Hjemmebasert rehabilitering for pasienter med hjerneslag i kommunene Stord, Bømlo og Fitjar 1. mars >l 31. desember 2012

Transkript

1 Hjemmebasert rehabilitering for pasienter med hjerneslag i kommunene Stord, Bømlo og Fitjar 1. mars >l 31. desember 2012 Prosjektet et samarbeid mellom kommunene Stord, Bømlo og Fitjar, Helse Fonna og Høgskolen Stord/Haugesund Bente Kvilhaugsvik på TPS- neiverksamling på HSH avd. Stord 1. november 2013

2 Bakgrunn Samhandlingsreformen (2011): Vi må gå nye veier for å få kon<nuerlige og helhetlige behandlingsforløp på tvers av nivåer og kommunegrenser Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (2010) Regional retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest (2012) Bente Kvilhaugsvik på TPS- neiverksamling på HSH avd. Stord 1. november 2013

3 Mandat, og funn i forhold >l mandatet Gå gjennom dagens pasien/orløp 3l pasienter med hjerneslag som er i behov av rehabilitering, og foreslå forbedringer og nye samhandlingsformer ny< forbedret pasien/orløp For pasienter med moderate <l lege funksjonsuhall: Mange ville blig skrevet ut uten rehabiliterings<lbud Hjemmesykepleie hvis nødvendig Timer hos fysioterapeut, ergoterapeut, logoped Rehabiliteringsins<tusjoner med <lbud om trening på Bømlo og Stord

4 . Hvordan kan spesialisthelsetjenesten i Helse Fonna, kommunene Stord, Bømlo og Fitjar og høgskolen Stord/Haugesund arbeide med hensyn 3l rehabiliteringen? Hvem er vik3ge samarbeidsparter, hva er vik3ge samarbeidsarenaer og - strukturer?

5 . Det ambulante teamets funksjon: Sikre at informasjon følger med ut i kommunen Fysioterapeut med på møter i slagenhet og rehabiliteringsavdeling ved Stord sykehus for å fange opp aktuelle pasienter Verktøy for kartlegging og målformulering Prosedyrer for samarbeid, bl.a. perm hos bruker Rapportering i andre enheters datasystemer har vært vanskelig Kontakt med aktuelle samarbeidsparter vanskelig

6 Sikre at pasientene får rehabilitering. Teammedlem i samme kommune som pasienten har hovedansvar; hjemmebesøk en eller flere ganger Evt. <lkalles andre i ambulant team Ambulant team møtes ukentlig ang. enkeltsaker Lite tverrfaglig samarbeid hjemme hos pasientene Lange avstander; <dkrevende å reise <l/fra pasienter Hjemmesykepleie/kommunenes terapeuter lite involvert, få samarbeidsparter i egen kommune Frisklivsentral på Stord veldig posi<vt! Pasientene har hag koordinator i ambulant team

7 Opparbeide felles forståelse for fagfelt og metodikk.. Prosjektplan fokus: SeGe <ltak inn i etablert (?) organisering Koordinerende enheter i kommunene Personlige koordinatorer i kommunene Kontakt med kundetorg, sege <ltak i bes<lling Slagenhet og rehab.avd. inns<lt på rehabilitering Koordinerende enheter kjenner prosjektet dårlig Bes<llerenheter lite involvert, få rehab. vedtak Lite behov for hjemmesykepleie Men stort behov for rehabilitering

8 Ressurser er flyiet fra sen >l >dlig innsats Pasientene hadde bedre fungering enn vi hadde forventet, og ville uten prosjektet blig skrevet ut uten nevneverdig hjelp Prosjektet oppfyller ambisjonen om <dlig innsats, som er et vik<g mål i Samhandlingsreformen Pasienter som ikke hadde mistet vesentlig funksjon fikk rehabilitering, og slapp å vente <l de ble så syke at de trengte hjemmesykepleie.. Det handler om reg <ltak <l reg <d, og å utsege behovet for mye hjelp!

9 Suksessfaktorer råd for veien videre Kjent og kompetent personale i prosjektet (teamet) Må kjenne egen organisasjon og bruke denne Må klare å arbeide over grensene inn i organisering de ikke er så kjent i være veldig selvstendige ProsjektansaGe må kunne analysere prak<ske situasjoner og være pådrivere i egen organisasjon Ta hensyn <l at det er ulike uhordringer og styrker i spesialisthelsetjeneste og kommune Få personer <l hver pasient de må klare å se små forandringer og justere rehabiliterings<ltak fortløpende

10 Arbeid med bevisstgjøring i et større kontaktnegverk. Er da legere å ta kontakt når behovet oppstår Viljen <l å tenke nyg er <l stede i organisasjonene De opplever selv at de trenger kompetanse på å fange opp behov for rehabilitering, <ltak i rehabiliteringstankegangen og kompetanse på tverrfaglig samarbeid Huske hvem som er vik<ge samarbeidsparter.. Dialog med fastlegene Pårørende! LFS/organisasjoner/andre

11 LiIeratur Helsedirektoratet (2010): Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Oslo: Helsedirektoratet. IS Hentet fra: hgp:// IS- 1688_Nasjonal_re_287309a.pdf Helsedirektoratet (2011): Undersøkelse om rehabilitering i kommunene. Oslo: Rambøll. Hentet fra: management.no 20. juni 2012 Helsetorgmodellen (u.å.): hentet 3. juli 2012 Helse Vest (2012): Behandling og rehabilitering ved hjerneslag i Helse Vest. Haugesund: Helse Vest Riksrevisjonen (2012): Riksrevisjonens undersøkelse om rehabilitering innen helsetjenesten. Oslo: Riksrevisjonen. Hentet fra: juni 2012 St. meld. nr. 47. ( ): Samhandlingsreformen. Re< behandling på re< sted 3l re< 3d. Oslo: Det kongelige helse- og omsorgsdepartementet. Hentet fra: hgp:// STM DDDPDFS.pdf