FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4823* - 24.6.2003 GRUPPELIV Uføreårsak tidligere sykdom - gyldig utmeldelse FAL 30 FAL 19-7 og 19-10. Forsikrede (f. 64) ble innmeldt i arbeidsgivers gruppelivsforsikring med uføredekning 1.10.85. Forsikrede var utsatt for en fallulykke i arbeidssammenheng i okt./nov. 85 som senere førte til at han sluttet hos arbeidsgiver. Han ble utmeldt av forsikringsordningen 1.2.90. Gjensidige var på dette tidspunkt varslet om ulykkeshendelsen i 85 og hadde vurdert saken i lys av forsikringsavtalen, uten at dette medførte utbetalinger. Tilbud om individuell fortsettelsesforsikring for dødsrisikodekningen ble sendt forsikrede 28.3.90, men tilbudet ble ikke besvart. Forsikrede kontaktet Gjensidige på ny i 95 og varslet om at ulykken var godkjent som yrkesskade, og krav om uføredekning ble innsendt 17.9.98. Den 5.11.98 fikk forsikrede innvilget 100 % uførepensjon fra Folketrygden med yrkesskadefordel og uføretidspunktet ble satt til 1.11.85. Historikken viste at forsikrede i perioden 1.1.90-30.4.90 var på yrkesrettet attføring og at han fra 1.5.-7.10.90 fikk attføring i ventetid før arbeid. Fra 8.10.90-11.1.91 fikk han på ny yrkesrettet attføring. I perioden nov. 91-jan. 95 fikk forsikrede i hovedsak arbeidsledighetstrygd og sosial stønad. Gjensidige avslo krav om uføreerstatning og anførte at uførheten skyldtes en sykdom (ryggplager) som selskapet mente forelå pr. innmeldingsdato 1.10.85. Selskapet anførte også at forsikrede ikke var omfattet av forsikringen da forsikringstilfellet (uførekapital) inntraff i 98, jfr. at forsikrede var arbeidsfør i lengre perioder etter utmeldingen av forsikringsordningen 1.2.90. Forsikrede bestred selskapets standpunkt og anførte at uførheten skyldtes ulykken i nov. 85, herunder at FAL 19-10 eventuelt innebar at avslagsbegrunnelsen ikke kunne påberopes. Videre ble anført at forsikrede ikke gyldig kunne utmeldes før i 91 og at forholdet dermed ble regulert av FAL 19-7, jfr. at selskapet er pliktet å tilby fortsettelsesforsikring også for uføredekning. Tvist om forsikrede hadde krav på erstatning. Sekretariatets redegjørelse: 5.5.2003 20010588 - IR Saken gjelder Gjensidige NOR`s anvendelse av FAL 30/FAL 89, herunder FAL 19-7 og 19-10. I tillegg kommer selskapets forsikringsavtale med forsikredes arbeidsgiver, datert 25.3.80, til anvendelse. Det siteres fra pkt. 5, annet ledd: Hvis den forsikrede er minst 50 % ervervsufør kan utmelding av gruppelivsforsikringen ikke skje før spørsmålet om rett til uførekapital og/eller fullt betalt dødsfallsforsikring er avgjort. Det siteres videre fra vilkår for gruppelivsforsikringen (tillegg 1) 1 og 2: 1 Ved gruppelivsforsikring med uførekapital forfaller en del av forsikringssummen til utbetaling når den forsikrede har vært minst 50 % ervervsufør i et sammenhengende tidsrom av 2 år som følge av sykdom eller ulykkestilfelle inntruffet i forsikringstiden, og ervervsuførheten av selskapet bedømmes å være varig. Toårsgrensen kan fravikes så fremt det på et tidligere tidspunkt godtgjøres at ervervsuførheten vil bli varig og uførekapitalen regnes da å forfalle på det tidspunkt dette blir godtgjort.
2 Retten til uførekapital inntrer ikke når ervervsuførheten skyldes: b) sykdom, lyte eller mén av skade som må antas å ha vært til stede ved forsikredes inntredelse i forsikringen og som senere medfører ervervsuførhet. Forsikrede (f. 64) ble innmeldt i arbeidsgivers gruppelivsforsikringsavtale med uføredekning 1.10.85. Forsikrede var utsatt for en fallulykke i arbeidssammenheng i oktober/november 85 som senere førte til at han sluttet hos arbeidsgiver. Forsikrede ble utmeldt av forsikringsordningen 1.2.90 og arbeidsgiver skal i utmeldingsskjemaet ha krysset av for at forsikrede var arbeidsdyktig. I brev datert 30.10.98 til Gjensidige opplyste arbeidsgiver: Vi viser til og kan opplyse at (forsikrede) sluttet den 31.1.90 etter oppsigelse fra oss. Han hadde da vært sykmeldt fra 15.02.89 tom. 31.07.89. Etter 31.7.89 har vi ikke fått noen sykemeldinger eller andre opplysninger fra (forsikrede). Forsikrede bemerket til dette brev at han pr utmeldingsdato var under attføring, og at partene var enige om at arbeidsforholdet skulle avsluttes. Som følge av utmeldelsen, fikk forsikrede 28.3.90 tilbud om individuell fortsettelsesforsikring for dødsrisikodekningen. Selskapet var på dette tidspunkt kjent med ulykkesskaden, idet forsikrede hadde fremmet krav om erstatning i henhold til forsikringsavtalen 17.8.87. Mht. hensyn til krav om uføredekning viste selskapet til at forsikringstilfellet ikke var inntruffet, herunder at forsikrede måtte komme tilbake til saken så snart han evt. var innvilget 50 % uførepensjon fra folketrygden. Krav om ulykkeserstatningen ble avslått, idet det ikke forelå dokumentasjon på medisinsk invaliditet. Forsikrede kontaktet Gjensidige på ny i 96 og varslet om at ulykken nå var godkjent som yrkesskade etter folketrygdloven. Forsikrede fremmet deretter, 17.9.98, krav om erstatning i henhold til forsikringsavtalen. Etter innhenting av sakens trygdedokumenter, avslo selskapet erstatningskrav og anførte dels at forsikredes uførhet skyldtes en sykdom som forelå pr. innmeldelsestidspunkt 1.10.85 og dels at forsikringstilfellet evt. hadde inntrådt etter at forsikrede ble utmeldt av forsikringsordningen. Selskapet bygget sitt standpunkt på foreliggende medisinske opplysninger, herunder spesialisterklæring. Trygdemyndighetene ga slik oversikt sykehistorikken: 070587 310188 Attføring, tilbakefall 010288 300988 Ventetid før attføring 150289 190889 Attføring, tilbakefall 2/11
