Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN-2010-041 11.2.2010 Danica Pensjon Liv Diabetes - midlertidig forsikring fra 8.3.07 død 20.5.07 tolking av retningslinjene for helsebedømmelse FAL 12-11 og 12-12. Forsikrede (bilmekaniker, f. 1979) søkte 6.3.07 om personforsikring med dekning for dødsfall og uførhet. Han opplyste i helseerklæringen at han hadde diabetes som var bra regulert med insulin. Han mottok 8.3.07 forsikringsbevis på en midlertidig forsikringsavtale for død og uførhet hvor det fremgikk at den midlertidige dekningen gjaldt frem til søknaden var ferdigvurdert såfremt det ikke var forhold ved helsen som tilsa at forsikrede ikke ville få forsikring. Selskapet opplyste i brev av 23.4.07 til forsikrede at selskapet i forbindelse med søknaden ville innhente helseopplysninger. Den 20.5.07 døde forsikrede. Den 29.5.07 mottok selskapet helseopplysninger bl.a. fra forsikredes primærlege. Den 30.5.07 avslo selskapet dødsfall og uføredekning og begrunnet det med dårlig regulert diabetes. Forsikredes etterlatte tok saken opp med selskapet med spørsmål om ikke den midlertidige forsikringen kom til anvendelse på dødsfallet. Selskapet var av den oppfatning at forsikredes helse tilsa at selskapet ville ha gitt avslag på forsikringsdekning for dødsfall og at dødsfallet hadde sammenheng med forsikredes helsetilstand på det tidspunktet den midlertidige dekningen trådte i kraft jfr. FAL 12-11. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr 1.000.000 ved død. Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Det følger av FAL 12-1 at selskapet ved sin vurdering av en forsikringssøknad skal bygge forsikredes helsetilstand da forsikrede søkte om forsikringen. Forverring etter den tid kan tas i betraktning dersom forverringen har sammenheng med forhold som forelå på søknadstidspunktet, og som avdekkes ved selskapets undersøkelser. Dette betyr at selskapet kan avslå en forsikring på grunn av forhold som avdekkes etter søknaden, dersom disse forholdene har sammenheng med helsetilstanden på søknadstidspunktet. Ifølge 12-2 tredje ledd er selskapet i livsforsikring ansvarlig for dødsfall som inntreffer etter at en søknad om forsikring er mottatt. Dette gjelder selv om forsikringssøknaden ennå ikke er vurdert. Det ansvar som følger av denne bestemmelsen, gjelder ikke dersom selskapet i alle tilfelle ville ha avslått. Ansvaret omfatter heller ikke følgene av forhold som forelå på søknadstidspunktet, dersom disse forholdene ville ha blitt avdekket ved selskapets undersøkelser og ført til avslag. Reglene i 12-1 og 12-2 innebærer at avslag på livsforsikring kan meddeles etter at forsikrede er død, dersom det må legges til grunn at forsikringssøknaden i alle tilfeller ville ha blitt avslått pga. helseforhold som selskapet ville ha avdekket ved sine undersøkelser. Dette gjelder selv om dødsfallet ikke har noen sammenheng med den helsesvakhet som ville ha ført til avslag. Selskapet ga i denne saken forsikrede en midlertidig forsikringsavtale som omfattet dødsfall. Denne midlertidige forsikringen reguleres ikke av 12-11, idet denne bestemmelsen bare gjelder tilfeller hvor selskapet har forbeholdt seg at ansvaret ikke løper før første premie er betalt. Det er ikke situasjonen i denne saken. Selskapets ansvar reguleres Side 1 av 9
