Hjerneslag-Apopleksi. Presentasjon av en behandlingskjede for pasienter med apopleksi med fokus på hjemmebasert rehabilitering.

Transkript

1 Hjerneslag-Apopleksi Presentasjon av en behandlingskjede for pasienter med apopleksi med fokus på hjemmebasert rehabilitering Bent Indredavik, Md. PhD Seksjon for Hjerneslag, Medisinsk avdeling St Olavs Universitetssykehus Trondheim-Norge

2 Forskningsprogrammet for apopleksi i Trondheim: Hovedspørsmål: Hvordan organisere en effektiv behandlingskjede for pasienter med apopleksi fra akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et mest mulig aktivt og meningsfylt liv? (Hjemmerehabilitering er bare et delspørsmål)

3 Apopleksi-en en stor folkesykdom Ca pas. rammes årlig av apopleksi i Norge. 3. hyppigste dødsårsak. Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning. Den største forbruker av liggedøgn i helse og omsorgsinstitusjoner. En sykdom som krever en bred tilnærming. En sykdom som vil øke i de kommende år.

4 Insidens av hjerneslag i fremtiden (Norge)* (Pga økende andel personer over 65 år) Scenario 2030 *Hvis vi ikke bedrer forebyggelse av slag. Ref. Helseundersøkelsene i Nord Trøndelag

5 Apopleksi-pasienter pasienter (Norge): Alder >60 år > 90% Alder>75 år: > 67% Hjertesykdom > 60 % Hypertoni > 40% Høyt Kolesterol > 35% Tidl hjerteinfarkt > 25 % Tidligere apopleksi > 20 % Atrieflimmer > 20 % Diabetes > 15 % TIA < 15 % Høygradig stenose i art carotis <10% Stor comorbiditet som det må tas hensyn til når vi skal organisere et tilbud til disse pasientene

6 WHO Region Europa: Slagbehandling skal bygge på Evidence Based Medicine. (Forskningsbasert kunnskap) WHO Helsingborg Deklarasjonen 1995

7 Basis for Apopleksi-forskning I Trondheim Hvilke behov har apopleksi pasienter? (Fra akuttfasen og tilbake til et aktivt liv ) Start: Akutt apopleksi Mål: Aktivt meningsfylt liv Behandlingskjeden bør dekke pasientens behov i forskjellige faser

8 Forskning Klinisk praksis Fra forskning til vanlig helsetjeneste Forskning på innleggelse Etablert innleggelsesrutiner Prosjekt slagenhet Opprettet slagenhet Akutt medisinsk forskning Forbedret den medisinske akutt behandling Rehabiliterings-forskning Forskning på behandlingskjeden etter akuttfasen Forbedret opptreningsmetoder Etablert en behandlingskjede for oppfølging med hjemmerehab The Evidence Based Trondheim Model om Stroke Care 2005

9 Slagpasientens forløp Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenhetbehandling Organisert oppfølging Tidlig utskriving med rehab Aktivt liv Hyper Akutt Akutt fase fase Sub-akutt fase Overgangs Tilpasnings - fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d 1-10 år Diagnostikk Begrense hjerne skaden Forhindre komplikasjon Starte mobil. Opptrening Utrede årsaker Rehab. Sek forebyggelse Videre Planer Rehab Hjemme>inst Sek forebygg. Samarbeid PHT Tilpasning Spes. trening tilpasset problemer Sek profylakse Aktiv person (- ikke pas) Vedlikehold av funskjon Sek forebyggelse

10 Akutt skagpasient Totalt hjem 82% AMK Ring 113 Rehab. avd Slagenheten-Trondheim 20 % 62 % Dir. hjem Home Ambulanse Undersøkelse. Akutt mottak Diagnostikk Planlegge utskriving Observasjon Forebygge Planlegge Akutt behandling - nye slag Akutt rehabilitering Gjsnitt liggetid 11 dager) Varierer fra 2-30 dager - komplikasjoner framtida 8 % Dør 10 % Til Sykehjem