200889 301189 Attføring, yrke 011289 311289 Ventetid før attføring 010190 300490 Attføring, yrke 010590 071090 Ventetid før arbeid 081090 110191 Attføring, yrke 120191 110891 Ventetid før arbeid 120891 121091 Attføring, yrke Det siteres videre fra legeerklæring datert 3.9.86: Pas. har siden nyttår 85 smerter med jevnt utstrålende karakter ned til yttersiden av ankelen på ve. underekstr. De har vært av noe varierende karakter, men har vært eller mindre konstatert og har ført til at han har vært ute av arbeidslivet hele tiden. Han har forsøkt seg 1 eller 2 ganger i arbeidslivet i mai uten at dette har klart å fungere. Det har ikke vært utført noe helt adekvat konservativ terapi men han har holdt sengeleie hjemme i ganske betydelig grad etter hans eget utsagn, uten at dette har hjulpet noe. Ved us. i dag er det ingen muskelatrofi. Hele sykehist. tyder på en klassisk ischias L4/l5 og han søkes innl. til utredn. og opr. beh. forholdsvis raskt. Videre siteres fra spesialisterklæring, datert 24.3.99, utarbeidet av dr.med., spesialist i nevrokirurgi, dr. I: Sykehistorie Han ble operert for blindtarmbetennelse 10 år gammel, men hadde ellers stort sett vært frisk før arbeidsulykken 06.10.85. Han arbeidet som blikkenslager og har opplyst at han falt 2,5 m ned fra en stige og landet på ryggen. Etter dette har han hatt vedvarende plager med ryggsmerter, til dels med utstråling til beina. Han ble 24.11.85 henvist til Nevrologisk poliklinikk av dr. N. Det fremgår av henvisningsskrivet at han da hadde utstrålende smerter til venstre bein og at plagene hadde begynt sommeren 1985. Arbeidsulykken er ikke nevnt. Han ble første gang undersøkt ved Nevrologisk poliklinikk 31.12.85 av dr. M som i sitt notat angir at pasienten på dette tidspunkt hadde hatt ryggplager i vel ett år, de siste måneder med utstråling til venstre bein. Ulykken er ikke nevnt ved denne anledning heller. Ved undersøkelsen ble det påvist skjev rygg (awergescoliose) og positiv Laseques prøve på venstre side. Plagene vedvarte og det ble 01.10.86 utført kontrastrøntgen (myelografi) viste en stor skiveutglidning (prolaps) mellom 4. og S. virvel i korsryggen og inneklemming av venstre LS rot. Han ble operert 06.10.86 med venstresidig arcotomi og fjerning av prolapset. Etter inngrepet ble de utstrålende.smertene til venstre bein borte og han begynte å arbeide som blikkenslager etter 2 ½ måned. Det oppsto kort tid etterpå smerter og stivhetsfølelse i korsryggen og han hadde flere lengre sykmeldingsperioder. Han ble på ny undersøkt ved Nevrologisk poliklinikk 04.01.89 av dr. T. På dette tidspunkt hadde han belastningsavhengige plager med smerter i korsryggen og iblant smerteutstråling til høyre bein. Det ble ikke påvist nedsatt bevegelighet i ryggen eller nevrologiske utfall, men han ble likevel anbefalt attføring til et lettere yrke. Etter dette forsøkte han å ta ingeniørutdanning, men klarte ikke å fullføre dette. Han arbeidet noe som sjåfør og var i perioder trygdet. Pasienten ble henvist til. Det er i henvisningsskrivet opplyst at han pådro seg en ny fallskade nyttårsaften 1995 idet han skled på glattisen. Det oppsto etter dette akutte ryggsmerter med utstråling til venstre bein. Han ble innlagt i Nevrokirurgisk avdeling 21.02.95 og hadde på dette tidspunkt intense ryggsmerter med utstråling til venstre bein, helt ned i stortåa.... Årsakssammenheng Ut fra de foreliggende opplysninger ser det ut til at han hadde vært plaget med ryggsmerter i flere måneder før arbeidsulykken 06.10.85. De utstrålende smertene til venstre bein synes imidlertid å ha debutert etter skaden. Det er rimelig å anta at fallet utløste skiveutglidningen, men at han på forhånd hadde forandringer i mellomvirvelskiven som bidro til at utglidningen oppsto. Han fikk på et senere tidspunkt skiveutglidning også fra en annen mellomvirvelskive. Man må derfor anta at han i utgangspunktet har hatt en degenerativ tilstand som disponerer for skiveutglidninger. Det er vanskelig å sette arbeidsulykken 06.10.85 i direkte sammenheng med hans nåværende plager. Den andre fallskaden 31.12.94 kan også ha bidratt til hans vedvarende problemer. Den 3/11
