KOLS Forverring 05.06.14 Inger-Alice Naley Ås Lungesykepleier Medisinsk lungeavdeling SSHF, Kristiansand
Kronisk Obstruktiv LungeSykdom Kronisk obstruktiv bronkitt Emfysem Oftest en kombinasjon
Hentet fra Kolsveilederen, SSHF, Kristiansand Emfysem
Sammentrukket, glatt muskulatur
KOLS Er vanligvis respons på skadelige partikler/gasser Kan forebygges og behandles Følgetilstander og tilleggs-diagnoser gir økt sykdomsbyrde
Hva skjer ved KOLS? Forsnevrede luftveier Tap av elastisitet i lungene Lungene lar seg ikke tømme godt nok ved utpust (hyperinflasjon) Unormal gassutveksling Økt sekretproduksjon Redusert flimmerhårsfunksjon Effekter i resten av kroppen
SYMPTOMER Kommer gradvis, over flere år Hoste ofte med slim Langvarige forkjølelser og tilbakevendende nedre luftveisinfeksjoner Tungpusthet Slitenhet Dårlig form / kondis Trangt for brystet Forstyrret nattesøvn Vekttap/undervekt
Symptomer i de ulike stadier Stadium I: Mild KOLS mild begrensning i luftveiene (FEV1/FVC<70% men FEV1: 80% av forventet) vanligvis - men ikke alltid - kronisk hoste og sputum produksjon. -På dette stadiet er personen oftest ikke klar over at hans/hennes lunger ikke er normale.
Symptomer i de ulike stadier Stadium II: Moderat KOLS - forverring av forsnevringen av luftveiene (FEV1: 50-80% av forventet) økt tungpusthet, og forverringer som påvirker pasientens livskvalitet. Pasienten merker tydelig at noe er feil med pusten
Symptomer i de ulike stadier Stadium III: Alvorlig KOLS Ytterligere forsnevring av luftveiene (FEV1: 30-50% av forventet), økt tungpusthet og gjentatte forverringer som ytterligere påvirker pasientens livskvalitet. Mange faller ut av yrkeslivet
Symptomer i de ulike stadier Stadium IV: Svært alvorlig KOLS Alvorlig luftstrømsbegrensning (FEV1: <30% av forventet) Forverringer kan være livstruende Oksygenbehandling er ofte nødvendig.
Hva skjer når lungene ikke klarer oppgaven sin? Cellene i kroppen får ikke nok oksygen Blodet får for mye karbondioksid - CO2 man blir sur cellene slutter å fungere koma
Respirasjonskontroll Styres fra et respirasjonssenter i hjernestammen Normalt styres senteret av CO2: Høy C02 øker respirasjon Lav CO2 reduserer respirasjon Ved gradvis tilvenning av høy CO2: Respirasjonssenteret styres av O2 Lav O2 vil øke respirasjonen NB! Høy O2 vil redusere respirasjon FORSIKTIG MED FOR MYE O2-TILFØRSEL!
RESPIRASJONSSVIKT Type 1: po 2 : LAV (< 8). pco 2 : NORMAL Behandles med oksygentilskudd eller CPAP. Type 2: po 2 : LAV (< 8). pco 2 : HØY (> 6,0). Oksygentilskudd med forsiktighet. BiPAP ved acidose.
Behandlingsprinsipper: Respirasjonssvikt Mål: Opprettholde SaO 2 (SpO 2 ) rundt 90% Se på klinikken Gi O 2 på nesekateter eller maske Dersom tegn på hyperkapni eller begynnende acidose må blodgasser tas og følges opp - Behandling på sykehus ved forverrelse, ph < 7,35 >>> BiPAP Dersom vedvarende hypoxi uten hyperkapni/acidose >>> CPAP
TEST Hvorfor skal man være forsiktig med O2- tilførsel? Hva vil det si «å være forsiktig»? Hva er målet for SpO2 ved respirasjonssvikt?
Acidose lav ph Manglende utlufting av CO 2 på grunn av respirasjonssvikt. Ved KOLS forverring klarer ikke lungene å lufte ut alle sirkulerte lungeavsnitt. Dette gir CO 2 -retensjon. CO 2 -retensjon gir lav ph (< 7,35)
FORVERRINGER Ofte gjenopprettes ikke lungefunksjonen som var før forverringen De fleste forverringer behandles utenfor sykehus Pasienten må vurderes raskt og få tett oppfølging Symptomer øker ofte i løpet av få dager er mer uttalte en de «vanlige» symptomene Alvorlig KOLS-forverrelse kan kreve sykehusinnleggelse (ofte de med alvorlig grad)
Hva utløser/forverrer obstruksjon? Infeksjon Beroligende medisiner (angst beroligende - forverring) (beroligende kan også hjelpe ) Anstrengelse Kulde Regn og tåke Støv, irriterende lukter og gasser Stress
Respirasjonsdempende medisiner Beroligende Vival sobril Sovemedisin Zopiclone, apodorm. Smertestillende Morfin Oksycontin
Symptomer på forverringer Dyspne Økende hoste Slim endret utseende og konsistens Feber Redusert almenntilstand Tretthet Søvnløshet Nedsatt bevissthet
OBSERVASJONER OG TILTAK
Allmenntilstand Observasjoner Hudfarge (cyanose?) Våkenhet (respirasjonsdepresjon?) Mental tilstand (Uro? Uklar? hypoxi?) Respirasjon Frekvens Dybde Bruk av hjelpemuskler? Lyder fra brystet? (Obstruktiv? Piping? knatrelyder?) Økt hoste?