11 Effekt av slagenhetbehandling -alle undersøkelser i verden. STUDY Expt n/n Ctrl n/n OR Death/Dependency Dependency

12 Results: Stroke unit trial - Trondheim Summary Results 1 year 5 year 10 year OR OR OR Death Death/dependency* Death/institution *Number needed to treat (NNT) to prevent one death or dependency: 6 patients Cost: 7000 US Dollar less per patient than in general wards

13 En årsak til de gode slagenhet- resultater I Trondheim: Rehabiliteringen startet tidlig og alt personell var involvert i rehabiliteringen slik at trening kunne tilbys 24 timer i døgnet (Større kvantitet/intensitet)

14 Tradisjonell organisering: Rehabilitering ved hjerneslag =Rehabilitering etter hjerneslag Diagnostikk Akutt behandling Vurdering Rehabilitering Tid

15 Diagnostikk Utredning Observasjon Akutt medisinsk Behandling Sek profylakse En av hemmelighetene med slagenhetbehandling: Simultan intervensjon vedr diagnostikk, observasjon, behandling og rehabilitering Rehabilitering Akutt 0-24t 0 hjerneslag Vurdering prognose 5-10 dag Tid

16 Oppsummering 1 Slagenhet/apopleksi-avsnitt skal være første ledd i en evidence based behandlingskjede for slagpasienter

17 Slagpasientens forløp Dette skal være første ledd i Behandlingskjeden! Slagenhetbehandling Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Kan vi bedre tilbudet etter slagenheten? Aktivt liv Hyper Akutt Akutt fase fase Sub-akutt fase Overgangs Tilpasnings - fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t t. 3d-14d. Diagnostikk Begrense hjerne skaden Forhindre komplikasjon Starte mobil. Opptrening Utrede årsaker Rehab. Sek forebyggelse Videre Planer

18 Slagenheten-Trondheim Bedring 0-6 uker Barthel Index (mean) * ** *** Slagenhet *** Vanlig sengeavd * P=0.05 ** P<0.01 ***P< uker 6

19 Vårt spørsmål: Er rehabilitering i institusjon det beste og mest effektive tilbud for pasienter med hjerneslag når pasienten har fått slagenhetbehandling i den første fasen på 1-3 uker?

20 Vi har i dag gode holdepunkter for at: 1: Intensitet og kvantitet av trening er for lav til å gi optimal effekt Rehab avdelinger i Europa tilbyr 1-2 timer trening pr dag. 2. Stimulerende omgivelser Enriched envirionment er av betydning for å utnytte hjernens plastisistet. Er en institusjon den mest stimulerende omgivelse? 3. Apoplexipasienter blir flinke til det de trener på Task oriented training? Skal en pasient bli flink til å mestre livet utenfor en institusjon bør kanskje mest mulig av treningen legges utenfor institusjon?

21 Slagpasientens forløp Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenhetbehandling Organisert oppfølging Tidlig utskriving med rehab Aktivt liv Hyper Akutt Akutt fase fase Sub-akutt fase Overgangs Tilpasnings - fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d 1-10 år Diagnostikk Begrense hjerne skaden Forhindre komplikasjon Starte mobil. Opptrening Utrede årsaker Rehab. Sek forebyggelse Videre Planer Rehab Hjemme>inst Sek forebygg. Samarbeid PHT Tilpasning Spes. trening tilpasset problemer Sek profylakse Aktiv person (- ikke pas) Vedlikehold av funskjon Sek forebyggelse

22 Spørsmål: Hvordan bør pasienter med hjerneslag følges opp etter akuttfasen (i perioden 1(2)-52 uker)? Litteratursøk: Ingen dokumentasjon om hva er nyttigst i oppfølgingsfasen. Svar: Det er ikke mulig å besvare spørsmålet uten forskning. Resultat: Prosjekt Slagbehandlingskjeden Trondheim. (Early supported discharge)

23 Prosjekt -Trondheim- En prospektiv randomisert studie Seksjon for hjerneslag Medisinsk avdeling St. St. Olavs Hospital, Trondheim

24 The Early Supported Discharge Group of Trondheim -Training before start of the trial

25 Warnings: Stroke is dangerous! Early supported discharge is dangerous! Watch your step!!! Be careful!!!

26 Et samarbeidsprosjekt på tvers av forvaltningsnivå. Seksjon for Hjerneslag, medisinsk avdeling St. Olavs Hospital Primærhelsetjenesten i Trondheim kommune Rehabiliteringsinstitusjonene

27 Prosjektets hovedmål: Å utvikle en effektiv behandlingskjede gjennom et samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten. Å undersøke om en behandlingskjede koordinert av et ambulerende team gir helsegevinst og bedre ressursutnytting sammenlignet med tradisjonell slagbehandling.