derfor av de nevnte bestemmelsene i 12-1 og 12-2. Nemnda vil tilføye at den midlertidige forsikringen som selskapet meddelte forsikrede før dødsfallet, ikke ga forsikrede bedre vilkår enn de som følger av 12-1 og 12-2, idet den etter vilkårene var betinget av at det ikke forelå forhold som ville føre til avslag på forsikringssøknaden. Denne forutsetningen ble gjentatt i et senere brev fra selskapet til forsikrede, en måned før forsikrede døde. Det avgjørende spørsmålet i saken er etter dette om selskapet ville ha gitt avslag på forsikringssøknaden begrunnet med forsikredes helsetilstand, og om slikt avslag ville være saklig begrunnet. Nemnda finner ingen grunn til å betvile at selskapet ville ha meddelt avslag selv om forsikrede ikke var avgått ved døden under behandlingen av søknaden. Lovligheten av avslag reguleres i dag av FAL 12-12, som trådte i kraft etter at selskapet behandlet den aktuelle søknaden og konkluderte med avslag. Nemnda bemerker at selskapet selv viser til 12-12 i innlegg til FKN, og vurderer derfor saken opp mot denne bestemmelsen. Avslag skal ifølge 12-12 første ledd ha saklig grunn. Forhold som innebærer en særlig risiko, utgjør saklig grunn ifølge annet ledd. Det er først og fremst forsikredes diabetes som er grunnlag for selskapets avslag, men også misbruk av alkohol og depresjon er trukket inn. Selskapet har gitt en nærmere begrunnelse for diabetes som begrunnelse for avslag. Det fremgår av denne begrunnelsen, og det materiale den henviser til, at diabetes type 1 som forsikrede led av, medfører en betydelig økning av dødsrisikoen. Nemnda finner ingen grunn til å gå inn på enkelthetene om dette, men konkluderer med at avslaget i denne saken er begrunnet med en særlig risiko som gir saklig grunn for avslag. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Trygve Bergsåker (leder), Truls Nygård, Rolf Thorsby, Bård Natvig, Olav Røise, Jon-Andreas Lange og Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20093182 HH av 17.9.2009. Saken gjelder Danica Pensjons tolkning av retningslinjene for helsebedømmelse herunder om selskapet kunne gi avslag på dødsfalldekning jfr FAL 12-12 og om den midlertidige forsikringen hos Danica Pensjon kom til anvendelse eller om dødsfallet hadde sammenheng med den forsikredes helsetilstand på det tidspunktet den trådte i kraft jfr FAL 12-11. Forsikrede (bilmekaniker, f. 1979) søkte 6.3.07 om personforsikring med dekning for dødsfall og uførhet. Han opplyste i helseerklæringen at han hadde diabetes som var bra regulert med insulin. Forsikrede skrev 6.3.07 under på et akseptsjema og belastningsfullmakt om at han aksepterte tilbudet på dødsfall og uføreforsikring gjeldende fra 6.3.07. Han mottok 8.3.07 forsikringsbevis på en midlertidig forsikringsavtale for død og uførhet hvor det fremgikk at den midlertidige dekningen gjaldt frem til søknaden var ferdigvurdert såfremt det ikke var forhold ved helsen som tilsa at forsikrede ikke ville få forsikring. Selskapet opplyste i brev av 23.4.07 til forsikrede at selskapet i forbindelse med søknaden ville innhente helseopplysninger. Side 2 av 9
