Forsikringsklagenemnda Person

Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN-2009-283 21.9.2009 Gjensidige Forsikring Yrkesskade Årsakssammenheng fallskade manglende dok. av akutt-/ brosymptomer godkjent i trygden. Forsikrede (f. 1941 sjåførlærer) falt 15.3.03 på stigtrinnet etter utstigning av traktor og slo setet på venstre side. Første gang dette ble dokumentert var i fastlegens journalnotat 26.2.04. Forsikrede ble så sykemeldt for dette og plager fra ryggen og nakken. Sistnevnte skrev seg fra en yrkesskade fra 1990 for hvilken han allerede var 30 % ufør. Forsikrede ble operert den 26.11.04 hvor det ble fjernet hardt arrvev grunnet sikkert sequele etter hamstringruptur. Histologiske undersøkelser konkluderte 15.12.04 med at arrvevet representerte en variant av fibromatose, og ikke en støtskade/traume. Skaden ble godkjent som yrkesskade i trygdens vedtak av 29.12.05, hvor det ble dispensert fra reglene om oversittelse av meldefristen på grunnlag av anamnestiske opplysninger om at forsikrede hadde hatt smerter helt siden uhellet inntraff. Selskapet avslo erstatningskravet 14.3.06 under henvisning til at verken ulykkeshendelsen eller årsakssammenhengen var sannsynliggjort. Forsikrede ble i trygdens vedtak av 27.2.07 tilstått 90 % uførepensjon hvor hele uførheten ble beregnet med yrkesskadefordeler, og ménerstatning basert på 23 % vmi i vedtak av 22.4.08. Selskapet fastholdt sitt standpunkt under henvisning til at det forelå feil ved trygdens vedtak idet de sterke kravene til bevis for skadefølge ikke var oppfylt i hht. til reglene om dispensasjon fra reglene om oversittelse av meldefristen. Tvist om forsikrede har sannsynliggjort at det foreligger en arbeidsulykke og årsakssammenheng. Forsikringsklagenemnda Persons flertall, leder, Nygård og Johansen, bemerker: Saken gjelder både spørsmål om forsikrede ble utsatt for en arbeidsulykke 15.3.03, og spørsmål om årsakssammenheng mellom en eventuell arbeidsulykke og forsikredes nåværende plager. De to spørsmålene henger sammen. Flertallet ser det slik at det ikke er tilstrekkelig sannsynliggjort at forsikredes nåværende plager kan føres tilbake til en arbeidsulykke, slik forsikrede hevder. Flertallet legger vekt på at det gikk nesten ett år før hendelsen er omtalt i legejournal. Videre forstår flertallet opplysningene slik at histologisk undersøkelse av vev som ble fjernet under operasjon i november 2004, ikke bekrefter at forsikrede var blitt utsatt for et traume mot setet. I spesialisterklæring til NAV av 7.3.08 holdes det helt åpent om plagene skyldes et traume eller andre årsaker. Med disse usikkerhetsmomentene i saken finner flertallet det vanskelig å legge avgjørende vekt på at NAVs rådgivende lege er sikker i sin sak, og at NAV i tråd med hans uttalelse har godkjent skaden som yrkesskade. Flertallet finner etter omstendighetene heller ikke å kunne tillegge det vekt i selskapets disfavør, at selskapet ikke har funnet grunn til å innhente en ny spesialisterklæring. Selskapet begrunner sitt standpunkt med at det ikke er sannsynlig at en ny erklæring vil kunne bringe noe nytt i saken ut over det som allerede foreligger av opplysninger. Mindretallet, Lange og Sørensen, bemerker: Side 1 av 6

