Pasientforløp i Nord-Trøndelag. Erfaringer fra et samhandlingsprosjekt.

Transkript

1 Pasientforløp i Nord-Trøndelag. Erfaringer fra et samhandlingsprosjekt.

2 En liten disposisjon Om prosjektet. Fra en brukers og pasients ståsted Fra en kommunens ståsted

3 Fakta om prosjektet Deltakere: Namsos kommune, Overhalla kommune og Verdal kommune. Sykehuset Levanger ortopedisk avdeling (272/2009) Sykehuset Namsos ortopedisk avdeling (179/2009) Prosjektet omfatter 35 pasienter som har fått hofte- eller kneprotese i 2011 Samhandling før operasjon og oppfølging etter operasjon Regionalt finansiert prosjekt med en vanlig prosjektorganisering

4 Den nasjonale trender er en generell økning av protese operasjoner. Hofte proteser Kneproteser Tall fra p rotesereg istre ( NLR Juni 2010)

5 Bakgrunn Inntil har denne pasientgruppen hatt tilbud om opphold i rehabiliteringsinstitusjon som en del av sitt pasientforløp. Nye avtaler innebar færre plasser. Samhandlingsreformen motiverer for tettere samhandling. Nye operasjonsteknikker gir sprekere pasienter. Kartlegging av ressurser i pasientforløpet Referanse materiale fra St.Olavs.

6 1.Pasienten henvist fra fastlege 1. 2.Kirurgisk poliklinikk Utredning av ortoped 2. Flytskjema 3.Henvist til Operasjon 4.Tilbakemelding til Henvisende lege 3. 5.inntakskontoret Preoperativ dag 7.Innleggelse Operasjon Utskrivelse Rehabilitering Opptreningsplass i hjemkommune 9.Tilbake til hjemkommune 11.Reise hjem Dagrehabilitering Fysioterapi

7 Før operasjon samhandler vi om: Innhenter samtykke fra pasient om at vi kontakter kommunen. Etablerer en felles arena mellom sykehuset og koordinator i kommunen (fysioterapeut) Funksjonsvurdering basert på standardiserte spørsmål Hjemmebesøk for å vurdere hjelpebehov. Motivere, skape trygghet samt dele kunnskap

8 Obligatorisk pre operativ dag Tidspunkt: Tema: Undervisning: Kl kl Kl Kl Kl Kl Lege : Journalopptak - Max 15 min pr pasient. Sykepleier: EKG / BT / Puls Pas.status i G3 i EPJ. Råd og veiledning før og etter operasjonen - krykketrening/-tilpasning. Hjelpemidler. Presentasjon av avdelingen/sengeposten. Råd og veiledning før og etter operasjonen Lunsj Informasjon om protesekirurgi hofte / kne: Anestesi: Fellesundervisning / individuelt anestesitilsyn for pasienter ASA 3-4 Fysioterapeut Sykepleier Ortoped / ass. Lege Anestesilege: kl kl Oppsummering og avslutning Sykepleier

9 Sykehusene er i endring Nye behandlingsteknikker gir friskere pasienter. Operasjonen gjøres mer skånsomt for pasienten Nye bedøvelsesmetoder gjør at pasienten får tidligere kontakt med foten sin. Pasienten kan være oppe å stå samme dag som operasjonen er foretatt Tett oppfølging av fysioterapeut under opphold. Kortere liggetid

10 Etter operasjon samhandler vi om Pasienten skrives ut til hjemmet med oppfølging lokalt. Utprøving av modell med: Trening i gruppe sammen med fysioterapeut Individuell oppfølging. Inklusjonskriterier avklares ; stikkord: funksjon, reiseavstand, sosiale forhold m.m Planlegging og utprøving av form og innhold i dagrehabiliteringstilbudet

11 Resultat

12 Oppsummering Målet: Styrking av pre- og postoperativt pasientforløpet gjennom økt samhandling. Metode: kartlegging av nåsituasjonen og utvikling av nye rutiner og verktøy. brukerundersøkelse/kvalitetsregistering på 3 mnd kontroll. Resultatet: 15 kvalitetspunkter som følge av nye rutiner er i stor grad oppnådd. Ca 10% av pasientene hadde behov for spesialisert rehabilitering 90 % reiste hjem med oppfølging i hjemkommune med individuell/gruppetrening. Pasientene er fornøyd. Gode behandlingsresultat.

13 Anbefalinger Funksjonsvurdering i forkant for denne pasientgruppen Tilrettelegging i forkant Standardisering av et helhetlig pasientforløp Informasjon om tilbud Rehabilitering der pasienten bor Tydelige adresser / mottakere av informasjon Når jeg vet hva dere gjør, vet jeg hva jeg skal gjøre

14 Aud Heimdals pasientforløp Aud er en sprek dame på 75 år som har god helse, bor hjemme med sin mann. Yrkeskarriere på 48 år fra butikk. Er ikke bruker av kommunale helsetjenester med unntak av fastlegen sin. September 2010 januar 2011: Fastlege på grunn av smerter i venstre kne Konservativ behandling med medikamenter og injeksjoner Rtg. bilde konstaterer slitasje Januar 2011 henvises til ortopedisk poliklinikk

15 Auds pasientforløp Januar 2011 juni 2011: Ventetid fysioterapi. Juni Poliklinikk operasjon avtales 21. september: Preoperativ dag. 22. September: Hjemmebesøk av fysioterapeut fra kommunen 27. september: Operasjon 30. september: Hjem til helgen 4.oktober: Fysioterapi 2 ganger pr. uke. 13. Januar 2012: 3 mndr. kontroll på sykehuset Sept. 2012: 1 års kontroll.

16 Frode Grevskott Fysioterapeut i Verdal kommune Leder for ReHabiliteringstenesten og koordinator i prosjektet i Verdal kommune Medlem av prosjektgruppen Alle hjemmebesøk før operasjon Overgang fra institusjon og heim