28 Den mest effektive behandling: 0 1(2) uke Slagenhet reduserer dødelighet reduserer funksjonshemming reduserer sykehjemsbehov bedrer livskvalitet samfunnsøkonomisk gevinst 1(2) uke etter 2. uke Slagenhet ++ Ambulerende + organisert =? samarbeid team

29 Study Design 1 Ordinary Stroke Unit Service (OSUS) Stroke unit Inpatient rehab Primary health care Extended Stroke Unit Service (ESUS) Stroke unit Primary health care More rehab at home Early supported discharge Coordination by a mobile team

30 Hypotese 1: En organisert behandlingskjede der alle forvaltningsnivå samarbeider tett om den enkelte pasient, vil gi et bedre tilbud, bedre funksjon,økt livskvalitet og bedret sosial integrasjon Hypotese 2: Opptrening med basis i eget hjem er bedre enn opptrening i institusjon, hvis pasienten ikke har et så stort hjelpebehov at han trenger omsorg i institusjon.

31 Study Design 2 Stroke unit care Discharge Follow -up Acute stroke patients (N=468) Inclusion (n=320) Intervention Control (n=160) Screening Evaluation (n=160) Exclusion:(n=148) n=148) -No stroke diagnosis -Coma (SSS< 2) -From nursing home -SSS>57

32 Slagbehandlingskjeden - Trondheim Intervensjon: koordinering og samarbeid Slagenhet Hjem + Trening Rehab. Sykehjem Dagrehab Hjem Hjem Ikke bare dette alternativ = ambulerende team

33 Ambulerende team: Sykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut og og lege Bindeleddet i i behandlingskjeden Har primært en en koordinerende funksjon Er Er primært ikke et et behandlende team Kan utfylle eller utvide det eksisterende tilbud i i primærhelsetjenesten Arbeider lite direkte profesjonsrettet

34 Evaluation after 1 year:* Primary outcome: Rankin Scale: Independency: Rankin 0-2 Death/dependency: Rankin 3-6 Secondary outcomes: Rankin Scale for patients with severe/moderate stroke (SSS<52) Nottingham Health Profile (global score) Caregivers Burden Scale (family) Length of stay in institutions Economy * All evaluations were performed by blinded assessors

35 Baseline Characteristics ESUS OSUS (n=160) (n=160) Age (mean/median years) 74.0/ /74.0 Sex (male) (%) Living alone (%) Medical History (%) TIA Stroke Hypertension Diabetes Myocardial infarction Functional state: SSS (mean/median) 43.6/ /47.0

36 Proportion of patients at home by 6 weeks ESUS OSUS % At Home In institution Death (p = 0,0004) (p = 0,0010) (p = 0,3573)

37 Proportion of patients at home by 1 year ESUS OSUS % 10 0 At Home In institution Death (p = ) (p = ) (p = )

38 Results- 1 Year Rankin Scale -all patients N= % 55% % 44% ESUS n=160 OSUS n= (p = 0,044) 20 % 10 0 Independency Dependency /Death (RS < 2) (RS > 3) NNT =9

39 Who benefit most? SSS<52 --Rankin Scale severe to to moderate stroke, 1 year % 53% 72% (p = 0,0049) 50 ESUS (n=121) 40 28% OSUS (n=122) Independency Dependency /Death (RS (RS < 2) 2) (RS (RS > 3) 3) NNT=6

40 Rankin Scale -11 year OR for independency Independency RS< 2 OR 95% CI All patients N= Patients with moderate severe strokes SSS<52 n= Intervention worse OSUS Intervention better ESUS

41 1000 Hvem har størst effekt? Scandinavian Stroke Scale 100 Es tii m at ed N NT All Women < 75 Men < 75 Women > 80 Men > 80 NNT: SSS SSS

42 Early supported discharge: Mest effektivt for pasienter med SSS: Ca 30- ca 53 poeng: Det vil si: Alle med et mildt, moderat alvorlige sekveler etter sitt slag. Mindre effekt hos de med svært alvorlig slag med komplette lammelser og stor funksjonssvikt som har et stort hjelpebehov.