bakenforliggende degenerative tilstanden må likevel antas å være hovedårsaken. Fallskadene har sannsynligvis påvirket tidspunktene som både den første og den andre skiveutglidningen oppsto på, men kan ikke anses å ha vært direkte årsak. Skadene kan likevel ha ført til at hans vedvarende plager er noe mer uttalte enn de ellers ville vært. Vedvarende plager etter operasjon for skiveutglidning ses hos 10-20% av pasientene og antas generelt å skyldes den bakenforliggende ryggsykdommen. Medisinsk invaliditet Den medisinske invaliditeten anslås etter Rikstrygdeverkets veiledende normer til 25% idet han har betydelig nedsatt funksjon i korsryggen og objektivt påvisbare røntgenforandringer. Det anslås videre grovt skjønnsmessig at 10% kan tilskrives de to fallskadene, fordelt med 5% som følge av arbeidsulykken 06.10.85 og 5% som følge av skaden 31.12.94. Arbeidsuførhet Han har plager som åpenbart medfører begrensninger i forhold til deltakelse i arbeidslivet. Han kan ikke klare å utføre et yrke som krever tunge løft og aktiv bruk av ryggen i varierte arbeidsstillinger og er derfor å anse som 100% ufør i forhold til sitt tidligere yrke som blikkenslager. Han har i perioder hatt lettere arbeid som sjåfør, men er nå uføretrygdet og dermed å anse som 100% ufør også i forhold til andre yrker. Uførheten antas å være varig. Ervervsuførheten må på samme måte som den medisinske uførheten i all hovedsak antas å være forårsaket av hans degenerative ryggsykdom, og ikke av den aktuelle skaden. Konklusjon Han hadde plager forenlig med degenerativ ryggsykdom før arbeidsulykken 06.10.85. Den bakenforliggende rygglidelsen har medført to skiveutglidninger mellom 4. og 5. ryggvirvel og en mellom 5. ryggvirvel og korsbenet. Arbeidsulykken 06.10.85 påvirket sannsynligvis tidspunktet den første skiveutglidningen oppsto på og den kan ha ført til at hans nåværende plager er noe verre enn de ellers ville vært. Grad av medisinsk invaliditet settes til 25% og grad av arbeidsuførhet til 100%. Det anslås grovt skjønnsmessig at 5% av den medisinske invaliditeten kan tilskrives arbeidsulykken 06.10.85: Invaliditeten antas å være varig. Forsikrede var uenig i deler av spesialisterklæringen og innhentet uttalelse fra spesialist i pediatri dr. N: I egenskap av nær slektning og lege, ble jeg i siste halvdel av november 1985 bedt om å undersøke (forsikrede) pga. sterke ryggsmerter med utstråling nedover venstre underekstremitet. I mitt håndskrevne notat datert 24.11.85 står det bl.a: at han hadde hatt "symptomer fra i sommer. Verre siste par uker.". Ved undersøkelsen var det kliniske funn som passet med rotsmerter på venstre side. Jeg har også notert at han ikke ville sykemeldes. Jeg skrev en henvisning til røntgenundersøkelse, jfr, kopi av rekvisisjon datert 25.11.85. Høsten 1985 falt han som nevnt under arbeid fra en stige, ca. 2,5 meter ned, og landet på ryggen. Han landet muligens på en sten. Hans mor har senere opplyst at han hadde et blåmerke nederst i ryggen. (Forsikrede) bagatelliserte først smertene og trodde til å begynne med at han bare var "forslått". Siden smertene var til å holde ut til å begynne med, la man ikke vekt på at det kunne være en sammenheng med fallet. Han fortsatte derfor å jobbe og ville ikke sykmeldes fordi han nettopp hadde begynt i en ny jobb og var redd for at en sykmelding ville virke negativt og at han kunne risikere å miste jobben. I løpet av noen uker økte smertene. Han gikk med skjev rygg og hadde problemer med å bøye seg og måtte bl.a, ha hjelp til å snøre skoene. Han ville fortsatt ikke sykmeldes. Da jeg skrev notatet 24.11.85 ble det ikke opplyst om fallet. Det som er påført på røntgensvaret og nederst på en kopi av det håndskrevne notatet som jeg har tatt vare på og oppbevart i mitt private hjemmearkiv, er tilføyet senere, mest sannsynlig utpå nyåret 1986. Der har jeg også notert at han hadde falt fra en stige "medio november-85". Tilstanden viste ingen tegn til bedring utover i november-desember -85, snarere tvert i mot. Han hadde fått innkalling militærtjeneste like etter nyttår 1986. Ved sesjonen hadde han forresten vært vurdert som " Stridende A". Som barnelege følte jeg meg inkompetent, og som nær slektning dessuten inhabil, til å skive en legeerklæring. Jeg ønsket derfor at en annen lege skulle undersøke han og skrive en uttalelse i forhold til dette. Av samme grunn ønsket jeg også at en annen lege, dvs. hans primærlege, skulle overta det videre medisinske ansvaret. 4/11
