Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: 23 13 19 60 - Telefax: 23 13 19 70 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2947* - 2.3.1998 LIV - Spm. om forhold rammes av symptomklausul, jfr. FAL 13-5, 2. ledd - betydning av informasjon gitt ved tegningen - FAL 11-2, 2. ledd. Avdøde tegnet 14.6.95 en livkontoforsikring som omfattet dødsrisiko, samt engangsutbetaling ved visse kritiske sykdommer. Det ble ved tegningen avgitt ren helseerklæring. Avdøde fikk tiltagende smerter i magen utover sommeren 95, og ble innlagt på sykehus for dette 30.8.95. Den 20.9.95 ble det konkludert med at en etter all sannsynlighet stod overfor kreft i eggstokk. Selskapet har avslått krav på utbetaling av dekningen ved kritisk sykdom ved å vise til at det i vilkårene var inntatt en symptomklausul som sier at det ikke svares for sykdom som har vist symptomer innen 3 måneder etter tegningen. De etterlatte hevder under henvisning til informasjonsmateriale gitt ved tegningen at klausulen må forstås dithen at sykdommen må ha vært oppdaget/konstatert i løpet av karenstiden. I så fall hevdes det at det at det ikke forelå tilstrekkelige symptomer for at klausulen kan komme til anvendelse. Også spørsmål om konsekvensen av at klausulen ikke var inntatt i forsikringsbeviset, jfr. FAL 11-2, 2. ledd. TVISTEBELØP: Kr. 500.000. Sekretariatets redegjørelse: 14.10.1997. SAK 960935 - SK Saken gjelder forståelsen av Storebrands forsikringsvilkår for Livkonto av 1. mai 1995. For dekningen Kritisk Sykdom fremgår det i pkt. 4: 4.7 Kritisk Sykdom Engangsutbetaling ved visse sykdommer/operasjoner/venteliste oppføring. utbetaling inntrer: Retten til Og pkt. 8: a. dersom forsikrede får endelig stilt diagnose hjerteinfarkt, hjerneslag, kreft, eller multippel sklerose, eller... 8.3 Utbetaling ved Kritisk Sykdom Forsikringssummen utbetales i henhold til vilkårene beskrevet i pkt. 4.7 og Vedlegg 1. Dekningen omfatter ikke diagnose/operasjon/ventelisteoppføring som er en følge av sykdom/lidelse som har vist symptomer før det er gått 3 måneder etter forsikringssøknaden ble undertegnet... Av vedlegg 1 til forsikringsvilkårene defineres sykdommer som er dekket under Kritisk Sykdom: Kreft
Tilstedeværelse av ondartet svulst, inkludert i kreftdiagnosen er også leukemi og maligne lymfomer. Diagnosen må underbygges med historisk beskrivelse av magnitet. Avdøde inngikk i juni 95 en livkontoavtale som innbefattet dødsfallskapital samt dekningen Kritisk Sykdom. Forsikringssøknaden ble undertegnet 14.6.95, og det ble i denne forbindelse avgitt ren egenerklæring. Avdøde fikk tiltagende smerter i magen utover sommeren 95, og ble innlagt på sykehus for dette 30.8.95. Det hersket usikkerhet om hva smertene skyldtes, og først i 20.9.95 kunne legene slå fast at det etter all sannsynlighet dreide seg om en kreftssvulst i eggstokk. Når det gjelder medisinske opplysninger i saken foreligger følgende: (1) Journalutskrift fra... legesenter for perioden 24.7.95-11.1.96 (...). Pr. 24.7.95: Har gått hos (lege) for smerter i øvre del av magen... Hatt det ca 1 mnd.... Er ikke kvalm. Ikke vekttap. Har merket en liten kul ovenfor navlen 2-3 mnd siden. Pr. 30.8.95: Har i 3 mnder hatt abdominal-smerter av konstant karakter, dog noe varierende intensitet. Det beg i epigastriet og hun har brukt Tagamet uten noe særlig effekt. Har nå smerter over det hele og føler seg utspilt i magen. Er slapp og har for det meste ligget på ferie i syden... Vurderer å konferere og henvise henne til isom mere el mindre øhj til poliklinisk utredning, bla med pol, UL lever og gyn pol. Pr. 31.8.95: Tlf kontakt med pasientens ektefelle i går kveld. Hennes abdominalsmerter ble i går tiltagende forverret og utifra dette kombinert med us tidligere