43 Quality of life Global Nottingham Health Profile Patients Intervention Control P-value Global NHP P= Family Caregivers Burden Scale P=0.089 Konklusjon: Bedre livskvalitet både hos pas. og familien

44 Lenght of stay in institutions Average stay: Intervention Days Control Diff Days Days Stroke unit Rehab clinics Total P=0.0324

45 Economy Cost per patient 1 year -in Euro Intervention Control Diff Acute hospital Rehab clinics Primary health care + Outpatient clinics + Homebased rehab Nursing home Hospital readmission Mobile team Total Reduced cost per patient: : Euro: 2887 (

46 Oppsummering resultater ett år : ESUS OSUS p Selvhjulpenhet (Rankin 0-2) 0 65% 52% Livskvalitet (G-NHP) Andel pasienter hjemme 74% 69% Liggetid i i institusjon Økonomisk gevinst: ca ca NOK ,- pr. pasient Familie/pårørende ble ikke påført økt belastning Primær helsetjenesten ble ikke påført økt belastning

47 Konklusjon: En slagbehandlingskjede koordinert av av et et ambulerende team, med fokus på på nært samarbeid med primærhelsetjenesten og og tidlig utskrivning til til hjemmet, og og mer rehab mens pas bor hjemme ser ut ut til til å: å: øke funksjonsnivå øke livskvalitet redusere opphold i i institusjon redusere kostnader -- sammenlignet med tradisjonell slagbehandling.

48 Funksjonell bedring Organisering av behandlingen etter hjerneslag og effekt Slagenhet + Slagbehandlingskjeden med hjemmebasert trening Slagenhet + vanlig rehab Vanlig avdeling + vanlig rehab 3 U 6 U 3 MND 1 ÅR

49 Early supported discharge -meta -analyse Lancet 2005 Intet koordinerende team Ingen effekt

50 Early supported discharge-meta-analyse Lancet 2005?????

51 Hva med Danmark og Early Supported discharge? Jeg har presentert resultatene av Early supported discharge i 6 land Den største skepsis har jeg møtt i Danmark!

52 Danmark har tidligere hatt svært mange senger i hospital så de har mange som senger de kan fryktes kan tapes

53 Provokasjon: Måskje har man enkelte steder i Danmark vært så redd for at Early supported discharge skulle medføre at man mistet senger i sykehusene at man ikke alltid har maktet å spørre -hva er det som er til mest gavn for pasienten?

54 I Norge er nå Early supported discharge blitt akseptert som et godt behandlingstilbud for en del pasienter. Hvordan organiserer vi så i klinisk praksis vår behandlingskjede I Trondheim?

55 HVORFOR VIRKER SLAGBEHANDLINGSKJEDEN? Engasjert personell? Opplært personale? Hjemmet et effektivt sted for rehabilitering? Ressurser til riktig tid på riktig sted? Enriched environment? Kontinuitet = effektivitet? Fleksibilitet?

56 Fakta om Trondheim Ca innbyggere i Trondheim Ca. 450 hjerneslag pr. år 6 soner som organiserer den hjemmebasert omsorg 2 rehabiliteringsinstitusjoner døgn / dag 8 dagsentre,, 4 opptreningsentra, 10 fysikalske institutter,

57 AMBULERENDE TEAM et koordinerende team

58 Ambulerende Team Fysioterapeut Ergoterapeut Sykepleier Tilgang til logoped og lege

59 Samarbeidspartnere Slagenheten Primærhelsetjenesten Rehabiliteringsinstitusjoner Sosialtjenesten Andre

60 BEHANDLINGSKJEDEN Ambulerende Team Avsluttende poliklinikk 4 uker etter utreise Oppfølging i samarbeid med primærhelsetjenesten Utreise fra Slagenheten Utskrivingssamtale Tverrfaglig møte-planlegging - besluttning Hjemmebesøk Ressurs kartlegging 1.dagsmøte i Slagenheten