Den 20.5.07 døde forsikrede. Det fremgikk av dødsattest at forsikrede også led av depresjon fra 2001/02. Den 29.5.07 mottok selskapet journal bl.a fra forsikredes primærlege og sykehus. Fra journalnotat fra I. sykehus av 6.1.99 fremgikk: Aktuelt: Merket natt til 271298 at man måtte hyppig opp for å late vannet om natten. Etter dette hatt mye tørste, drukket opp til 10 liter per døgn, samt måttet late vannet opp til hver 1/2-time på dagen, samt hver time om natten. Pasienten opplyser om redusert matlyst og vekttap på 8-9 kg fra 261298. Pasienten opplyser videre at han har vært slapp og sovet mer enn normalt. Siste natt nesten ikke sovet pga. hyppige toalettbesøk. Har i dag vært på lab. og tatt blodprøver der det ble målt blodsukker på 45. Hans øvrige verdier se innl.-skriv. Urinstix: +++ på sukker, og ketostix 4-8 mmol/liter. I mottakelsen er pasienten i rimelig grei form, men føler seg slapp. Er selvsagt ikke glad for diagnosen han har fått i dag samt engstelig for blodprøver og stikk. Fra journalnotat fra I. sykehus av 13.7.00 hitsettes: Pas. er en 21 år gammel mann med diab. mell. type I oppdaget i januar 99. Sist med.pol. 020700. Pas. har nå vært forkjølet i 3 dager og hans blodsukker har kommet ut lage. Har målt blodsukker opp til 20-23 og har økt Humalogdosen opp til 10-11 før måltid. Ellers bruker han Humulin 12+12 og på dagtid på arbeid tar han 9+12. Problemet er at han har vansker med å regulere blodsukkeret sitt nå med den forkjølelsen og i tillegg er han redd for hypoglycemi. Tar en del lab. prøver her for å se hvordan den aktuelle status er Klin. er pas. preget av en øvre luftveisinfeksjon, men han er ikke dehydrert. Han har økt tørstefølelse. Lab. prøver viser glucose 11,1, LPK 6,0, CRP 25, blodgass med ph 7,44, PCO2 5,43, BE +3,2. Urinstix neg. for, pos. for glucose. Ellers u.a. Vurdering: pas. med vanskelig....av diab. mell. type I og øvre luftveisinfeksjon. Har nå økt behov for Insulin og derfor øker vi hans basisdose med Humulin fra 12+12 til 15+15. Han ktr. seg selv og skal være litt mer forsiktig med Humalog i de første dagene, dvs. hyppige ktr. før og etter måltid. Ellers sykemeldes pas. og han oppfordres til å gå til egen lege neste mandag. Dessuten ber man om en innkalling til diab. sykepleier siden han er ganske usikker angående sin beh. Trenger sikkert en del faglig råd for å øke selvtilliten. Det fremkommer av journalnotat av 27.9.02 fra sykehuset i L. at forsikredes diabetes hadde vært vanskelig regulerbar. Fra journalnotat fra sykehuset i L av 1.2.03 hitsettes: Innl. diagnose: Hyperglykemi. Familie/sosialt: Pas. bor alene. Tidligere vært samboer og har en sønn på 2 1/2 år som han har besøksordning for. Er utdannet bilmekanikker og arbeider som dette nå. Tidligere sykdommer: Innlagt i januar-99, oppdaget diabetes mellitus type I. Ble sått på Insulin s.c. Går til kontroll hos egen lege. Aktuelt: Pas. har i dag drukket øl fra morgenen av 01.02.03. Han sier at han har drukket l kasse øl, noe usikker hvor stor mengde det er, det kan jo være 24 x 0,7 1. Han har vært på biltur til Sverige og kommet hjem igjen. Har ved hjemkomst blitt somnolent og lite kontaktbar. Han får melk å drikke og blir da våken og svært sint og agitert. Det måles da et blodsukker på 28,1 og han får da 10 enheter Humalog s.c. og han roer seg noe ned. Man må reime han på båren under transport. Ved ankomst sykehuset er han vekkbar og rolig. Har nå et blodsukker på Side 3 av 9