Like før jul -85 tok jeg derfor muntlig kontakt med dr. M Dr. M skriver i sitt notat den 31.12.85 bl.a. at pasienten "har hatt smerter i korsryggen nå i vel 1 år. Siste måneder utstrålende til venstre underekstremitet". Han konkluderer med at det dreier seg om et lumbalt skiveprolaps som kan passe med venstre L V affeksjon, og at det bør behandles konservativt. (Forsikrede) ble deretter fulgt opp av primærlegen. Han var sykmeldt i lange perioder fra før jul 1985. Han forsøkte flere ganger å gjenoppta arbeidet som blikkenslager, men dette førte til smerter og dermed ny sykmelding etter få dager. Han ble også behandlet med fysioterapi og manuell terapi uten at dette bedret tilstanden. I august -86 sendte primærlegen søknad til Ortopedisk avdeling på.. for utredning med tanke på operasjon. I spesialisterklæringen 24.03.99, skrevet av dr. med. og spesialist i nevrokirurgi (dr. I) bygger han kun på opplysninger hentet fra journal på... Han henviser til at (forsikrede) har vært under behandling ved Nevrokirurgisk avdeling i lang tid, og at han derfor ikke hadde funnet det nødvendig å foreta en personlig undersøkelse av ham i forbindelse med erklæringen.. Jeg har en dei kommentarer til det som står om årsakssammenheng i denne spesialisterklæringen. Der har jeg også tillatt meg å bruke uthevet skrift. Ad. "Det ser ut til at han har vært plaget med ryggsmerter i flere måneder før arbeidsulykken": De ryggsmertene som er nevnt ser ut til å ha vært av en annen karakter enn de som han fikk senere på høsten og som kan passe med skadedatoen. Han var en spenstig og slank mann på den tiden og hadde ikke vært hemmet i andre aktiviteter. Han har alltid likt å være i fysisk aktivitet. Som barn og ung tenåring drev han en del med turn. Senere ble det mosjonsidrett, jakt og fjellturer etc. Han hadde imidlertid et arbeid som medførte ubekvemme arbeidsstillinger. Eventuelle "ryggplager" kan derfor ha vært myalgiske. Ad. "at han på forhånd hadde forandringer i mellomvirvelskiven som bidro til skiveutglidningen." Ved røntgenundersøkelsen 24.12.85, dvs. 2 ½ måned etter fallet, er det beskrevet at det var normal benstruktur i lumbalcolumna. Det er ikke bemerket noe om mellomvirvelskivene. Det som står om skoliose på ca. 7 grader er sannsynligvis en smertebetinget awergeskoliose. Ved rtg. av ryggen tatt 9 måneder senere, etter at han hadde hatt symptomer i nokså nøyaktig ett år, kunne man se forandringer. Dersom han hadde en degenerativ tilstand som disponerte for en skiveutglidning, ville jeg tro at man ville ha sett noe av dette allerede på de bildene som ble tatt 2 ½ måned etter symptomdebut. Ad. "Han fikk på et senere tidspunkt skiveutglidning fra en annen mellomvirvelskive. Man må derfor anta at han i utgangspunktet har hatt en degenerativ tilstand som disponerer for skiveutglidning." Jeg synes ikke at man kan sannsynliggjøre at han var disponert for å få en skiveutglidning allerede i oktober 1985. Da var han bare 21 år gammel, og hadde ikke hatt alvorlige ryggproblemer tidligere. "Smerter i korsryggen" som det er notert at han hadde hatt før høsten -85 skyldes ikke nødvendigvis en "disposisjon for skiveutglidning pga. en degenerativ tilstand". Det er dessuten stor variasjon i angivelse av hvor lenge han hadde hatt ryggplager i de forskjellige journalnotater, operasjonsbeskrivelser etc. i journalen på... "Et senere tidspunkt" er nyttårsaften 1994, og dette er mer enn 9 år etter at den første skiveutglidningen sannsynligvis hadde skjedd. Den skiveutglidningen som skjedde ved fallet på isen den 31.12.94, kunne derfor skyldes en degenerativ tilstand som beskrevet ved røntgenundersøkelsen i februar -95. På det tidspunkt hadde han gjennomgått en ryggoperasjon tidligere, og han hadde også i flere år hatt ryggsmerter som hadde hindret ham i å drive med fysisk trening og styrking av ryggen pga. smerter. Ad. "Det er vanskelig å sette arbeidsulykken 06.10.85 i direkte sammenheng med hans nåværende plager." 5/11
Jeg vil isteden hevde at det egentlige ryggproblemet startet etter fallet 06.10.85 og at dette ble skjebnesvangert og førte til onde sirkler. Etter skaden ble hans aktivitetsnivå redusert drastisk. Pga. smerter kunne han etter hvert verken arbeide eller trene. Fysikalsk behandling og manuell terapi bidro ikke med noe positivt. I verste fall kan dette ha bidratt negativt. Hans prolaps var sannsynligvis så stort at han ideelt sett burde ha vært operert tidligere. I etterpåklokskapens "klare lys" burde de forskjellige legene, meg selv inkludert, ha forstått at en tidligere stort sett ryggfrisk mann med så sterke rotsmerter burde ha vært henvist til radikulografi tidligere. Slik det norske helsevesenet fungerer, er slike forsinkelser dessverre noe som sannsynligvis skjer oftere enn det burde. Da han ble henvist til Ortopedisk avdeling i august -86, gikk det imidlertid relativt kort tid til han ble innlagt. Ad. "Vedvarende plager ses hos 10-20% av pasientene og antas generelt å skyldes den bakenforliggende sykdommen." Her antar jeg at han mener pasienter med skiveutglidninger som får vedvarende plager, men han presiserer ikke dette nærmere. Han sier ikke noe om hvilken behandling disse pasientene har fått. Det er mulig at han mener pasienter som er operert for skiveutglidning. Jeg synes derfor det blir mye antagelser i premissene for konklusjonen. Forsikrede påklaget selskapets standpunkt til FSN og under saksbehandlingen ble det klarlagt at problemstillingene var om forsikrede gyldig var meldt ut av forsikringsordningen 1.2.90, herunder om FAL (89) 19-7 evt. kom til anvendelse, noe som i såfall medførte at selskapet pliktet å tilby fortsettelsesforsikring også for uføredekningen. Videre var det spørsmål om manglende