Observasjoner forts. Slim (tegn til infeksjon?) Mengde Farge Auskultasjon Puls, evt. Bt SpO2 Temperatur (feber?) Emosjonell tilstand
Observasjoner Inntak av mat/drikke (uttørket? Dårlig ernært?) Tiltaksløs? CRP Rtg. thorax Evt. spirometri (Skal ikke tas under forverring, men finn de nyeste gamle verdiene som evt. foreligger)
Tilleggstilstander? Obs. tegn til hjertesvikt Ødemer Høy puls
Viktige observasjoner hos dårlige KOLS-pasienter Sykdomsbilde kan virke lite dramatisk når PCO2 stiger Pasienten puster roligere Slutter å klage over tungpust Ser ut til å finne etterlengtet ro/hvile
Viktige observasjoner hos dårlige KOLS-pasienter forts. Viktig kliniske sykepleie observasjoner ved mistanke om PCO2 stigning Bevissthet Nedsatt Respirasjonsfrekvens Avtar Bevegelse i brystkassen/ åndedrag Mindre pga redusert tidevolum
Tiltak ved forverring Bronkodilatatorer åpne-medisin (eks. ventoline) SPRAY MED KAMMER ELLER FORSTØVER Spray med kortidsvirkende bronkodilatorer i inhalasjonskammer: Dosering hvert 10 min. inntil bedring første time. Forstøver: gi salbutamol 2,5-5 mg og/eller ipratropium 0,5 mg. Dette kan gjentas etter 30 minutter.
Anfallsmedisin Korttidsvirkende Vedlikeholds medisin Langtidsvirkende
Åpnemedisin/bronkodilaterende Korttidsvirkende Ventolin Bricanyl Airomir Atrovent Langtidsvirkende Serevent Oxis (også korttidsvirkende) Onbrez Spiriva
Forebyggende medisin / inhalasjons steroider HJELPER Pulmicort Flutide AeroBec IKKE VED FORVERRING!
Tiltak ved forverring forts. Prednisolon 30 mg x 1 i 7-10 dager Obs. blodsukker Oppstart med antibiotika Ved minst to av følgende symptomer: økt tung pust, økt mengde ekspektorat og økt purulens Egenbehandlingsplan? Følg denne. (bronkodilatatorer, prednisolon, antibiotika) O2-behandling (Obs. hyperkapni CO2-ret.)
Tiltak ved forverring forts. Kartlegge utløsende årsak Riktig hvilestilling, slik at pasienten får utnyttet hjelpemuskler Berolige Tilstedeværelse Opptre rolig og bestemt
Tiltak ved forverring forts. Vurdere behov for væske iv. Vurdere behov for maskebehandling. (evt.innleggelse sykehus) Faktorer som taler for NIV er: Respirasjonsfrekvens > 25 pust per minutt Hyperkapni (PaCO2 > 6,0 kpa) Acidose (ph < 7,35)
Tiltak ved forverring forts. Frisk luft Kald klut Ikke for mye prating Veilede i pusteteknikker Måle Spo2 Hvis tiltak ikke har effekt må lege kontaktes
Indikasjoner for innleggelse på sykehus Manglende effekt av initial behandling Nytilkommet SpO2 under 90% eller cyanose Tidligere alvorlige KOLS-forverringer med behov for mekanisk ventilasjonsstøtte og langvarig sykehusopphold Sliten pasient, nytilkommet takykardi eller perifere ødemer (hjertesvikt) Usikker diagnose, dårlig funksjonsnivå eller vanskelige hjemmeforhold (KØH?)