på dagen legges hun inn med diagnose akutt abdomen. Pr. 19.10.95: Ikke fått epikrise foreløpig, men fått informasjon via pårørende og hjemmesykepleien om cancer ovarii med utbredt spredning. Operert ved Radiumhospitalet, begynnende leversvikt og er allerede kommet i terminalstadiet. (2) Journalutskrift fra Fylkessjukehuset i... for perioden 30.8.95-30.10.95, hvor det fremgår at avdøde ble innlagt med diagnosen akutt abdomen 30.8.95. Det blir foretatt diverse undersøkelser og prøver uten at noen kreftdiagnose blir stilt. Hun kommer seg gradvis og blir utskrevet 6.9.95 med diagnosen gastritt. Avdøde blir på ny innlagt 18.9.95, og 20.9.95 er legene av den oppfatning at dette etter all sannsynlighet dreier seg om en svulst i eggstokk, (ovarialtumor). Det uttales at den meget mulig er ondartet. - 2 -
(3) Legeerklæring fra fast lege ifm. tegningen som beskriver helsetilstand pr. 14.6.95, hvor avdøde blir beskrevet som stort sett frisk. (4) Journalutskrift fra fast lege for perioden 10.1.95-13.7.95, hvor det pr. 13.7.95 fremgår at avdøde har hatt diffuse abdominale smerter. (5) Legeerklæring av 4.12.95 til selskapets hovedlege ved krav om erstatning ved kreft. Symptomene blir beskrevet å ha vært til stede fra sommer 95?. (6) Legeerklæring av 9.1.96 til selskapets hovedlege ved krav om erstatning ved kreft. Symptomene blir beskrevet å ha vært tilstede fra juli 95. Avdøde har hatt følgende sykmeldingsperioder: 100485-120485 FR.ABRASIO 300895 - CANCER OVARII - STADIUM IV Selskapet har avslått kravet med den begrunnelse at symptomene på sykdommen har vist seg innen karenstiden på 3 måneder. Det vises til beskrivelsen av når symptomene oppsto, jfr. legeerklæringen avgitt til selskapets hovedlege (5), samt at avdøde ble sykmeldt under diagnosen cancer ovaari - stadium IV allerede 30.8.95. FFK bemerker at sykmeldingsperiodene fremkommer i brev fra trygdekontoret datert 26.11.95, og at det vil være i direkte motstrid med opplysningene under (1) og (2) dersom diagnosen cancer ovarrii - stadium IV skulle foreligge allerede 30.8.95. De etterlatte v/advokat har imøtegått selskapets standpunkt og brakt saken inn for FFK. Advokaten har kommet med følgende innlegg: Den 14.06.95 tegnet... forsikring i Uni Storebrand vedrørende Dødsfall og Kritisk Sykdom... Forsikringene ble tegnet som erstatning for en tidligere ulykkesforsikring i samme selskap. Denne forsikringen var i ferd med å gå ut. Forsikringstakerne ble kontaktet av representanten... hos Uni Storebrand i forbindelse med dette. Som forsikringstaker hos Uni Storebrand hadde min klient i slutten av mai 1995 mottatt orientering om forsikringen... Forsikringen Kritisk Sykdom var av en ny forsikringstype. Til orientering fikk forsikringstakerne utlevert brosjyren Kritisk Sykdom - forsikringen som utbetales når du lever og trenger den mest. Av brosjyrens side 4 fremgår følgende opplysning: 0ppdages en av de kritiske sykdommene i løpet av de tre første månedene etter at forsikingen ble kjøpt, utbetales ikke forsikringssummen. I forbindelse med polisetegningen innhenter forsikringsselskapet legeattest fra... dat. 4.10.95, se (3). Attesten beskriver (avdødes) legetilstand pr. 14.6.95 som stort sett frisk. - 3 -