tilbud om fortsettelsesforsikring eventuelt medførte ansvar for selskapet. Også spørsmål om selskapet kunne avslå erstatningskrav med den begrunnelse at forsikredes uførhet skyldtes en sykdom som forelå pr. innmeldingstidspunkt 1.10.85, herunder spørsmål om FAL (30) eller FAL (89) kom til anvendelse, jfr. begrensninger i FAL 19-10. Forsikrede anførte at han hadde krav på erstatning i henhold til gruppelivsforsikringen og anførte at årsaken til hans uførhet utelukkende skyldtes ulykken i 85, jfr. spesialisterklæring fra dr. N. Unntaksbestemmelsen relatert til tidligere sykdom kunne dermed ikke påberopes. Det siteres fra klagen: Da (forsikrede) ble erklært 100% ufør kontaktet han igjen selskapet med en anmodning om igjen å vurdere saken - idet det nå måtte synes klart at han var varig ufør. Forsikringsselskapet hevder først at saken er foreldet - men velger å gjenoppta saken idet adv. E... i brev til selskapet hevder at de ikke har oppfylt sin opplysningsplikt... På vegne av (forsikrede) henvendte advokat E seg til Gjensidige i brev av 31. mai 1999 der det fremholdes at selskapet bygger på et uriktig faktum i sin avgjørelse. I sin henvendelse anmodes forsikringsselskapet å revurdere sitt standpunkt slik at (forsikrede) arbeidsmessige uførhet tilskrives arbeidsulykken i 1985 - og at (forsikrede) følgelig har rett til uføredekning under gruppelivsforsikringen. Dette følges opp med en ny henvendelse i brev av 20.09.99 der det er vedlagt en legeuttalelse fra dr. N...... Endelig svar på Gjensidiges behandling av saken foreligger først i brev av 21. desember 2000, der det fremgår at selskapet opprettholder sitt standpunkt av 30.04.99. (Forsikrede) hevder at selskapets vurdering er feil. Han hevder at det ikke er korrekt at han skaden var tilstede da han startet som blikkenslager hos... Han var da en ung frisk mann uten helsemessige problemer noe som bekreftes av hans primærlegejournal, ved at han ble vurdert som stridende A under sesjonen og av vedlagte uttalelser fra Dr. N. Han er ikke i tvil om at hans problemer skyldes fallet fra stigen i 1985. Det er beklagelig at det har tatt såpass langtid innen han ble konstatert varig ufør fra trygdekontoret - noe (forsikrede) hadde forstått var et vilkår for å komme inn under ordningen. Dette hadde selvsagt sammenheng med at både (forsikrede) og Trygdekontoret håpet at rehabilitering og attføring skulle føre fram og at (forsikrede) skulle kunne komme tilbake i arbeid. Den lange tid som har gått gjør også at det er vanskelig å erindre og rekonstruere detaljer. 6/11
Av Gjensidiges brev av 21.12.00 synes det som om selskapet hevder at det aktuelle fallet som kan bevitnes av kollega fra den tid, ikke er nevnt på noe tidspunkt før etter operasjonen i 1986. Det er korrekt at (forsikrede) ikke straks forsto hva fallet ville medføre og at fokus muligens ikke i tilstrekkelig grad var på selve fallet. Det fremgår imidlertid av flere av de aktuelle dokumentene at han hadde vært utsatt for en fallulykke - både dok. knyttet til den medisinske vurderingen av hans problemer - og i forhold til trygdekontor og forsikringsselskap....det vises bl.a. til vedlagte kopi av hans primærlegejournal der det fremgår at han ved besøk hos legen 12.02.86 viser til at han falt på arbeid i november og at han har hatt smerter siden nyttår. Han ble da sykemeldt fra sin stilling. Etter denne tid var han flere ganger på besøk hos sin primærlege der han ble videre sykemeldt av samme årsak. Operasjonen i 1986 var en direkte oppfølging av disse sykemeldingene og de plagene han hadde. Gjensidige hevder videre at dersom det er fallet som skal ha forårsaket uførheten så skulle "dette ha medført umiddelbare smerter av en slik karakter at de ville satt ham ut av arbeid umiddelbart etter fallet og ikke manifistert seg ett år etterpå". Klager hevder at det er en kjent sak at smerter forårsaket av et prolaps kan utvikles og forsterkes over tid, dvs. i løpet av noen uker. I den senere år har man også hørt om slike tilfeller hos toppidrettsutøvere som Dæhli og Ahlsgård. I dette tilfellet er det heller ikke korrekt å påstå at de manifisterte seg først etter ett år, slik Gjensidige hevder. (Forsikrede) hadde smerter etter fallet - men antok først at han var forslått. Rel. kort tid etter kontaktet han lege og ble sykemeldt p.g.a. smertene. Dette er ikke ett år etter fallet - slik selskapet synes å hevde. Selskapet legger til grunn at hans uførhet skyldes degenerative forandringer som var tilstede idet han startet i arbeid. Som nevnt tidligere forelå det på det tidspunktet ingen indikasjoner på at (forsikrede) som opplevde seg selv som en ung frisk mann hadde ryggproblemer av noen art. Det vises også til røntgen foretatt noen uker etter ulykken der det fremgår at det foreligger en normal benstruktur. Det fremgår ikke at det foreligger degenerative forandringer. FSN bes også om å vurdere om forsikrede gyldig kunne utmeldes pr. 1.2.90. Dersom utmelding tidligst kunne skje etter ikrafttredelsen