Hjerneslag fra hjem til hjem Helhetlig behandlingslinje i Vestfold

Transkript

1 Hjerneslag fra hjem til hjem Helhetlig behandlingslinje i Vestfold SiV HF og Nøtterøy kommune Reidar Kloster, nevrolog, behandlingslinjeansvarlig lege Gardermoen

2 Hjerneslag fra hjem til hjem Prosjekteier: Sykehuset i Vestfold Prosjektleder: Samhandlingssjef SiV HF Prosjektet deltar i Helse Sør-Øst Behandlingslinjeprogram

3

4 Mål for behandlingslinjen Kvalitetssikre og standardisere tilbudet til pasienter med hjerneslag i Vestfold ved å: Øke forutsigbarhet for pasienten Hindre brudd i pasientforløpet Øke kvalitet på dokumentasjon Sikre brukermedvirkning gjennom opprettelse av rehabiliteringsplan Standardisere tilbudet til hjerneslagpasienter med individuell tilpasning på bakgrunn av vurdering Sikre tilbud til alle pasienter om poliklinisk oppfølging Sikre kontinuitet i behandlingsforløpet ved avtalefestet utveksling av resultater fra behandling og rehabilitering

5 Grunnlag 3 eksisterende behandlingslinjer; slagenheten, Kysthospitalet og Nøtterøy kommune Eksisterende behandlingslinjer bygget på kunnskapsbasert praksis Samhandlingsreformen innføres fra Helse Sør-Øst: Forberedelse på reformens gjennomføring i 2011 på ulike områder i dialog med kommunene: Gjennomgang av pasientforløp for store pasientgrupper, mer bindende avtaler, videre utvikling av samhandlingstiltak. Helsedialogprosjekt ved Kyshospitalet og Sande og Svelvik kommune utvikling av elektronisk samhandlingsplattform Ønske om et helhetlig, forutsigbart og sømløst forløp for hjerneslagspasienter som bygger på de nye Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag fra 2010.

6 Oversikt helhetlig forløp Behandlingslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Rev Sykehuset i Vestfold, Nevrologisk avdeling + Kysthospitalet - Nøtterøy kommune, Østegård Behandlingslinje= en normativ beskrivelse av et forventet pasientforløp for en definert diagnosegruppe (ICD), forankret i kunnskapsbasert praksis (forskningsbasert, erfaringsbasert m brukerkunnskap) og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater. SiV, Klinikk medisin Slagenheten Innleggelse SiV, AMK Slagenheten Akutt- / subakutt fase Seleksjon til spesialisert rehabilitering? Nei Overfører til Nøtterøy kommune Nei Nevr. poliklinikk SiV Klinikk fys.med. og rehab Seksjon for nevrorehabilitering Ja Tverrfaglig Inntaksteam vurderer inntak/ avslag Inntak spes rehab? Ja Primæropphold etter hjerneslag Inntak? Førerkortvurdering Vurderingsopphold Oppfølgingsopphold Mestring/trening -gruppe Generell rehabilitering, Østegård, Nøtterøy kommune Vedtak om rehabilitering Østegård? Ja Innkomst / oppstart Rehabiliteringsopphold Østegård Rehabilitering Avslutning / utreise Poliklinikk Nei Kommunale tjenester i hjemmet, Nøtterøy Tjenestekontoret fatter vedtak om kommunale tjenester Vedtak om hjem m kom. tjenester? Nei Ja Hjem m kommunale tjenester Gipø Sykehjem, Nøtterøy kommune Vedtak om kortidsplass Gipø sykehjem? Ja Kortidsopphold post 1 Gipø Langtidsopp hold? Ja Langtidsopphold Nei Fastlege Fastlege henviser til Kysthospitalet: Poliklinikk Førerkortvurdering Indiviuellt oppføgingsopphold Mestrings- og treningsopphold i gruppe

7 Eksempel på elektronisk løsning Internettside Internettside Internettside Samhandlingsavtale, Barthel, rehabiliteringsplan, senfasetilbud

8 Målinger Utarbeidet felles verdikompass med målepunkter, med fokus på å måle kvalitet i overgangsfasene Statistisk prosesskontroll brukes til å monitorere overgangene Målet er stabil prosess med redusert variasjon Hvert driftssted egne målinger med lokal måleansvarlig Hvert driftssted har sine egne indikatorer utviklet fra verdikompasset Alle tre driftssteder bruker sjekkliste for å kunne kombinere flere indikatorer

9

10 Max skår 22 poeng 20 Sjekkliste Hjerneslag - opphold slagenhet Sykehuset i Vestfold, Medisinsk klinikk, Nevrologisk avdeling 15 Poeng Sjekklisten består av: Dokumentasjon sendt med pasient ved utreise, som IP vurdert Epikrise Tverrfaglig dokumentasjon ADL skår Pasienter i rekkefølge Mean: LCL: UCL: Måleperiode Måleansvarlig: May Sørsdal EpiData Analysis Graph

11 Resultater Utarbeidet samhandlingsavtale hvor ansvar og oppgaver ved overføring av pasienter mellom tjenestenivåer er klart fordelt Barthel ADL Index valgt som felles kartleggingsverktøy, og resultatet følger pasienten til neste omsorgsnivå Konsensus vedrørende pasientseleksjon til spesialisert og kommunal rehabilitering Utvikling av felles rehabiliteringsplan for pasienter uten krav på Individuell plan Oversikt over alle senfasetilbud til hjerneslagpasientene Elektronisk samhandlingsløsning er fortsatt under arbeid

12 Område SiV HF Medisinsk klinikk, Slagenheten Kysthospitalet Nøtterøy kommune Kartleggingsverktøy Barthel fullført og dokumentert. Oversendes neste tjenestenivå. Barthel fullført og dokumentert. Oversendes neste tjenestenivå. Fortsetter kartlegging med Barthel. Individuell Plan IP Behovet for IP vurdert. Dokumenteres i DIPS Behovet for IP vurdert. Oppnevner evt. foreløpig koordinator Utnevner koordinator for IP og iverksetter tiltak Tverrfaglig rehabiliteringsplan for behandlingslinjen Tverrfaglig plan fylles ut og sendes med pasienten ved utreise. Tverrfaglig plan fortsettes og sendes med pasienten. Tverrfaglig plan fortsettes. Tilbud om Nettverksmøte i Spesialisthelsetjenesten. Pasientinformasjon Pasientinformasjon deles ut og sendes med pasienten. Pasientinformasjon relatert til spesialisthelsetjenesten er delt ut. Pasientinformasjon relatert til kommunens tilbud deles ut.

13 Område SiV HF Medisinsk klinikk, Slagenheten Kysthospitalet Nøtterøy kommune Pårørendeinformasjon. Pårørendeinformasjon gitt. Gitt tilbud om pårørendeundervisning og deltagelse på Nettverksmøte. Primærhelsetjenesten gir videre tilbud om pårørendeinformasjon. Epikrise. Epikrise følger med pasienten ved utreise Epikrise følger med pasienten ved utreise Primærhelsetjenesten bekrefter mottatt epikrise. Poliklinikk. Innkaller pasienten til poliklinikk dersom han ikke overføres til Kysthospitalet eller sykehjem. Innkaller pasienten til poliklinikk etter gjennomgått rehabiliteringsopphold Sykehjemspasienter oppfølges av fastlege.

14 Veien videre Samhandlingsavtale underskrives av alle impliserte ledere Dokumentasjon er godkjent og implementert Fortsette monitorering inntil prosessene er stabile Publisere på internett Lage lignende samhandlingsavtale med de andre Vestfoldkommunene?