Rehabilitering i praksis og samhandling Slagbehandlingskjeden i Trondheim. Kommunaldirektør Tor Åm, Trondheim kommune

Transkript

1 Rehabilitering i praksis og samhandling Slagbehandlingskjeden i Trondheim Kommunaldirektør Tor Åm, Trondheim kommune

2 Hvorfor er vi så fornøyd med slagbehandlingskjeden? Vi har bygget kjeden i fellesskap Overgangene er kvalitetssikret Samarbeid mellom likeverdige parter Felles forståelse av hva vi skal samarbeide om Gode rutiner som er godt implementert, også inne på sykehuset Vi får informasjon som trengs for å ta over oppfølgingen Vi får veiledning som samsvarer med våre behov Våre samarbeidspartnere tar også i mot råd fra oss Våre tjenester er tilpasset hverandre ambulerende team og innsatsteam

3 Samarbeid satt i system Avtale mellom TK og RiT 1993 Avtale om rehabilitering i SørTrøndelag 1997 Samarbeidsavtale mellom TK og DnK 1998 Intensjonsavtale mellom TK, Aetat og Trygd 2000 Prosjekt Sammen mot rus 2002 Avtale mellom TK og psykiatrien 2003 Avtale mellom TK og fengslet 2004 Avtale mellom TK og politiet 2004 Avtaler mellom TK og frivillige lag og org Avtale mellom TK og Rusforetaket Under arbeid Partnerskapsavtale TK og NAV Under arbeid

4 Organisering for samarbeid Fysioterapi Ergoterapi Legetjenester Dagtilbud Aktivitørtjeneste Vikartjeneste Rehabinstitusjoner Trygghetspatrulje Hjemmetjenester Matproduksjon Hjemmehjelp Sykehjem Forvaltningskontor Oppfølging Arbeid og kompetanse Voksenopplæring Logopedisk senter Barneog familietjenester Skole Barnehage Boligenheten Andre kom. tjenester Samarbeidsavtaler Somatisk sykehus, psykiatri, rehabilitering, politi, fengsel, aetat, trygd, frivillige lag og organisasjoner, den norske kirke

5 Adresse for rehabilitering Forvaltningskontorene vurderer behov og fatter vedtak om tjenester Forvaltningskontorene er tverrfaglig sammensatt med kompetanse innenfor hele bredden av helse, rehabilitering, omsorg og sosiale tjenester Forvaltningskontorene er koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i Trondheim Forvaltningskontorene er samlokalisert med Aetat og Trygd Behovet for rehabilitering og individuelle planer skal vurderes i alle tilfeller der man har sammensatte behov

6 Nye rehabiliteringstiltak Styrket ambulant fysio og ergoterapitjeneste Styrket døgnbasert rehabilitering Ressurssenter for demens Styrket rehabkompetanse ved forvaltningskontorene Fire innsatsteam/ rehabteam etablert Transittplasser Hospiceplasser i samarbeid med St. Olavs hospital Intermediæravdeling i samarbeid med St. Olavs hospital Samarbeid med sykehuset om ambulante tiltak; Fallpoliklinikk Hukommelsespoliklinikk Slagrehabilitering Geriatrisk ambulant team

7 Intermediæravdelingen på Søbstad sykehjem Målgruppe; Pasienter fra Trondheim > 60 år. Ferdig utredet for den akutte sykdommen som førte til innleggelse. Kan høyst sannsynlig reise til eget hjem etter endt behandling for aktuelle lidelse. Skal ikke ha alvorlig grad av demens, forvirringstilstand eller psykiatri Resultat 6 mndr etter utskriving; Søbstad (72 pas) Døde 12,5% 20,0% Reinnlagt 20,3% 40,0% Bistand hjemme 48,4% 62,6% Klarer seg selv 28,2% 7,1% St. Olav (70 pas)

8 Helhetlige tilbud krever samarbeid Holdninger er ikke nok samarbeid må organiseres Inngå en samarbeidsavtale Skap felles arena for dialog Avklar hvem som snakker med hvem Planlegg hvordan uenighet skal håndteres Lag en felles plan for hvordan problemene skal løses Felles målsetting, utfordringer og strategier Bygg et samlet, helhetlig tjenestetilbud med tydelige ansvarsfordeling Politisk nivå må forpliktes

9 Omsorgstrappen Helsehus Omsorgssentra Hjemmetjenester Mestring og livskvalitet

10 Hvordan sikrer vi mestring og livskvalitet? Informasjonssenter & oppsøkende virksomhet Lege, fysio og ergoterapitjenester Trimgrupper Aktivitetssentra/ eldresentra Bydelskafeer Frivilighetssentraler Ressurssenter for demente og deres pårørende Dagsentrer for demente Trygghetsavdelinger Den kulturelle spaserstokken Aktivitørtjeneste Miljøverter Kulturombud Nok, riktig og god mat og sosiale måltider

11 Ambulant hjemmetjeneste Sporadiske besøk i hjemmet Heimdal soner arbeidslag Østbyen soner arbeidslag Hjemmetjenester Trygghet Fleksibilitet Forutsigbare avtaler Oppsøkende rehabilitering (innsatsteam + soner) Dagsenter Am bulerende dagtilbud Hjemmeavlastning Lerkendal soner arbeidslag Midtbyen soner arbeidslag

12 Omsorgssentra Heimdal: Byneset* Tiller* Kattem Nypantunet* Midtbyen: Tr.hospital* Bakklandet Kystad Munkvoll* Ilsvika* Ilevollen Habstein ECDahl Hjorten* Sykehjem og omsorgsboliger m. nærhet til base Moderne aldershjem Bokofellesskap og bokollektiv Langtidsopphold Dagopphold / Dagsenter Avlastning demente Kompetanseøkning spl/vpl Større grad av tverrfaglig kompetanse i grunnbemanningen N oen institusjn er / boliger får Byomfattende oppgaver Eldre innvandrere Yngre demente Psykiatri PU Døvblinde Lerkenedal: Tempe* Bakkelund Bergheim Østbyen: Zion* Valentinlyst* PBS Tyholt* Bromstad Moholt RanheimLaugsand Buran

13 Helsehus B rundalen pl Øya pl Helsehus Korttidsplasser fo r Behandling / mobilisering Medisinsk observasjon Respiratorbehandling Avlastning / vedlikeholdstrening Intermediæarplasser Rehabilitering Transittplasser Bufferplasser Trygghetsplasser H elsetjenebase Noen helsehus får Byomfattende oppgaver (evt i en overgangsfase); lindrende behandl interm ediæravd rehabilitering (dagavd + døgnavd) Nidarvoll 120 pl Søbstad pl Spania 24 pl