61 Vår organisering medfører at : Slagenheten organiserer der initiale planlegging og utvelgelse av pasienter Primærhelsetjenesten varsles om aktuell pasient så snart den initiale kartlegging er utført og ofte møter personer fra den kommunale hjelpe og omsorgstjeneste på hjemmebesøket

62 Tidlig hjemmebesøk Utveksling av informasjon Realitetsorientering Tilrettelegging Del i kartlegging av hjelpebehov Tidlig planlegging mulig

63 Hjemmebesøk gir: Bedre mulighet å vurdere kognitive evner Mulighet å starte planlegging tidlig Nye treningsmål

64 Treningsmål Viktig med felles målsetting hos pasient og Slagteam Viktig med lojalitet innen Slagteamet i forhold til målsetting

65 BEHANDLINGSKJEDEN Ambulerende Team Avsluttende poliklinikk 4 uker etter utreise Oppfølging i samarbeid med primærhelsetjenesten Utreise fra Slagenheten Utskrivingssamtale Tverrfaglig møte-planlegging - besluttning Hjemmebesøk Ressurs kartlegging 1.dagsmøte i Slagenheten

66 Videre rehabilitering -vi planlegger etter følgende kriterier Opptrening mens pasienten bor hjemme er bedre for pasienten, enn opptrening i institusjon hvis pasientens hjelpebehov ikke er så stort at han/hun trenger omsorg i institusjon. (SSS>30innkomst. Barthel Index >50 utreise) Konklusjon om videre rehabiliteringsnivå gjøres på planleggingsmøtet, (vanligvis ca 1 uke etter innkomst)

67 REHABILITERINGSNIVÅ/TRENINGSNIVÅ SSS<30 BI<50 ST. OLAVS Hospital Slagenheten Medisinsk avdeling HJEMMEREHABILITERING (Innsatsteam/ kommunal fysio/ergo) DØGNREHAB DAGREHAB FYSIKALSK INSTITUTT OPPTRENINGSSENTER DAGSENTER

68 BEHANDLINGSKJEDEN Ambulerende Team Avsluttende poliklinikk 4 uker etter utreise Oppfølging i samarbeid med primærhelsetjenesten Utreise fra Slagenheten Utskrivingssamtale Tverrfaglig møte planlegging-besluttning Hjemmebesøk Ressurs kartlegging 1.dagsmøte i Slagenheten

69 Utskrivingssamtale Oppsummering av sykdomsforløp, undersøkelser og prøvesvar Prognose Risikofaktorer og livsstil Optimal sekundærprofylakse Videre rehabilitering Bilkjøring Videre oppfølging Eventuelle spørsmål

70 Utskrivning til hjemmet Ambulerende Team følger pasienten hjem og gir skriftlig og muntlig rapport til hjemmesykepleien hvis de er inne i bildet Ambulerende Team kan være behjelpelig med å ta ut medisiner og installere pasienten i hjemmet hvis nettverket rundt pasienten ikke er tilstrekkelig

71 Utskrivning til rehabiliteringsinstitusjon Kontaktpersonen følger pasienten og gir skriftlig og muntlig rapport til sykepleier og fysioterapeut /ergoterapeut Mulighet for praktisk å vise pasientens funksjonsnivå, spesielt forflytning

72 Oppfølgingsperioden for pasienter i institusjon Samarbeid under rehabiliteringsoppholder er Medvirkning ved tverrfaglige møter Medvirkning ved nye hjemmebesøk Medvirker til så kort liggetid som mulig i rehab avd

73 Oppfølging etter hjemkomst Hjemmebesøk og telefonkontakt etter behov Følge opp allmenntilstand.komplikasjoner? Kontakter og samarbeide med pårørende, hjemmesykepleier, fysio/ergoterapeut, fastlege og andre Direkte kontakt mellom Ambulerende team og lege ved Slagenheten ved behov

74 BEHANDLINGSKJEDEN Ambulerende Team Avsluttende poliklinikk 4 uker etter utreise Oppfølging i samarbeid med primærhelsetjenesten Utreise fra Slagenheten Utskrivingssamtale Tverrfaglig møte planlegging-besluttning Hjemmebesøk Ressurs kartlegging 1.dagsmøte i Slagenheten

