Slagbehandlingskjeden Trondheim Samhandling i praksis NSH-konferansen 2006. Hild Fjærtoft
Ett års oppfølging av 320 pasienter med akutt hjerneslag. En klinisk randomisert studie
Et samhandlingsprosjekt mellom:» Seksjon for hjerneslag, St.Olavs Hospital» Primærhelsetjenesten rhelsetjenesten i Trondheim kommune» Tilhørende rehabiliteringsinstitusjoner
Presentasjon:» Bakgrunn» Målsetting» Design / metode» Resultater» Konklusjon
Bakgrunn:» Den 3. hyppigste dødsårsak (12%) (SSB)» Den hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning (SSB)» 2-4% av de totale helsetjenesteressurser (Evers 1997,Kaste 1998).» Insidens: 310 / 100 000 (HUNT 1997)» Slagenhetbehandling godt dokumentert» Det mest effektive i perioden 2-52 uker?» Finansiering fra Sosial og Helsedep.» Brukerundersøkelse og pilotstudie
Helsetjenesteforskning ved Seksjon for hjerneslag Kan vi med vitenskapelig metoder finne ut om systematisk organisering av behandling og samarbeid fører til bedre behandlingsresultater og mer effektiv ressursbruk?
Målsetting: Å etablere en mer effektiv og helhetlig slagbehandlingskjede med fokus på:» Nært samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjeneste» Tidlig hjemreise» Oppfølging av et ambulerende team Å evaluere effekten av dette tilbudet sammenlignet med effekten av tradisjonell slagbehandling
Hypoteser: 1: En velorganisert helsetjeneste med fokus på nært samarbeid på tvers av forvaltningsnivå, tidlig hjemreise og oppfølging av et ambulerende team, gir positiv helsegevinst og en mer effektiv ressursutnytting. 2: Trening med utgangspunkt i hjemmet er mer effektivt enn trening i institusjon så fremt pasienten ikke har behov for døgnkontinerlig omsorg og pleie.
Studiedesign 1: Tradisjonell slagbehandling Slagenhet Primærhelsetjeneste Institusjonsrehab. behandlingskjede Slagenhet Primærhelsetjeneste Mer rehab. i hjemmet Tidlig utreise koordinert av et ambulerende team
Studiedesign 1: Tradisjonell slagbehandling Slagenhet Primærhelsetjeneste Institusjonsrehab. Behandlingskjede Slagenhet Primærhelsetjeneste Mer rehab. i hjemmet Tidlig utreise koordinert av et ambulerende team
Bridge over troubled water Sykehus Ambulerende team Primærhelsetjenesten
Tiltak iverksatt før f r studiestart: Informasjon / møtevirksomhet: m med alle ledd i primærhelsetjenesten rhelsetjenesten med rehabiliteringsinstitusjonene Etablering av 2 kontaktpersoner i hver sone (Trondheim kommune: 6 distrikt, 26 soner)
Studied iedesignesign 2: Akutt slagpasient (n=468) Screening Inklusjon (n=320) Eksklusjon:(n=148) - Innkomst > 72 timer - Ingen slagdiagnose - SSS < 2 eller > 57 - Symptom >7 døgn - Sykehjemsboende Intervensjon (n=160) Kontroll (n=160) Evaluering
Effektiv behandling for slagpasienter? 0-2 uker Slagenhet 2-52 uker Slagenhet + Ambulerende reduserer dødelighet d delighet (50%) reduserer funksjonshemming (50%) bedrer livskvalitet samfunnsøkonomisk + Primærh.tjeneste =? team
Ambulerende team» Sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, lege» The connecting link i hele behandlingskjeden» Koordinerende funksjon» Samhandling med primærhelsetjenesten» Sikkerhetsnett» Key worker consept» Hovedoppgave: Å etablere et system som gjorde det mulig for pasienten å komme tilbake til et aktivt liv i hjemmet så raskt som mulig etter hjerneslaget.
Intervensjon Aktivt liv Ambulerende Team Telefonintervju etter 9 måneder Informasjonsmøte etter 3 måneder Poliklinikk etter 4 uker Telefonintervju etter 1 uke Videre oppfølging etter behov (primhtj.) Rehabiliteringsprogram Utskrivningssamtale Tverrfaglig møte Hjemmebesøk innen 3-5 dager Randomisering. Kartlegging / informasjon Innleggelse
Gruppekarakteristika Intervensjon (n=160) Kontroll (n=160) Alder (mean/median år) 74.0/74.5 73.8/74.0 Kjønn (menn) (%) 54 44 Aleneboende (%) 41 43 Sykehistorie (%) TIA 13 14 Hjerneslag 12 16 Funksjonsstatus: SSS (mean/median) 43.6/48.0 43.2/47.0
Utreise fra slagenheten 70 64 60 50 46 51 40 30 20 33 Intervensjon Kontroll % 10 0 3 3 Til hjemmet Til institusjon Døde (p = 0,001) (p = 0,001) (p= 0,735)
Bosted ved ett år 80 74 69 70 60 50 ESUS OSUS % 40 30 20 10 0 12 15 13 16 I hjemmet I institusjon Døde (p = 0.265) (p = 0.516) (p = 0.429)
Resultater - 1 år Modified Rankin Scale (n=320) 70 60 56.3 55.0 % 50 40 30 20 10 0 45.0 43.7 Selvhjulpenhet Avhengighet /Død (RS < 2) (RS > 3) INT n=160 KTR n=160 (p = 0,044)
OR for selvhjulpenhet 1 år Selvhjulpenhet RS< 2 OR (95% CI) Alle pasienter n=320 1.56 Pasienter med moderat og alvorlig slag (SSS<52) 52) n= 243 1.90 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Positiv effekt OSUS Positiv effekt ESUS
Helserelatert livskvalitet ved 1 år (NHP) 80 78.9 75,2 75 70 65 Interv. Ktr. Søvn Smerte Emosjonelle reaksjoner* Fysisk mobilitet Energi* Sosial isolasjon Score 60 (p = 0,048)
Caregivers Burden Index : Belastning i forhold til : tid, økonomi, adferd, psykiske forandringer, tilpasning, osv. En klar trend i retning av mindre selvopplevd belastning for pårørende i intervensjonsgruppen.