av FAL (89), pliktet selskapet å sende ut tilbud om fortsettelsesforsikring også for uføredekningen, jfr. FAL 19-7. Slikt tilbud var ikke utsendt og FSN bes vurdere om selskapet dermed var ansvarlig for uføredekning i henhold til den opprinnelige avtale. FSN bes også om å vurdere om FAL 19-10 setter skranker for selskapets avslagsbegrunnelse relatert til at uføreårsaken, i følge selskapet, skyldtes tidligere sykdom. Gjensidige fastholdt sitt standpunkt og begrunnelsen fremkom bl.a. av selskapets kommentar til forsikredes klage: Selskapet ønsker å imøtegå en del av adv.flm. påstander i sitt brev av 13.02.2001 til Forsikringsklagekontoret: Adv.flm. sier at vilkåret for utbetaling under gruppelivsforsikringen er at sykdommen eller ulykken inntreffer i forsikringstiden og at ervervsuførheten av selskapet bedømmes å være varig. Dette er ikke tilstrekkelig. Vilkåret sier i tillegg at medlemmet skal ha vært minst 50 % ervervsufør i et sammenhengende tidsrom av 2 år som følge av sykdom eller ulykkestilfelle og forsikringstilfellet skal være inntruffet i forsikringstiden. Adv.flm. sier videre i sitt brev at (forsikrede) fikk først avslag på sin søknad om uførekapital idet selskapet ikke anså uførheten til å være varig. Her viser vi til vårt brev av 13.11.1987 hvor det fremgår at vilkåret for utbetaling av uførekapital på dette tidspunkt ikke er oppfylt på grunn av at (forsikrede) var under rehabilitering og etter hvert gikk på yrkesrettet attføring. Vi sier imidlertid i nevnte brev at vi vil ta opp saken til videre behandling dersom han skulle bli innvilget minst 50 % uførepensjon fra trygdekontoret. Dette er ikke avslag. Saken var ikke realitetsbehandlet. (Forsikredes arbeidsgiver) har i brev overfor selskapet datert 30.10.1998 opplyst om at (forsikrede) sluttet den 31.01.1990 etter oppsigelse. Adv.flm. opplyser i sitt brev at (forsikrede) ble operert for annen gang i 1995 for samme lidelse, men heller ikke denne operasjonen var vellykket. Her må vi supplere noe for å få et riktig bilde. (Forsikrede) ble etter den første operasjonen i 1986, kvitt de utstrålende smertene og han hadde heller ingen 7/11
motoriske eller nevrologiske utfall, jfr. journalnotat av 21.02.1995 fra Regionsykehuset i... (Forsikrede) skled imidlertid på glattisen 31.12.1994 og slo ryggen. (Forsikrede) hadde etter dette fallet intense smerter fra og med 07.01.1995 med utstrålende smerter til venstre underextremitet, jfr. samme journalnotat og har hatt konstante smerter siden. I forbindelse med at adv.flm. sier at "da (forsikrede) ble erklært 100 % ufør, kontaktet han igjen selskapet med anmodning om igjen å vurdere saken idet det nå måtte synes klart at han var varig ufør. Forsikringsselskapet hevder først at saken er foreldet - men velger å gjenoppta saken idet adv. E hevdet at selskapet ikke hadde oppfylt sin opplysningsplikt." Saken var at (forsikredes arbeidsgiver) i tillegg til gruppelivsdekningen hadde ulykkesdekning på sine ansatte og (forsikrede) fremsatte også krav under denne dekningen. Adv.flm. blander her disse to dekningene. Det var i forhold til ulykkesforsikringen at saken var foreldet og brevet fra adv. E ble besvart av oss. Så vidt undertegnede bekjent medførte ikke svaret oss ytterligere korrespondanse med adv. E. Når det gjelder selskapets avslag av 30.04.1999, samt brev av 21.12.2000 hvor selskapet opprettholder sitt avslag, ønsker vi å kommentere: (forsikrede) ble ansatt i (arbeidsgiver) 01.10.1985 og dette var vel hans første arbeidsplass. Følgelig foreligger det ingen registrerte sykmeldingsperioder før denne mulige arbeidsulykken. Selskapet må i slike tilfeller bl.a. støtte seg til uttalelser som foreligger i pasientjournaler og legeerklæringer. Selskapet har innhentet spesialisterklæring fra dr. med. I ved Regionsykehuset i og erklæringen bygger bl.a. på opplysninger som fremkommer i (forsikrede) journal ved Regionsykehuset... Dr. med. I skriver i forbindelse med (forsikrede) sykehistorikk at (forsikrede) ble henvist til Nevrologisk poliklinikk av dr. N den 24.11.1985. Av henvisningsskrivet fremgår det at han da hadde utstrålende smerter til venstre bein og at plagene hadde begynt sommeren 1985, altså før han i det hele tatt ble ansatt hos (arbeidsgiver) og ble medlem av gruppelivsordningen. Arbeidsulykken ble ikke nevnt. Den 31.12.1985 ble (forsikrede) undersøkt av dr. M som angir i sitt notat av 02.01.1986 at (forsikrede) hadde hatt ryggplager i vel ett år, de siste måneder med utstråling til venstre bein. Arbeidsulykken ble heller ikke her nevnt. Dette er opplysninger som er gitt på et subjektivt grunnlag fra pasienten og vi må anta at ryggsmertene periodevis har vært til stede stort sett hele 1985 og ikke bare fra oktober/november 1985. Tidsrommet fra oktober/november 1985 til 02.01.1986 er for kort til at man bruker benevnelsen det siste året, dvs. 1985 hvis kun dreide seg om de siste to månedene av 1985. Vedr. årsakssammenheng skriver dr. med. I at han antar at (forsikrede) i