24,5, tar en blodgass som ikke viser noe acidose. Han har en promille på 1,5. Han får så sterke smerter i begge underex., det veksler fra høyre og så over i venstre. De er godt sirkulerte og det er ikke noen andre funn annet enn at han spenner seg veldig i sengen og virker mer som han får en slags krampe. Han får totalt Stesolid 7,5 mg og det hele roer seg ned. Han blir så mer kontaktbar etter hvert, får et blodsukker på 13,5 etter 12 Humalog og han begynner så å bli sentimental og gråter og forteller om depresjoner og at han ønsker hjelp med dette. Har tidligere vært innlagt på psykiatrisk avdeling grunnet depresjon og suicidale tanker. Han har ingen fast oppfølging for dette nå. Bruker visstnok Seroxat pga. depresjon. Han husker ikke mengde. Medikamenter: Insulin Insulatard 20 enheter morgen og kveld. Humalog til måltid, fra 4-8 enheter per måltid. Seroxat, ukjent dosering. Allergier: Pollen. Stimulantia: Ikkerøyker. Drikker en del alkohol og drikker seg ofte sterkt beruset når han først drikker. Status presens 010203 kl. 23:30: Våken og orient. for sted og tid. BT 115/70. Puls 80, regelm. Ingen generell cyanose, icterus eller gl.svulst. Caput: Collum: Thorax: Pulm: Cor: Abdomen: Underex.: Resymé: Sidelike pupiller. U.a. U.a. Vesic. resp.lyd. Regelm. aksjon, ingen bilyder. Bløt og uøm og god tarmlyd. U.a. 23 år gammel mann med diabetes mellitus siste 4 år. Har i dag drukket store mengder øl og innkommer med høyt blodsukker. Dette bedrer seg raskt etter tilførsel av Humalog, og han har ingen acidose. Han har promille lik 1,5 og han får væske i.v. og observeres videre på post. Bør nok ha videre oppfølging av psykiater. Forsikrede hadde etter dette flere innleggelser på sykehuset og det ble 15.4.03 vurdert at han hadde utviklet en betydelig hyperglykemi etter større alkoholinntak. Den 30.5.07 avslo selskapet de etterlattes krav om dødsfallerstatning med en begrunnelse at forsikrede hadde en dårlig regulert diabetes. Selskapet opplyste at forsikring for personer med diabetes kan innvilges med pristillegg, men med høy risiko ville selskapet gitt avslag også for dødsfall i tråd med retningslinjer for helsebedømmelse. Selskapet mottok svar fra sykehuset i L på spørsmål om forsikredes helse. Fra disse hitsettes: Undertegnede har fått forespørsel fra Danica Pensjon på (forsikrede), 080779- der pasienten har levert sitt samtykke. Jeg har i dag også snakket med pasienten pr. telefon og fått en del kompletterende opplysninger og at han skal gå nærmeste dagene til legekontor for å levere prøver på albumin kreatinin ratio i urin som vi mangler av aktuelle svar på. Hva gjelder spørsmål l til 8 hva gjelder hans diabetes er svaret: Diabetes: 1. Når ble sykdommen oppdaget?: 1999. Side 4 av 9
2. Er sykdommen velregulert?: Pasienten har en middels god kontroll av sin diabetes da han hadde et HbAlc i des. -06 på 7.6 % og i feb. -07 på 8.1 %. 3. Er søkeren insulinavhengig, har han/hun hatt følinger eller coma?: Pasienten er type I diabetiker og har insulinpumpe siden 2002. 4. Bruker pasienten andre medikamenter, i såfall hvilke?: Bruker ingen andre medikamenter. 5. Er det påvist mikroalbuminuri/proteinuri?: Vi har ingen aktuelle data på mikroalbumin i urinen, men pasienten kommer å levere prøver nærmeste tiden. 6. Er det påvist andre komplikasjoner?: Det finnes ingen holdepunkter for sendiabetiske komplikasjoner, blant annet var han sist høs øyelege i mars -07. Hadde da kun et par små mickroaneurysmer på hø. side, for øvrig ingen diabetesretinopati. Blodprøver som ble tatt her sist sept. -06 viser normalt kreatinin og totalkolesterol 4.4, HDL l.4, LDL 2.6 og triglyserider 0.8. 7. Siste glukoseverdi og evt. Hba1c?: 8.1 %. 