75 Avsluttende poliklinisk time 3 til 6 uker etter hjemreise Systematisk samtale Pasient, lege, Ambulerende team og pårørende tilstede Kan foretas i hjemmet ved uttalt; demens, kognitiv forstyrrelse eller ved store fysiske utfall

76 Tema ved avsluttende poliklinisk kontroll Oppsummering av sykdomsforløp, undersøkninger og prøvesvar Medisinering Risikofaktorer, livsstil og sekundærprofylakse Nåværende funksjon, aktivitet og deltakelse Bilkjøring/ Førerkortsvurdering Pasient og pårørendes opplevelse av tiden etter utskriving Prognose og tanker om fremtid Rapport til pasientens faste lege (event hjemmesykepleie, fysioterapeut etc) med råd og anbefalinger om eventuell videre behandling og oppfølging

77 Oppsummering 1 Apopleksipasienter skal behandles i apopleksienhet de første 1-2 uker. Apopleksipasienter bør få en tilbud om en koordinert behandlingskjede i oppfølgingen etter behandlingen i apopleksienhet i samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten. Apopleksipasienter bør få en tidlig kartlegging av funksjon og behov og ut fra dette bør det tilpasses til den enkelte pasient et koordinert behandlingstilbud.

78 Oppsummering 2: Hos pasienter uten for omfattende funksjonssvikt og omsorgsbehov synes rehabilitering mens pasienten bor hjemme og være mer effektivt enn institusjonsrehabilitering. Om rehab. er mest effektiv hvis den skjer i en dagrehab avd, i hjemmet eller i kombinasjon av disse er ikke avklart Resultatene av rehabilitering mens pas bor hjemme er så gode at dette nå er etablert som et vanlig behandlingstilbud i Trondheim og er i ferd med å etableres en rekke steder i Norge. Den metode og de modeller som er benyttet i forskningen omkring apopleksipas. kan sannsynligvis være til nytte også for andre pasientgrupper.

79 Publikasjoner Indredavik, Fjærtoft, Ekeberg, Løge, Mørch:Benefit of an extended stroke unit service with early supported discharge. Stroke 2000;31: Fjærtoft, Indredavik, Lydersen: Stroke Unit Care combined with Early Supported Discharge. Long term follow-up of a randomized controlled trial. Stroke 2003;34: Fjærtoft, Indredavik, Johnsen, Lydersen. Acute stroke unit care combined with Early Supported Discharge. Longterm effects on Quality of Life. Clinical Rehabilitation 2004;18: Askim, Rohweder, Lydersen, Indredavik: Evaluation of an extended stroke unit service with early supported discharge for patients living in a rural community. A randomized controlled study. Clinical Rehabilitation 2004; 18: Fjærtoft, Indredavik,Magnussen, Johnsen. Early Supported Discharge for Stroke Patients Improves Clinical Outcome. Does It Also Reduce Use of Health Services and Costs? Cerebrovascular diseases 2005;19: Langhorne, Taylor Murray, Dennis, Anderson, Indredavik et al. Early supported discharge service for stroke patients; a Meat-analysis om individual patients`data Lancet 2005;365: Brismark, Fjærtoft, Løge, Mørch, Ekeberg: Prosjekt Slagbehandlingskjeden Trondheim En beskrivelse av arbeidsformen til et ambulerende team. Ergoterapeuten 2001;8 Rolstadås, Aronzon, Indredavik: Slagbehandlingskjeden Trondheim. Fra Prosjekt til klinisk hverdag. Ergoterapeuten 2001;

80 The stroke service in Trondheim 2005 Acute stroke An evidence based chain of care. MT in Cooperation with PHS. Cooperation with AMK/ambulance ambulance/ / (NLA) 66% Early supported discharge Stroke unit 1-3 weeks 18% Rehab Stroke unit Active life of high quality at home. Death 6% 10 % Nursing home PHS: Primary Health Service

81 Warning: Stroke is still dangerous! -But with effective organisation and cooperation between hospital, primary health care and home we can reduce the risks. Thank You!