Av legens journal fremgår det at pasienten den 13.7.95 hadde diffuse abdominale smerter, se (4). Pasienten hadde også kontaktet... Legesenter for sine smerter, første gang 24.7.95, uten at legene her fant noen årsak... se (1). På grunn av sine abdominale smerter, ble pasienten innlagt ved Fylkesjukehuset i... den 30.08.95, etter anvisning fra lege... Det ble samme dag utført en gynekologisk undersøkelse uten anmerkning. Ved en rectoscopi-undersøkelse den 01.09 ble det anmerket i journalen at det ikke var tegn til kronisk inflammasjon, svulster, polypper etc. Den 06.09 ble pasienten utskrevet med diagnosen gastritt. (magekatarr) Den 06.09 ble pasienten på nytt innlagt. Ved en gynekologisk undersøkelse 20.9.95 finner legen at det etter all sannsynlighet dreier seg om en ovarialtumor, mest sannsynlig malign. Den 26.09 blir pasienten operert på Radiumhospitalet, der det konstateres kreft. se (2). Advokaten har anført følgende mht. betydningen av det informasjonsmateriale som ble gitt ved tegningen: For å komme frem til innholdet av den avtale som foreligger mellom forsikringsselskapet og forsikringstaker må man i tråd med vanlige regler for avtaletolkning, basere seg på hvilke avtaler og forutsetninger som forelå ved avtalens inngåelse. Forsikringsvilkår og forsikringsavtalelov må da suppleres med hvilke øvrige opplysninger som forelå, og som til sammen dannet grunnlaget for den avtale som ble inngått. Foreligger det uklarhet, uoverensstemmelser eller motstrid i avtalegrunnlaget, må dette tolkes mot den av partene som er den profesjonelle i forholdet og som har størst ansvar for det som er uklart, i dette tilfelle forsikringsselskapet. Det vises til vilkårenes pkt. 8.3 og anføres videre: Poenget med bestemmelsen antas å være at selskapet skal sikres mot spekulasjon der en forsikringstaker tegner en forsikring mot et forsikringstilfelle han allerede vet er inntrådt. Det kan av bestemmelsen fremstå som noe uklart hva som menes med begrepet "har vist symptomer", og hva som skal til for at selskapet kan hevde at symptomer har vist seg. Selskapet har imidlertid selv kommet med en presisering av hva man legger i uttrykket i den brosjyre som forsikrede i dette tilfelle fikk tilsendt før forsikringen ble tegnet... Av denne fremgår det som tidligere sitert, at sykdommen må være oppdaget i løpet av 3- månedersperioden, for at man kan unnlate utbetaling av forsikringssummen. Dette innebærer at begrepet... må tolkes slik at symptomene må ha vært tydelig nok til at de behandlende leger, pasienten selv, eller andre, har oppdaget sykdommen i løpet av nevnte tidsrom. - 4 -
Ovennemte tolkning gir heller ingen motstrid mellom opplysningene i brosjyre og vilkår forøvrig.... Bestemmelsene i Forsikringsavtalelovens 13-5, 2. ledd gir selskapet en adgang til å begrense sitt ansvar i en tidsbegrenset periode etter at forsikringen er tegnet. Det er imidlertid opp til selskapet selv å avgjøre i hvor sterk grad man ønsker å benytte seg av denne adgangen. I dette tilfellet har Uni Storebrand selv gjennom sine forskjellige opplysninger definert på hvilken måte ansvarsbegrensningen skal skje. Hvorvidt denne begrensningen adskiller seg fra lovens utgangspunkt, tar jeg ikke nærmere stilling til.... Selv om man mot formodning skulle kunne hevde at det forelå åpenbare symptomer på sykdommen i karensperioden, medfører ikke dette at selskapet kan bli fritatt for betalingsforpliktelsene, så lenge eventuelle symptomer ikke førte til at sykdommen ble oppdaget. Selskapet har etter dette kommet med ytterligere begrunnelse for sitt standpunkt. Det vises til legeerklæring (5) og (6), samt journalutskrift fra... Fylkessjukehus, se (2). Opplysningene har på ny vært forelagt selskapets hovedlege og det konkluderes her med at avdøde hadde symptomer fra begynnelsen av juni -95, og at disse var økende frem til diagnosen ble stillet i sept 95. En kan ikke se at det er motstrid i uttalelsene gitt av selskapets hovedlege og de øvrige leger som har vært involvert. Selskapet tilbakeviser videre at informasjonsmaterialet kan ha betydning for tolkningen av vilkårenes pkt. 3.8. Det vises til ordlyden i vilkåret og påpekes at det er tilstrekkelig at sykdommen eller lidelsen rent objektivt har vist symptomer. Det kan således ikke