Mindretallet er kommet til et annet resultat. Mindretallet anser det ut ifra sakens dokumenter sannsynliggjort at årsakssammenheng foreligger og at hendelsen er å betrakte som en yrkesskade. Trygden har godkjent skaden som yrkesskade og trygdens rådgivende lege har uttalt seg forbilledlig klart i sakens anledning. Nemnda har i flere saker uttalt at det har en egenverdi at avgjørelsen i forsikringsspørsmålet stemmer med avgjørelsen i trygdesaken, med mindre avgjørende grunner taler imot. Mindretallet kan i den forbindelse ikke legge avgjørende vekt usikkerhetsmomentene i saken og peker på at usikkerheten kunne ha vært unngått dersom selskapet hadde innhentet en ny spesialisterklæring. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Trygve Bergsåker (leder), Truls Nygård, Eli Cathrine Johansen, Jon-Andreas Lange og Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20092317 KK(LF) av 30.06.2009. Saken gjelder Gjensidiges anvendelse av YFL 11, herunder spørsmål om forsikrede har sannsynliggjort at han var utsatt for en arbeidsulykke og at det foreligger årsakssammenheng. Forsikrede (f. 1941) hevder å ha vært utsatt for en arbeidsulykke i forbindelse med utstigning av en traktor, hvor han skal ha falt ned på stigtrinnet og slått setet på venstre side. I legenotat fra 26.2.04, hvor skaden omtales for første gang, fremgikk dette: Sliten nå: nakkesmerter påny, hodepine. har solgt kjøreskolen, er nå ansatt. 2:ve ischialgi, trochantersmerter, tuberositas smerter på sitteknuten. samt har dårlig kjemi med sjefen. (...) I epikrisen fra dr. K etter operasjon 26.11.04, fremkom dette: Aktuelt: Mars 2003 fall og direkte traume mot venstre gluteal. Siden plager i området. Vurdering: Sikkert sequele etter hamstringruptur. I histologisk svarremisse 15.12.04 vedr. vevsbiten som ble fjernet ved operasjonen, fremkom dette: Vi har vært usikre på om forandringene representerer et arrvev eller en form for fibromatose. Vi har gjort spesialfarginger av samtlige snitt, men vi finner ingen tegn til blødning (hemosiderin) som er vanlig funn ved posttraumatiske forandringer (arr-vev). Jeg oppfatter derfor forandringene som en variant av fibromatose. I skademeldingen til Gjensidige 18.3.05 ble skaden beskrevet slik: Ved utstigning av skoletraktor skled foten av stigtrinn, slo bakenden/hofta i øvre stigtrinn, hvor jeg etterpå havnet på bakken. Fikk veldig vondt, men med en gang mest vondt i ryggen. Etter hvert blev det stadig vondere å sitte på gr. av smerter i hoftebenet. Måtte slutte i jobb å sykem. meg fra 28 febr. 04. Skaden ble godkjent som yrkesskade i trygdens vedtak av 29.12.05. Det ble dispensert fra meldefristreglene under henvisning til forsikredes opplysninger overfor hhv. legen og trygden om at han hadde håpet at smertene skulle gå over, men at han likevel hadde klaget på smerter i hoftebenet. Arbeidsgiver ble bedt om å uttale seg i saken. Arbeidsgiver opplyste at skaden ikke var blitt meldt på et tidligere tidspunkt da de ikke hadde hatt kjennskap til den før ved den sykemeldingen som inntraff pr 26.2.04. Trygdens rådgivende konkluderte slik: Side 2 av 6

Skadeforklaringen og de symptom som søker fremviste og som ledet til operasjon av arrvev i glutealregionen i nov 2004, stemmer meget bra overens. I og med at det gikk så lang tid mellom skaden og sykemeldingen, hadde det vært bra for dokumentasjonen om det hadde funnets noen journalnotater hos fastlegen i tiden mars 03 til sept 04. Selskapet avslo erstatningskravet 14.3.06 under henvisning til sin rådgivende leges notat fra 28.2.06 om at det ikke var sannsynliggjort noen arbeidsulykke som hadde medført personskade i et omfang som kunne tilsi erstatning, og at det heller ikke var sannsynliggjort årsakssammenheng da det ikke var dokumentert hverken akutt- eller brosymptomer. Selskapet pekte på at det var dokumentasjon for at plagene skrev seg fra en bløtdelstumor av typen fibromatose, som ble fjernet ved operasjonen. Under saksbehandlingen ble forsikredes uførepensjon øket fra 30% til 90% i vedtak av 27.2.07, hvor hele uførheten ble beregnet med yrkesskadefordeler. I den forbindelse uttalte legen dette i sin legeerklæring til NAV: Vurdering: Regner med at pasientens smerteplager skyldes en post traumatisk bursitt/tendinitt i området venstre ischium. Mener at han ikke hadde i dette området før aktuelle yrkesskade våren 2003. Regner det derfor som sannsynlig at denne skaden er direkte årsak til hans pågående plager. Forsikrede klaget saken inn til FKK, hvor det ble anført: Det som er ille, er at Gjensidige tror jeg juger på meg en skade. FKK henvendte seg til forsikrede for å få en tilbakemelding på status i trygdesaken da dette ikke var blitt opplyst under sakens gang, hvorpå forsikrede ga denne tilbakemeldingen: Jeg kan ikke annet enn stille meg undrende til både dere og Gjensidige når det gjelder det å misstro deres forsikringstagere. Som kunde i mange år både gjennom privat og vedr. bedrift, har det bare vært ryddige forhold mellom oss. Når en først blir forulykket blir det med en gang en mistenkeliggjøring og en blir ikke trodd på. Dette er veldig beklagelig. Jeg kjenner jo min egen kropp best og veit vel hva jeg prater om. Nå har dere fått bekreftelsen fra trygdekontoret (NAV). FKK tok med henvisning til nemndspraksis saken opp med Gjensidige og viste til så vel egenverdiprinsippet som behovet for full trygdemappe for å eventuelt kunne peke på svakheter ved trygdens avgjørelse, samt behovet for å innhente en spesialisterklæring. Gjensidige opplyste at trygden var tilskrevet for supplerende opplysninger. Selskapet anførte at trygden syntes å ha fraveket sine egne regler om dispensasjon fra oversittelse av meldefristen idet de strenge kravene til bevis for skadefølge etter selskapets syn ikke kunne anses å være dokumentert oppfylt. Under saksbehandlingen fremsatte forsikrede krav om ménerstatning overfor NAV, hvoretter dr. Aa ble tilskrevet vedr. spesialisterklæring. I ortopedens erklæring fra 7.3.08 ble den varige medisinske invaliditeten relatert til aktuelle skade satt til 23%. I spørsmålet om årsakssammenheng ble konkludert slik: Det er kanskje mest naturlig i første omgang å spørre om kollega dr. K har noen formening om årsakssammenhengen mellom traumet og operasjonsfunnet. Han har også det fullstendige histologisvaret. Jeg gir ham en kopi av erklæringen. Dersom man ønsker hans uttalelse bør han få tilsendt et mandat med konkrete spørsmål. Dernest kan og bør sannsynligvis patologen spørres om hva han anser for å være mest sannsynlig. Dersom dette ikke klargjør situasjonen kan man eventuelt spørre overlege W ved (...) om han har mulighet til å vurdere denne spesielle saken, som jeg vil tro er innenfor hans fagområde. Problemstillingen er relativt enkel: Side 3 av 6

a) Dersom dette var et fibrom, vil tilstanden mest sannsynlig ikke kunne godkjennes som yrkesskade. b) Var det arrvev, er det sannsynlig at det var en følge av hendelsen den 14.3.03 og skaden vil kunne godkjennes som yrkesskade. Svaret er vanskeligere. Jeg antar at overlege H vurderer hva som skjer videre i denne saken ved at jeg får kopi av alle uttalelser, også overlege H s. I uttalelsen 16.4.08 fra trygdens rådgivende lege dr. H, som dannet grunnlaget for at ménerstatning ble tilstått, fremkom dette: Jeg slutter meg helt til dr. Aa s beregning av den tabellariske medisinske invaliditet. Når det gjelder hans konklusjon, der han diskuterer årsakssammenhengen, vil jeg anføre følgende: Etter mitt skjønn er det med en inntil visshet grensende sannsynlighet at søkers nåværende symptom skyldes den yrkesskade som han var utsatt for i mars 2003, kfr mitt resonnement i dok 15. Naturligvis kan symptomene ha en annen årsak slik dr. Aa diskuterer, men det vil etter mitt skjønn være meget vanskelig å hevde dette med tanke på traumets karakter, sammenheng i tid, og den usikkerhet