Indikasjoner for innleggelse på sykehus Kompliserende komorbiditet Lang vei til sykehus (Innleggelse KØH?) MEN: Start behandling dersom pas. er dårlig før/under transport med bronkodilaterende medisin og kortikosteroider, O2 (obs dersom kjent hyperkapni/co2-ret.) og/eller NON-invasiv ventilasjonsstøtte (BiPAP/VPAP)
Case Kvinne 70 år. Moderat grad av kols (FEV1: 60%). Hjertefrisk. Ikke respirasjonssvikt. Ikke tidligere innlagt pga forverring av kols. CRP < 5 Kontakter lege pga økende tungpust og slim Legges inn i kommunen (KØH) Respirasjonsfrekvens: 20 SpO2: 94% Puls: 90 Engstelig Har en del slim, men blank farge. Prater uten problem Hvordan vil du vurdere pasienten? (observasjoner) Hva gjør man? (tiltak)
Case Mann 76 år, alvorlig kols (FEV1: 45%). Respir.svikt type 1 men ikke LTOT. Ikke tidligere behov for maskebehandling. Tidligere hjertefrisk. Kontakter legen sin pga han har følt seg tiltakende dårlig siste par dagene. CRP: 30. Ikke feber. Mannen legges inn i kommunen (KØH) Respirasjonsfrekvens 25 SpO2: 90% Puls: 90 Hoster opp mye slim med grå-grønn farge. Obstruktive lyder, forlenget ekspirasjon Mannen er preget av stress. Han ber om sobril. Han har ingen egenbehandlingsplan Hvordan vil du vurdere pasienten? (observasjoner) Hva gjør man? (tiltak)
Bipap Behandling gis på sykehus dersom pas. ikke har egen maskin Gis dersom acodose eller akutt forhøyet pco2 To trykk: IPAP og EPAP Bedrer oksygenering Lufter ut CO2
Håndtering av angst Viktig med samtale: Sette ord på hva som utløser angsten: Dødsangst Kvelning er en vond måte å dø på Hjemme alene og ikke har pust til å ringe etter hjelp Snakke gjennom tidligere anfall Hva konkret som hjalp (indirekte blir pasienten påminnet om overlevelse) Lære å iverksette konkrete tiltak selv Inhalasjonsmedisin/forstøver Pusteteknikk Hvilestilling Trygghetsalarm Ferdig lagrede nummer på telefon
Personlig hygiene Det aller beste er å mestre det selv! Ok å bruke lang tid Pasienter med alvorlig grad av KOLS har ofte behov for hjelp til personlig hygiene helt eller delvis Stelle senere på dagen Inhalasjoner før stell Oksygen under stell Utføres etappevis Godt ventilert rom
Oksygenbehandling baseres på måling av arterielle blodgassverdier LTOT langtids oksygen terapi Aktivitetsoksygen når oksygenmetningen faller under 88 % ved aktivitet.
Oksygenbehandling forts. Dosering i L/min. Viktig å følge anbefalt dosering pga fare for CO2-retensjon ved for høy dosering Mål for behandlingen både ved LTOT og aktivitetsoksygen: SpO2 > 90 % i hvile og ved normal aktivitet
Slimmobilisering Hosting og pusteteknikker Fysisk aktivitet Manuelle teknikker Mekaniske hjelpemidler: CPAP, mini-pep, PEP-maske, Slimløsende medikamenter
Slimmobilisering Hosting og pusteteknikker Viktigste fysiologiske respons Krever muskelkoordinering, styrke og timing Fjerner slim fra øvre luftveier Hvis slimet sitter perifert må det løsnes og flyttes mot svelget før et host er hensiktsmessig Støting: Forsert ekspirasjonsteknikk
Fysisk aktivitet Studier viser at aktive KOLS pasienter lever lengre enn de som ikke er aktive Enklere å få opp slim Forebygger infeksjoner Forebygger muskelsvinn Redusere tretthetsopplevelse Bedre arbeidskapasiteten. Opprettholder bevegelse i ledd Opprettholder tarmfunksjon
Pusteteknikker Basal respirasjon (lite energi, avspent, utnytter lungene bedre) Nesepust (mindre motstand, bremser pusten, mindre irriterende) Leppepust (redusere tendensen til dynamisk luftveiskollaps under ekspirasjonen)dosert og forlenget leppebrems gradvis lengre utpust og dypere innpust reduserer pustefrekvensen
CPAP Øker intrabronkialt trykk under hele respirasjonssyklusen Stimulerer til abdominal respirasjon Øker FRC (funksjonell residualkapasitet) Hindrer alveolærkollaps Åpner for ventilasjon i alle lungeavsnitt Løsner slimet For slimmobilisering: 10 innpust X 3
Slimmobilisering Hosting og pusteteknikker Fysisk aktivitet Manuelle teknikker Mekaniske hjelpemidler: CPAP, mini-pep, PEP-maske, Slimløsende medikamenter
Ernæring Under akutt forverring er det viktig at pasientens ernæringsstatus, eventuell endring i ernæringsstatus kartlegges og vurderes. Ved ernæringsmessig risiko iverksettes ernæringsbehandling. Alvorlig underernærte pasienter er i risiko for å utvikle reernæringssyndrom. Reernæring må i slike tilfeller skje gradvis, kontrollert og under tett overvåkning av blant annet serum-elektrolytter og væskebalanse.
Kilder Nasjonal faglig retningslinje og veileder for forebygging, diagnostisering og oppfølging av personer med KOLS http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjo nal-faglig-retningslinje-og-veileder-forforebygging-diagnostisering-og-oppfolging-avpersoner-med-kols/sider/default.aspx Moll Lill, Lange Peter, Dahl Hellquist Birthe, KOL sygdom, behandling og organisation, Munksgaard Danmark, 2011