oppstilles et krav om at sykdommen må være oppdaget eller at diagnosen er kjent for at vilkåret kan komme til anvendelse. Det fremheves at dersom selskapets intensjon var at lidelsen måtte være oppdaget innen 3 måneder ville dette i så måte være nedfelt i vilkårsteksten. FFK bemerker at symptomklausulen ikke er inntatt i forsikringsbeviset, jfr. FAL 11-2 (2) (b). Advokaten har kommet med følgende bemerkninger til dette: Som det fremgår av redegjørelsen, er symptomklausulen ikke inntatt i forsikringsbeviset, slik dette kreves etter forsikringsavtalelovens 11-2 (2). I henhold til forsikringsavtalelovens 11-2, 4. ledd, kan forsikringsselskapet da bare påberope seg bestemmelsen dersom forsikringstakeren likevel var kjent med vilkåret. Det fremgår av sistnevnte bestemmelse at det kreves positiv kunnskap fra forsikringstakers side dersom vilkåret likevel skal kunne gjøres gjeldende. Det er altså ikke tilstrekkelig at forsikringstaker burde ha kjent vilkåret. Dette er også klart forutsatt i lovforarbeidene, jfr. Ot.prp. nr. 49, 1988-89, s. 42-43, der departementet uttaler: Etter departementets syn bør imidlertid unntaket begrenses til tilfeller der det foreligger positiv viten om vilkårsbestemmelsen, dvs. at selskapet ikke bør kunne påberope seg at forsikringstaker burde kjent vilkårsbestemmelsen. - 5 -
Som det fremgår av min klage av 20.03.96, fikk forsikringstakerene før forsikringen ble tegnet, kun tilsendt/overlevert Kort sagt -brev dat. mai 1995, og kopi av brosjyren Kritisk Sykdom - forsikringen som utbetales når du lever og trenger den mest. Heller ikke på møtet med forsikringsselskapets representant, der forsikringen ble tegnet, kom det ytterligere opplysninger. Min klient ble først oppmerksom på symptomklausulen da han mottok brevet fra Storebrand dat. 13.12.95, der denne klausulen brukes som begrunnelse for avslaget. Min klient kan ikke nå erindre når han mottok forsikringsvilkårene, men det skjedde altså på et tidspunkt etter at forsikringen var tegnet. Jeg kan heller ikke se at dette har noen avgjørende betydning. Det vises i den anledning til departementets kommentarer til forsikringsavtalelovens 11-2 (2), inntatt i Ot.prp. nr 49, 1988-89, s. 42: Bakgrunnen for regelen i annet ledd er at vilkårene ofte kan være omfattende og uoversiktlige slik at det ut fra disse ikke er så lett å finne fram til bestemmelsene. På side 43 uttaler departementet videre:... vil departementet bemerke at det ikke uten videre kan sluttes fra at vilkårene er overlevert til forsikringstakeren, til at forsikringstakeren har hatt positiv kunnskap om vilkårsbestemmelser som selskapet har forsømt å ta inn i forsikringstilsagnet. Som det fremgår har forsikringstakeren i dette tilfelle fått direkte feilaktige opplysninger både forut for og i forbindelse med tegningen av polisen. Det kan ikke bedreides ham at han har stolt på disse feilaktige opplysningene. Selskapet må selv bære ansvaret for utelatelsen av symptomklausulen i forsikringsbeviset. Da forsikringstakeren ikke var kjent med symptomklausulen, må forsikringen utbetales også på dette grunnlag. Selskapet har etter dette kommet med en siste bemerkning: Vi har forstått forholdet slik at (de etterlattes advokat) er av den oppfatning at symptomklausul slik dette er beskrevet i forsikringsvilkårenes pkt. 8.3 er et forhold som under henvisning til FAL 11-2, 2. ledd må fremgå av forsikringsbeviset - og videre at han er av den oppfatning at så ikke er tilfelle. Det kan etter vårt skjønn ikke utledes av den forannevnte bestemmelse at symptomklausulen inntatt i forsikringsvilkårene pkt. 8.3, som er en generell klausul, gjeldende for alle tilsvarende forsikringsavtaler omfattes av de forhold som spesielt må fremheves i forsikringsbeviset. Symptomklausulen er ikke en spesiell begrensning basert på risikovurdering av (avdødes) sin forsikringssøknad/helseopplysninger, men del av de generelle betingelser som gjelder for avtalen. I så måte er det ikke behov for å opplyse om klausulen idet denne altså fremgår av de generelle forsikringsvilkår - som enhver forsikringstaker har en klar plikt til å sette seg inn i. Det kan ikke være grunnlag for å sette - 6 -