utgangspunktet har hatt en degenerativ tilstand som disponerer for skiveutglidninger. Vi siterer fra spesialisterklæringen: "Årsakssammenheng Ut fra de foreliggende opplysninger ser det ut til at han hadde vært plaget med ryggsmerter i flere måneder før arbeidsulykken 06.10.85. De utstrålende smertene til venstre bein synes imidlertid å ha debutert etter skaden. Det er rimelig å anta at fallet utløste skiveutglidningen, men at han på forhånd hadde forandringer i mellomvirvelskiven som bidro til at utglidningen oppsto. Han fikk på et senere tidspunkt skiveutglidning også fra en annen mellomvirvelskive. Man må derfor anta at han i utgangspunktet har hatt en degenerativ tilstand som disponerer for skiveutglidninger. Det er vanskelig å sette arbeidsulykken 06.10.85 i direkte sammenheng med hans nåværende plager. Den andre fallskaden 31.12.94 kan også ha bidratt til hans vedvarende problemer. Den bakenforliggende degenerative tilstanden må likevel antas å være hovedårsaken. Fallskadene har sannsynligvis påvirket tidspunktene som både den første og den andre skiveutglidningen oppsto på, men kan ikke anses å ha vært direkte årsak. Skadene kan likevel ha ført til at hans vedvarende plager er noe mer uttalte enn de ellers ville vært. Vedvarende plager etter operasjon for skiveutglidning ses hos 10-20 % av pasientene og antas generelt å skyldes den bakenforliggende ryggsykdommen." Dr. med. I konkluderer for øvrig med at (forsikrede) hadde plager forenlig med degenerativ ryggsykdom før arbeidsulykken 06.10.1985. 8/11
Det er med bakgrunn i ovennevnte uttaleser fra dr. med I og dr. M, samt dr. med. I`s vurderinger at vi anser det som sannsynlig at (forsikrede) allerede før han ble innmeldt i gruppelivsordningen hadde ryggproblemer og at dette rammes av 2 pkt. b i Tillegg 1 for gruppelivsforsikring.. Da selskapet fikk melding fra (arbeidsgiver) om at (forsikrede) hadde sluttet i firmaet og følgelig skulle meldes ut, sendte vi tilbud om tegning av individuell livsforsikring, datert 28.03.1990 med svartrist 28.05.1990. Dette tilbudet fikk vi ingen tilbakemelding på fra (forsikrede) og han var derfor ikke medlem av ovennevnte ordning etter 28.05.1990. Vi gjør oppmerksom på at verken selskapet eller (arbeidsgiver) hadde noen informasjon om at (forsikrede) var arbeidsudyktig på utmeldingstidspunktet. Vi hørte så ingenting igjen fra (forsikrede) før 20.02.1996. I vårt svarbrev orienterte vi om at dersom han var minst 50 % arbeidsmessig ufør på utmeldingstidspunktet, måtte vi få nærmere opplysninger om dette. I den anledning sendte (forsikrede) kopi av vedtaksbrev hvor det fremgikk at han var innvilget attføringspenger til og med 11.01.1991. Ser vi hen til tilsendte opplysninger fra... trygdekontor, finner vi at han var innvilget attføringsstønad til 12.10.1991. Etter denne dato har han som tidligere nevnt bl.a. mottatt arbeidsledighetstrygd og følgelig vært arbeidsdyktig. Da han henvendte seg til oss igjen 20.02.1996, hadde han hatt et nytt fall nyttårsaften 1994 hvor det oppsto akutte ryggsmerter med utstråling i venstre bein og dette førte til ny operasjon. Han ble derfor varig sykmeldt fra 10.09.1996 innvilget uførepensjon fra Folketrygden med virkning fra 01.08.1997. Konklusjon I henhold til 1 i Tillegg 1 til forsikringsvilkår for gruppelivsforsikring er det 4 vilkår som alle må være oppfylt før det kan utbetales erstatning under gruppelivsforsikringen: (Forsikrede) ble utmeldt av gruppelivsordningen han hadde vært medlem av gjennom sin tidligere arbeidsgiver... den 01.02.1990. Til tross for at han fikk tilbud om fortsettelsesforsikringen ved utmeldelsen, valgte han ikke å gå inn på denne ordningen. (Forsikrede) var 100 % arbeidsdyktig fra 11.10.1991 til han falt på glattisen igjen og slo ryggen 31.12.1994. (Forsikrede) ble varig sykmeldt fra 10.09.1996 og han ble innvilget 100 % uførepensjon fra Folketrygden 05.11.1998. Forsikringstilfellet inntraff i 1998...etter at (forsikrede) hadde vært sammenhengende sykmeldt i 2 år, arbeidsuførheten var minst 50 arbeidsførheten var bedømt varig. Gruppelivsforsikringen opphørte 01.02.1990 og fristen til å tegne fortsettelsesforsikring gikk ut 28.05.1990. (Forsikrede) er derfor ikke berettiget til erstatning gjennom gruppelivsordningen han i sin tid var medlem av gjennom sin arbeidsgiver... Subsidiært mener selskapet at rygglidelsen hadde vært til stede allerede på innmeldingstidspunktet og i henhold til Tillegg 1 for forsikringsvilkår for gruppelivsforsikring 2 pkt. b ekskluderes dette:... Forsikringsavtaleloven av 1930 setter ingen krav til karensperiodens lengde. Videre anførte selskapet: Ut fra utmeldingsskjemaet som vi mottok fra (forsikrede) arbeidsgiver, var det krysset av for at (forsikrede) var arbeidsdyktig. Med denne opplysningen som utgangspunkt ble saken henlagt og (forsikrede) utmeldt. Som kjent fikk vi mange år senere opplyst at han på utmeldingstidspunktet fortsatt var under attføring og det er derfor korrekt som De sier at han