som finnes angående den histologiske bedømning. Jeg mener derfor at vi uten ytterligere innhenting av opplysninger kan vurdere at det ikke er mest sannsynlig at annen sykdom er årsak til symptomene. Gjensidige fastholdt at forsikrede ikke kunne anses å ha oppfylt sin bevisbyrde, og pekte i den sammenheng på følgende: Vi har nå mottatt og gjennomgått opplysninger fra NAV Trygd. Vedtak fra NAV Trygd om godkjenning av forsikredes plager etter operasjon i skinkeregionen, bygger på vurderingene fra rådgivende lege H. Som det fremgår av hans notat datert 16.4.08, er det en noe annen vurdering som gjøres av NAV Trygd ved godkjenningsspørsmålet. Spørsmålet er om det foreligger en annen mer sannsynlig årsak enn fallet på skinken. I notatet vises det tilbake til tidligere uttalelse av 25.10.05 hvor han anmoder saksbehandler om å undersøke hvorvidt det foreligger noen journalnotater i perioden angitt skadedato mars -03 til sept. -04. I primærlegejournalen er det første notatet som nevner "smerter på sitteknuten" fra 26.2.04, dvs. nærmere et år etter angitt skadehendelse. Selve hendelsen ble ved denne konsultasjonen ikke nevnt. Det foreligger altså ingen dokumentasjon for akutte plager og heller ingen "brosymptomer". Som selskapets rådgivende lege skriver i sin vurdering av 28.2.06 synes det grunn til å stille spørsmål ved den manglende legekontakten om fallet hadde vært årsak til akutt vevsskade/senere arrdannelse. Svulsten som ble operert ut er vurdert mest sannsynlig å være en variant av fibromatose, mao. ikke arrvev som ville ha kunnet foreligget som en følge av fallet. FKK tilskrev Gjensidige med oppfølgning av tidligere stilt spørsmål vedr. innhenting av spesialisterklæring, men selskapet avviste behovet for ytterligere utredning av saken og tilføyde dette: Vi har forståelse for at forsikrede opplever vurderingen av hans sak som vanskelig, gitt at det oppdages en vevsknute i et område han angir å ha falt på. Vår vurdering må imidlertid basere seg på de faktiske og medisinske opplysningene som foreligger i saken. Som vi har påpekt tidligere foreligger det dårlig dokumentasjon for at forsikrede faktisk har vært utsatt for en arbeidsulykke. Det forhold at NAV trygd har funnet grunnlag for å godkjenne hendelsen som en arbeidsulykke, kan som her hvor god begrunnelse mangler, ikke ha særlig vekt. Det vises til vårt brev av 13.11.07. I primærlegejournalen finnes det ingen notater i direkte tilknytning til den aktuelle skadehendelsen. Selskapets rådgivende lege vurderer at en så stor arrdannelse nødvendigvis må komme som en følge av et betydelig traume. Ut ifra en slik forutsetning ville det vel også logisk være større grunn til at det skulle finnes tegn til blødning, jf. histologirapporten, samt at legekontakt hadde vært nødvendig. I ditt brev anbefales selskapet å innhente en ny spesialisterklæring. Spesialisterklæringen fra dr. Aa er skrevet etter FKK s anmodning i brev av 18.10.07. Gitt at det ikke kan foretas nye histologiske undersøkelser, må vurderingene i saken basere seg på de opplysningene som allerede foreligger. Vi er usikre på hva FKK mener at en ny erklæring kan bringe inn i saken, og ber deg redegjøre nærmere for dette. Om det ikke anses strengt nødvendig med en ny erklæring, ser vi ikke grunn til å utsette den endelige vurderingen av saken ennå lenger. FKK tilskrev deretter forsikrede, hvis svar tilbake bla. lød som følger: Side 4 av 6

