt hjem tidligere enn intubasjonsgruppen - Aspirasjon ikke påvist Konklusjon: ProSeal LMA kan vurderes hos overvektige der stressrespons er viktig å unngå Stor erfaring hos studiens anestesileger + studiens begrensede størrelse tilsier at sikkerhet i forhold til luftveisrisiko ikke kan vurderes her 26

27 The Laryngeal Mask Airway ProSeal(TM) as a temporary ventilation device in grossly and morbidly obese patients before laryngoscope-guided intubation Anesth Analg (2002) 94, , Keller C et al 60 pasienter BMI Mål: teste ProSeal som midlertidig luftvei før muskelrelaks og intubasjon av svært overvektige Gastric banding, ortopedi, lap. galle, lap. gynekologi, herniotomi, mastektomi Midazolam, fentanyl, propofol, Sevoflurane. Rocuronium. Resultat: uproblematisk nedleggelse og god funksjon av ProSeal på samtlige pasienter intubasjon mislykket hos to pasienter, her ble ProSeal lagt ned igjen og operasjonen gjennomført som planlagt ml aspirat på sugekateter etter nedleggelse av ProSeal ingen episoder med hypoksi eller andre komplikasjoner Konklusjon: ProSeal er en effektiv midlertidig luftvei før intubasjon av svært overvektige 27

28 Safety and Efficacy of Laryngeal Mask Airway Ventilation in Obese Patients With Airway Stenosis The Laryngoscope (2017), 127, , Pourciau D C et al. 7 pasienter, 14 prosedyrer BMI (gj.snitt 38), 1 pas. ASA 2, 6 pas. ASA 3 Mål: teste bruk av LMA som alternativ til jet-ventilasjon hos overvektige Type LMA ikke oppgitt Laser-incisjon av trachealstenoser via arbeidskanalen i fleksibelt bronchoskop etterfulgt av ballongdilatasjon, varighet minutter TIVA + muskelrelaks(hvilket?) + lidocain 4% Resultat: Ingen pas. trengte intubasjon Høyeste ET CO kpa (gj.snitt 7.3 kpa) Laveste SpO % (gj.snitt 92%) Ingen registrerte komplikasjoner Alle sendt hjem samme dag Konklusjon: LMA kan være et alternativ til jet-ventilasjon ved laserkirurgi på trachea hos overvektige pasienter 28

29 Konklusjon hvis LM velges ved fedme ved DKS Erfarent personale skal delta Alltid skråpute ved ryggleie LM med sugekanal (2. generasjon) PEEP SIKKER venøs tilgang, husk at LM ikke gir tubens luftveissikkerhet ved f.eks. larynxspasme Lav terskel for BIS monitorering Alltid seng/båre raskt tilgjengelig ved bukleie og evt. behov for akutte snuing av pasienten Ellers vanlige anestesiologiske forholdsregler ut fra den enkelte pasient sine antatte behov 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 Gastroesophageal regurgitation during anesthesia and controlled vetilation with six airway devices Journal of Clinical Anesthesia (2008) 20, , Khazin V et al 180 pasienter, 6 grupper á 30 BMI +/- 26, år, ingen kjent refluks, op.tid. +/-40 min Hovedmål: sammenligne frekvens av regurgitasjon kontinuerlig målt i oesophagus like under stemmespaltenivå (regurgitajon = ph < 4) LMA Classic, LMA ProSeal, LMA FastTrack, Cobra Perilaryngeal Aiway, larynxtube og vanlig tube Ortopedi på ekstremiteter samt mindre vaskulære, plastikk kirurgiske og urologiske prosedyrer Brotizolam sublingualt 30 min før op., innledning med midazolam, propofol og fentanyl. Rocuronium kun til intuberte. Vedlikehold med Isofluran og N2O. Resultat: ingen signifikant forskjell i regurgitasjonsepisoder (1-5 av 30) Konklusjon: de aktuelle larynxsmaskene/supraglottiske luftveiene øker ikke aspirasjonsfaren i forhold til tube hos normalvektige og moderat overvektige pasienter uten refluks 36