Registrering av helsetjenester: Opphold :» Sykehus» Sykehjem» Rehab.institusjon» Opptreningssenter» Dagsenter» Omsorgsbolig Forbruk av tjenester:» Hjemmesykepleie» Primærlege» Fysioterapi» Logopedi» Ergoterapi» Trygghetsalarm *SINTEF Helse
Liggedøgn i institusjon initialt 35 31,1 30 25 18,6 Institusjon D A Y S 20 15 10 5 19.6 7.3 11.3 11.5 Interv. Ktr. Slagenhet Differanse: 12.5 liggedøgn (p = 0,032) 0
Totalt antall liggedøgn ved 1 år Mean antall dager, n=320 90 80 70 60 50 85.0 Interv. D A Y S 40 30 20 10 0 66.7 Ktr. Differanse: 18.3 liggedøgn (p = 0,012)
Kostnader (Totale behandlingskostnader for en pasient i ett år) (direkte kostnader) Intervensjon Kontroll NOK 155 000 NOK 179 000 Differanse: NOK 24 000 (13%)
Spesifisering av kostnader: Intervensjon Kostnadsreduksjon: Merforbruk: Døgnrehabilitering: 2,4 mill. AT: 1,5 mill. Hjemmesykepleie: 800 000 Dagrehab. 500 000 Omsorgsbolig: 800 000 Opptreningssenter: 400 000 Reinnl. i sykehus: 925 000
Helsetjenesteforbruk utenfor institusjon Antall besøk 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 101.4 78.5 11.4 8.9 3.5 4.0 7.5 6.4 6.0 6.0 0 Hjemmespl Dagrehab Dagsenter Fastlege Div. terapi (p=0.085) (p=0.027) (ns) (ns) (ns) Interv. Ktr.
Forbruk av hjemmesykepleie: Besøk totalt: Besøk per pasient: Intervensjon: 12489 78 Kontroll: 15682 98 Differanse: 3193 20 ( p = 0,059)
Preliminære kostnadsestimater Norge: Første år: 145 000 NOK Livstidskostnad pr.pasient 600 000 NOK 11 000 pasienter (first ever stroke) a kr 600 000NOK = 6, 6 milliarder
Preliminære kostnadsestimater - Trondheim: Antall nye hjerneslag årlig i Norge: ca. 15000 Tilgjengelig for behandlingskjede: ca. 70% Totalt antall aktuelle pasienter årlig: ca. 10500 Reduserte kostnader Slagenhetbehandling: á 50 000 525 mill NOK pr.år Reduserte kostnader Behandlingskjede: á 24 000 252 mill NOK pr.år Nettogevinst helhetlig slagbehandlingskjede: 777 mill NOK pr.år
Konklusjon Utvidet slagenhetbehandling og samarbeid mellom sykehus og primærhelstjeneste:
Øker funksjonsnivå Øker livskvalitet
Konklusjon Utvidet slagenhetbehandling og samarbeid mellom sykehus og primærhelstjeneste: Øker funksjonsnivå og livskvalitet Er kostnadseffektivt og ressursbesparende Reduserer liggetid med 40% Er mest effektivt for moderate slag - sammenlignet med tradisjonell slagbehandling
Suksesskriterier? Engasjert personale Enriched Environment Fleksibilitet i alle ledd Slagbehandlingskjeden Seamless service Riktig ressursbruk Kontinuitet = Effektivitet?
Enriched Environment
Suksesskriterier? Enriched Environment Engasjert personale Seamless service Slagbehandlingskjeden Fleksibilitet i alle ledd Riktig ressursbruk Kontinuitet = Effektivitet?
Viktig: Effektive gode pasientforløp med helsegevinst må ikke reduseres til: Effektive pasientforløp med økonomisk gevinst!
Ambulerende team pasientarbeid totalt i hele prosjektperioden mean sum Totalt antall kontakter 35 5560 Pasientkontakt i avdelingen 8,7 1379 Pårørendekontakt 6,7 1053 Hjemmebesøk 4,5 712 Telefonkontakt 4,3 692 Kontakt med hjemmesykepleien 4,1 644 Kontakt med Rehab 2,5 388 Poliklinikk RiT 1,0 153 Kontakt med sykehjem 0,5 82