NIV - Fremtiden eller fortiden? Kjersti Langmoen Intensivsykepleier MIO, Lovisenberg sykehus

Transkript

1 NIV - Fremtiden eller fortiden? Kjersti Langmoen Intensivsykepleier MIO, Lovisenberg sykehus

2 NIV on the road : Introdusert i slutten av 1980-årene Varierer mye i bruk mellom sykehus og geografiske regioner I verden: økt fra å være 4 % av all mekanisk ventilasjon til 11% i 2004 og øker stadig i mange land I Europa: NIV i 35% av alle ventilerte pasienter på intensivenheter og opp til 60% på lungeintensiv-enheter Kilde: Nava, S.& Hill, N,(2009). Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009: 374:

3 I Norge: 2002: kartlagt store variasjoner i bruk av NIV i de ulike helseforetakene Ulikheter i praksis og behandlingstradisjoner resulterer i at mange pasienter ikke får tilgang til dette behandlingstilbudet, som er livreddende og mindre ressurskrevende enn tradisjonell invasiv behandling

4 Siden 2002: flere har anskaffet BiPAPmaskiner og flere ventilatorer har det som en egen programvare: De som bruker denne behandlingsformen mye, får stadig mer kunnskap og erfaring Siste intensivkongresser har også hatt stort fokus på NIV (Barcelona 2010). Kilde: Gabrielsen, A. De glemte pasientene. Tidsskift for Den norske legeforening 2004; 124 : 1551

5 NIV brukes i økende grad For å unngå eller som et alternativ til intubasjon Sammenliknet med medisinsk behandling og i noen tilfeller invasiv behandling, øker det overlevelse og reduserer komplikasjoner til visse pasienter med akutt respirasjonssvikt.

6 Hovedindikasjoner: Pas med KOLS eksaserbasjon Kardiogent lungeødem Pneumoni hos immunsupprimerte Avvenning av stabile KOLS-pasienter etter respiratorbehandling Postoperativt for å forebygge hypoxemi og atelekstaser Nevrologiske pasienter Som palliasjon til terminale pasienter Kilde: Nava, S & Hill, N. Non-invasive ventilation in acute respiratory Failure. The Lancet 2009; 374:

7 Fordeler Mindre risiko for sykehusinfeksjoner Mindre antibiotikabruk Kortere tid i intensivavdelingen Lavere mortalitet Mindre bruk av sedativa, hvilket er en faktor for økt avvenningstid ved invasiv behandling bedre spontan pusting Devlin JW, Nava S, Fong JJ et al. Survey of sedation practices During non-invasive to treat acute respiratory failure. Crit Care Med :

8 NIV PÅ INTENSIVAVDELINGEN: Intensivsettingen med all monitorering muliggjør bruk av NIV på kritisk syke pasienter, ie KOLS pasienter med alvorlig acidose ph <7.30 Forutsetter intensivpersonal med mye erfaring med NIV, rask intubasjon hvis målene ikke blir nådd Antonelli M, conti G, Moro ML, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory

9 Anbefalt intubasjon ved hyperkapnisk respirasjonssvikt og NIV når: Ingen forbedring eller fall i ph Ingen forandring eller økende respirasjonsfrekvens etter 1 2 timer Manglende samarbeidsevne Kritisk sykdom i akuttfase/utvikling

10 Anbefalt intubasjon ved NIV ved hypoksisk respirasjonssvikt når: Ingen eller minimal økning i pao2 etter 1 2 timer Akutt kritisk sykdom i utvikling ARDS Pneumoni med eller uten sepsis multiorgansvikt

11 Pasienter med hypoksisk respirasjonssvikt Pasienter med PaO2 under...og pneumoni, ARDS, ALI, kardiogent lungeødem Mange studier på NIV til disse gruppene for å unngå intubasjon, men kontroversielle resultater og problem fordi det var store forskjeller mellom pasientene i type respirasjonssvikt og alvorlighetsgrad av sykdom

12 1 Studie på NIV hos pasienter med og uten KOLS og pneumoni "NIV reduserte behov for intubasjon " MEN: kun hos pasienter med KOLS "Observasjonsstudier hevder at NIV ikke er indikert hos pneumonipasienter uten KOLS " Confalonieri M, Della Porta R, et al Acute respiratory failure in patients with severe community-aquired pneumonia.am J respi Crit Care Med 199; 160: " Jolliet P, Abajo B, Pasquina P, Chevrolet JC. Noninvasive pressure support ventilation in severe community acquired pneumonia.iintensive Care Med 2001: 27: Kun 1 randomisert studie så langt på NIV som alternativ til intubasjon ved hypoksisk respsvikt: "NIV ble sammenliknet med øyeblikkelig intubasjon som ikke responderte på aggressiv medisinsk behandling "I løpet av 1 time ble oksygeneringen vesentlig forbedret hos NIV gruppen og kun 31 % trengte intubasjon "Pas i den andre gruppen fikk alvorlige komplikasjoner, spesielt infeksjoner "Niv gruppen hadde kortere liggetid " Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of non invasive positive pressure ventilation and convenstional mechanical ventilation in patients with ARF, N Engl J Med 2002, 28:

13 I sum: NIV hos pasienter med alvorlig grad av hypoksemi bør kun brukes hos de som ikke har høy alvorlighetsgrad av sykdom, som ikke er i sjokk og som viser rask bedring i oksygenering etter oppstart av NIV

14 NIV slik vi gjør det på Lovisenberg diakonale sykehus NIV vært i bruk siden 2005 Først BiPAP vision, nå brukes kun Servo-I på intensivavdelingen Siden 2010 en intermediærstue med tre senger som behandler pas med respirasjonssvikt type 2 som er for friske for intensivavdelingen Alle pas med hypoksi og behov for stor O2 støtte behandles på intensiv

15 Indikasjoner: Kols-forverrslse med acidose: ph Moderat CO2retensjon ved akutt respirasjonssvikt ( type 2) NB! Årsak til retensjon ( Lovisenberg sektor...) Lungeødem som ikke responderer på CPAP Intermitterende etter ektubering/dekanylering Som et siste ledd i en behandlingkjede; «gi de en sjanse»...

16 HOVEDPRINSIPPER: Anbefalte oppstartsverdier: PS 8, PEEP 4-5. FiO2 etter behov Ved rask respirasjonsfrekvens, helt ok med inspiratorisk avslutning på 50% Behov for økt ventilasjon: øke PS (IPAP), ofte 2 cm H2O av gangen Behov for økt oksygenering: øke PEEP (EPAP), oftest 1 cm H2O

17 Virkningsmekanismer Letter eliminering av CO2 Bedrer oksygeneringen Reduserer respirasjonsarbeidet Senker preload

18 Målsetting etter 1-2 timer: Fallende respirasjonsfrekvens og avtagende dyspnoe pco2 faller ph snur po2 øker ved hypoksemi, ellers tilfredstillende oksygenering vurdert fra pasient til pasient Pasienten roer seg

19 Begrensinger Lett til moderat respirasjonssvikt Begrenset kontroll over luftveiene Samarbeidsevne Egner seg ikke til langvarig behandling

20 Erfaringer Hos KOLS-pasienter med tildels grav hyperkapni og acidose, gode resultater Hos overdoserte ( opiater og andre sedativa) gode resultater Forebyggende ved atelekstaser og etter ekstubering/dekanylering: varierte erfaringer Hos pasienter med grav pneumoni: ikke heldig! Hvis ingen bedring etter 1-2 timer, bør de intuberes. Dette støttes også av forskningen.

21 Intensivsykepleie I oppstarten krever det ofte 1:1 sykepleie Avhengig av at pasienten klarer å samarbeide for maksimal effekt av NIV Mange pasienter får panikk og har det allerede ved innkomst pga lufthunger Mye er vunnet hvis en klarer å berolige pasienten- krever kunnskap, tålmodighet og erfaring

22 Intensivsykepleie Ta seg tid til informasjon «ta over» Viktig med riktig leie i sengen Kunnskap om ulike masker og finne riktig maske til pasienten Sett duoderm/comfeel over pasientens nese med en gang Legg hodereimene først bak hodet til pasienten, fest masken fra hake og opp. Unngå å holde masken fast over øyne

23 Intensivsykepleie Forklar hva som skjer, gradvis tilvenning av maske, ta over, motiver og gi ros. Inngå tidsavtaler. Vurder evt behov for lett sedering Observer samarbeide mellom pasient og maskin, tilstreb minimal lekkasje fra masken

24 Intensivsykepleie I spontane modus kan man ikke manipulere med i:e ratio, men på servo I kan man stille på insp. Avslutning, øke tiden eller minske tiden for denne med god effekt. Stigetiden justeres i takt med pasienten. Jo raskere frekvens, jo raskere stigetid og motsatt.

25 Intensivsykepleie og legeforordninger Sjekk alarmgrenser, (settes av lege) PS settes til TV fra 6 ml/kg og oppover, PEEP justeres til SpO2 >90 Diskutere insp.avslutning og stigetid Evt sedativa ( naloxon/flumazenil) Inhalasjoner Diuretika/morfin ved lungeødem Væske hos KOLS-pas Plan for inntubering/behandlingsnivå

26 Ved oppstart: Blodgass ( arteriekran) Klinisk status: frie luftveier, bevissthetsgrad, hemodynamisk stabil, slim/sekret, evt kvalme/ smerter, respirasjonsmønster og frekvens, tidalvolumer, trykk Monitorer komfort, RR, O2 metning, dyspnoe hver 30 min første 6 12 t, deretter hver time Blodgass etter 30 minutter og 1 time

27 Intensivsykepleie: FUKTING!

28 NIV- Fortid eller Fremtid? Fremtiden...i hvertfall på Lovisenberg!