Dere mener å ikke komme lenger med saken. Dette synes jeg er beklagelig sett ut fra min side. Jeg bare spør, hvorfor tegner en forsikring, og hva er vitsen? Når det kommer til en slik situasjon som min, er det som å møte veggen. Det vises ingen forståelse, men misstro til forsikringstager. Vedlagt ovennevnte svar fra forsikrede, fulgte en legeerklæring fra fastlegen med bla. dette: Synes det er kjedelig at bevisbyrden hviler på pasienten, som ville se an situasjonen før legekontakt. FKK henvendte seg på ny til Gjensidige med spørsmål om innhenting av spesialisterklæring under henvisning til at trygdens vurdering av årsaksspørsmålet muligens var noe svakt fundert: Vi har ingen mulighet til å overprøve dr. H s vurdering, men likevel kan det etter vårt syn være grunn til å merke seg visse punkter muligens som tilsier varsomhet med ensidig å vektlegge de konklusjoner som der fremkommer. Disse punktene refererer seg til det faktum at dr. H ikke har foretatt noen diskusjon av årsakskriteriene, som etter vårt syn ville vært naturlig all den tid det er årsaksspørsmålet som særskilt er problemstillingen. Vi mener det muligens er litt påfallende at han især ikke har foretatt noen nærmere drøftelse rundt fraværet av dokumenterte akuttsymptomer, i lys av at første journalnotat om plagene kommer nesten et helt år etter angitt skadehendelse. Dette er en svakhet slik vi ser det. I vårt tidligere brev fra 8.10.08 ble det reist spørsmål om selskapet burde innhente en spesialisterklæring for å belyse årsaksspørsmålet nærmere, men i selskapets svarbrev fra 26.10.08 ble dette avvist dette idet saken ble vurdert som tilstrekkelig opplyst. Vi har i vårt brev av 18.10.07 tidligere vist til nemndspraksis fra Forsikringsskadenemnda i lys av det såkalte egenverdiprisnippet som nemnda styrer sin praksis etter. Dette går som kjent ut på at det i seg selv har en egenverdi at selskapene følger trygdens avgjørelser i parallelle forsikringssaker, med mindre avgjørende hensyn taler imot. I nevnte brev ble det bla. vist til uttalelsen i FSN-6664, hvor nemnda peker på at selskapet i den aktuelle saken ikke hadde gjort noen medisinsk vurdering i form av spesialisterklæring, hvorfor nemnda på den bakgrunn fant å la forsikrede få medhold i lys av trygdens vedtak altså det tidligere nevnte egenverdiprinsippet. Da vi ikke er helt overbevist om at nemnda kommer til se bort fra at selskapet ikke har tatt steg for å avklare årsaksspørsmålet nærmere, ber vi på ny om at selskapet vurderer å innhente en spesialisterklæring som presumptivt kan si noe konkluderende. Gjensidige fastholdt at innhenting av spesialisterklæring ikke var nødvendig da en spesialist også ville ha måttet foreta sin bevisvurdering ut fra de forutsetningene som lå i saken, hvilket bla. var at de histologiske funnene var ansett å være forenelig med en sykelig tilstand og ikke et traume. Selskapet la likevel til at den vurderingen fra trygdens rådgivende lege som allerede var foretatt vedr. årsaksspørsmålet, var helt uten drøftelse av det som var av interesse for saken. FKK henvendte seg deretter til forsikrede, og viste med henvisning til nemndspraksis til at det nok ikke forelå et rettskrav på at selskapet bekostet innhenting av spesialisterklæring i en bevismessig såvidt svak sak, og stilte bla. spørsmål om hvorvidt forsikrede selv eventuelt kom til å innhente en slik erklæring for egen regning. I forsikredes svar tilbake ble det bedt om nemndsbehandling av saken uten at spørsmålet om spesialisterklæring ble besvart. Nemnda bes ta stilling til hvorvidt forsikrede var utsatt for en arbeidsulykke ved det aktuelle, samt hvorvidt det foreligger årsakssammenheng. Tidligere uttalelser: dissens om trygdevedtakets vekt 5461 6477 6968 7167 7422 7424 7438 7461 7520 7522 7535 2009-027 2009-056 2009-092 ikke oppsøkt lege 4858 Side 5 av 6

tvil om selve hendelsen 6936 utløsende årsak 6664 ved vurdering av årsakssammenheng 5976 om nemndas kompetanse 6607 Side 6 av 6