egentlig ikke burde ha vært utmeldt pr. 01.02.1990. Han ble imidlertid friskmeldt senest 12.10.1991 da han ble overført til arbeidsledighetstrygd/sosial stønad. Denne ytelsen mottok han fram til 25.01.1995, dvs. i mer enn 3 år; en indikasjon på at han faktisk var arbeidsdyktig. Det er ikke noe krav i vilkårene for utmelding at han skal være i ny jobb igjen, kun en bekreftelse på at man er arbeidsdyktig. Korrekt utmeldingsdato burde ut fra ovennevnte vært 12.10.1991. De sier videre i Deres brev at forsikrede i realiteten har vært sammenhengende ufør etter fallet. Dette kan vi ikke være enig i da forsikrede faktisk ikke mottok ytelser fra trygdekontoret i over 3 år. Hadde forsikrede vært vurdert arbeidsudyktig, ville han ha mottatt enten rehabiliteringspenger eller attføringsstønad også i denne perioden. Som vi har poengtert i tidligere brev, er det først etter fallet nyttårsaften 1994 at ryggproblemene synes å forverre seg. På dette tidspunkt var ikke (forsikrede) lenger medlem av gruppelivsordningen og forsikringstilfellet har følgelig ikke inntruffet i forsikringstiden. 9/11
FSN bes vurdere om forsikrede har krav på uføreerstatning. Tidligere uttalelser: Tidl. sykdom med diagnose: 2229 2772 2839 2849 2874 2969 3014 3355 4357 4485. Tidl. sykdom uten diagnose: 1868 1954 1961 1962 2949. Ny eller gamle FAL: Uriktige opplysninger ved tegning liv: 1700 1888 1889 1891 1976 1995 (2067) 3097 4237. Livsforsikring tegnet uten helseerklæring: 1873 2324. Informasjon ved opphør: 1901 4215. FAL 19-7: 1999 2124 2641 2811 2916 3203 3492 3555 4118 4186 4271 4455 4527 4589. Forsikringsskadenemnda bemerker: For forsikringstilfeller inntrådt etter ikrafttredelsen av FAL 1989 1. juli 1990 gjelder reglene i FAL 1989, jfr. 21-2 jfr. 21-4. Det er ikke gjort unntak for reglene i 19-7 og 19-10, som er aktuelle i denne saken. Dette innebærer at selskapet ikke kan påberope helseklausulen i vilkårene, idet forsikringstilfellet er inntruffet mer enn to år etter at selskapets ansvar begynte å løpe. Nemnda forstår det slik at selskapet erkjenner at forsikrede uriktig ble utmeldt av ordningen 1.2.90, idet han på dette tidspunktet var mer enn 50 % ervervsufør. Selskapet anfører at det fikk uriktige opplysninger om dette fra arbeidsgiveren. Nemnda vil peke på prinsippet i FAL 19-9, som i hovedsak må antas å ha vært et gjeldende prinsipp også før ikrafttredelsen av FAL 1989. Forsikrede må derfor anses utmeldt av ordningen etter at FAL 1989 trådte i kraft. Dette innebærer at forsikrede skulle ha fått tilbud om fortsettelsesforsikring også for uføredekningen. Slikt tilbud ble ikke gitt. Nemndas flertall, formannen, Lange og Slettmyr, har i tidligere saker uttalt at selskapet må ha bevisbyrden for at fortsettelsesforsikring ikke ville ha blitt tegnet dersom lovbestemt varsel var blitt gitt, jfr. ut. 3492, 4455 og 4589. Bevisbyrden kan ikke anses oppfylt. At forsikrede ikke benyttet tilbudet om fortsettelsesforsikring for dødsrisikodekningen kan ikke være avgjørende, idet forsikring mot uførhet på det aktuelle tidspunktet må ha fremstått som mer nærliggende enn forsikring mot dødsrisiko. Flertallet ser det derfor slik at forsikrede må ha krav på slike ytelser som ville ha vært aktuelle under en individuell fortsettelsesforsikring i selskapet. Mindretallet, Hauso og Ødegård, bemerker at i og med at forsikringstilfellet ikke er inntruffet i forsikringstiden vil forsikredes krav måtte bygges på sviktende informasjon/tilbud om fortsettelsesforsikring hva angår uføredekning. Mindretallet er enig i at forsikrede skulle hatt tilbud om fortsettelsesforsikring også for uføredekningen. Mindretallet kan imidlertid ikke slutte seg til flertallets uttalelse om at selskapet ved brudd på den lovbestemte varslingsplikten i FAL 19-7 må ha bevisbyrden for at forsikring ikke ville ha blitt tegnet. Både forarbeidene, se NOU 1983:53 s. 182 og rettspraksis, jfr. RG 1998 s. 433, trekker klart i retning av at alminnelige erstatningsrettslige prinsipper må legges til grunn slik at skadelidte (forsikrede) må sannsynliggjøre at årsakssammenheng er tilstede mellom manglende underretning om fortsettelsesforsikring og økonomisk tap. Mindretallet kan ikke se at bevisbyrden er oppfylt i denne saken. Mindretallet vil peke på det faktum at forsikrede etter å ha mottatt tilbud om fortsettelsesforsikring, som riktignok bare gjaldt dødsrisiko, ikke responderte på tilbudet overhodet. Også det forhold at forsikredes helsetilstand synes å ha vært gjenstand for en bedring idet han tross alt hadde gjenvunnet sin arbeidsevne gjør at tegning av fortsettelsesforsikring fremstår som mindre 10/11
sannsynlig. Disse forhold sett i sammenheng med det faktum at svært få tegner fortsettelsesforsikring under gruppelivsforsikringer jfr. RG 1998 s. 433 må medføre at forsikredes bevisbyrde ikke kan anses oppfylt. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er ikke enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Hauso, Ødegård, Lange og Slettmyr. 11/11