en forsikringstaker som ikke har lest forsikringsvilkårene i noen bedre posisjon enn hva som i motsatt fall hadde vært tilfelle. For ordens skyld vil vi også bemerke at dersom en skulle se bort fra symptomklausulen som er inntatt i denne type forsikringsavtaler, som del av produktets forutsetninger, ville en forståelse som (de etterlattes advokat) legger opp til forrykke disse forutsetninger herunder premieberegningsgrunnlaget - en løsning vi ikke kan se at det er grunnlag for og som dessuten synes å fremstå som svært lite rimelig. Forøvrig vil vi henlede oppmerksomheten mot det forsikringsbevis som ble sendt (avdøde) i forbindelse med utstedelse av forsikringen hvor det bl.a. meget klart er vist til gjeldende forsikringsvilkår - såvel generelle vilkår som tilleggsvilkår - som fulgte vedlagt. Fra nevnte vilkår pkt. 8.3 (side I 1) hitsettes: Forsikringssummen utbetales i henhold til vilkårene beskrevet i pkt. 4.7 og Vedlegg 1. Dekningen omfattes ikke diagnose/operasjon/ventelisteoppføring som er en følge av at sykdom/lidelse som har vist symptomer før det er gått 3 måneder etter forsikringssøknaden er undertegnet... Den aktuelle symptomklausul fremgår således av de forsikringsvilkår som forsikringsbeviset direkte henviser til som gjeldende betingelser for avtalen. Vi vil derfor hevde at klagers påstand uansett ikke vil kunne føre frem selv for det tilfelle at Forsikringsskadenenmda skulle legge til grunn at symptomklausulen omfattes av de forhold som må fremheves - idet forholdet altså fremgår av det aktuelle forsikringsbevis. Nemda bes etter dette å ta stilling til selskapets avslag. Tidligere uttalelser: Sykeavbrudd/Sykeforsikring, karenstid: 1430 2293. Forsikringsskadenemnda bemerker at det etter forsikringsvilkårene er tilstrekkelig at sykdommen har vist symptomer før det var gått tre måneder etter at forsikringssøknaden ble undertegnet, det kreves ikke at sykdommen er konstatert (diagnostisert) i denne perioden. Den formulering som er tatt inn i informasjonsbrosjyren Kritisk sykdom, Oppdages en av de kritiske sykdommene i løpet av de tre første månedene, er uheldig, men den har ikke en så klar avvikende formulering at forsikrede kan kreve at den legges til grunn i strid med vilkårene. - Nemnda antar imidlertid at symptomklausulen skulle ha vært inntatt i forsikringsbeviset, jfr. FAL 11-2, 2. ledd bokstav b. Rekkevidden av loven på dette punkt kan volde tvil, men nemnda legger til grunn i samsvar med Selmer: Forsikringsavtaleloven med forarbeider side 206, at kravet gjelder også en slik helse- og symptomklausul som det her er tale om. Av lovens 4. ledd følger at når klausulen ikke er inntatt i forsikringsbeviset, kan selskapet bare påberope seg klausulen dersom forsikrede var kjent med vilkåret, og det kreves her positiv kunnskap. Om det foreligger slik kunnskap er i prinsippet et konkret bevisspørsmål, som det er vanskelig for nemnda å ta standpunkt til. Det framgår imidlertid av lovens forarbeider, referert av Selmer side - 7 -
48, at positiv kunnskap ikke uten videre kan sluttes ut fra det at vilkårene er overlevert forsikrede. Nemnda bemerker at selskapet har bevisbyrden for at forsikrede hadde slik kunnskap. Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok formannen (Hellesylt), Knudsen, Opdahl, Skofteland og Berg. - 8 -