8. Når var siste kontroll?: Feb. 07. Psykososiale problemer/samlivsbrudd i 2001 Spørsmål 1-4. Jeg har ikke hatt så veldig god kjennskap om dette, men ved samtale i dag med pasienten fremgår det at han i 2001 hadde en del problemer omkring samlivsbruddet, deretter har det ikke vært noen alvorlige ting, han har ikke vært sykmeldt og har ingen psykofarmaka. Pasienten har således hatt type I diabetes siden -91 og er relativt velregulert og ingen tegn på diabetiske senkomplikasjoner, men vi har ennå ikke fått inn aktuelle data på ev. økt albuminuri. Han har normalt blodtrykk og normal fotstatus hva gjelder pulser og monofilament. Hvis urinprøver skulle vise forhøyd albuminuri kompletterer jeg svaret. Forsikredes etterlatte tok kontakt med advokat som ovenfor selskapet hevdet at den midlertidige forsikringen gjaldt. Advokaten henviste til legeopplysninger av 22.5.07 fra dr. K, korrigert til 5.7.07 hvor det fremgikk at forsikrede hadde en middels god kontroll over sin diabetes og at den var relativt velregulert, altså ingen dårlig regulert diabetes slik selskapet hevdet. Selskapet vurderte saken på nytt etter at selskapet hadde mottatt full journal og hvor rådgivende lege hadde uttalt seg. Selskapet fastholdt sitt standpunkt om at forsikrede ville ha fått avslag på forsikringen. Fra selskapets brev av 25.9.07 til klager hitsettes: Ut fra all mottatt helseopplysning ønsker vi å opprettholde vurderingen som ble gjort i saken. (Forsikrede) hadde hatt en vanskelig regulert diabetes lenge. I følge vår hovedlege ville hans innleggelse med høyt hyperglykemi i forbindelse med høyt alkoholinntak i -03, alene gitt avslag på hans forsikringssøknad på både uførhet og dødsfallsdekning. Det er likevel en helhetsvurdering som er foretatt og vi har gitt avslag på grunnlag av våre fastsatte retningslinjer om helsebedømmelse for sykdommen diabetes. I helsebedømmelsen går vi ut fra forsikredes alder, hvor lenge forsikrede har hatt sykdommen diabetes, og hvordan sykdommen er regulert. I (forsikredes) tilfelle ble pristillegget så høyt at det automatisk gir et avslag på forsikringen. Forsikredes etterlatts advokat tok saken opp med FKK. Hun var uenig i selskapets vurdering av de medisinske opplysningene. Fra brevet hitsettes: I følge (forsikredes foreldre) hadde (forsikrede) diabetes i 8 og et halvt år. Han var 19 år gammel da han fikk diagnosen diabetes i 1999. Han fikk først sprøyter (opp til 9 ggr. pr. dag), men gikk i 2002 over på insulinpumpe. I perioden da han fikk sprøytene hadde han litt problemer med å holde blodsukkeret stabilt, men da han fikk insulinpumpen ble det en forandring på dette. Blodsukkeret har, i følge målinger, vært stabilt siden han fikk insulinpumpen for 5 år siden. Side 5 av 9
I følge (forsikredes) foreldre hadde (forsikrede) heller ikke noe fravær fra jobb på grunn av sin sykdom. Dette kan sikkert bekreftes fra arbeidsgiver dersom det er nødvendig. Forsikringen i Danica Pensjon AS ble tegnet i forbindelse med låneopptak i Fokus Bank. Banken anbefalte i den anledning (forsikrede) å tegne denne forsikringen både for sin egen og bankens trygghet. Før søknaden var ferdigbehandlet i Danica fikk foreldrene inntrykk av at dette var en kurant sak og at (forsikrede) ville få innvilget forsikringssøknaden. Da forsikringsselskapet fikk opplysningene om at (forsikrede) var død kom avslagsbrevet etter 2 dager. (Forsikredes foreldre) får opplysninger fra Danica om at Danica har bedt diabeteslegen ved Sykehuset L, dr. K, om å komme med en spesialist-uttalelse. (Forsikredes foreldre) mener at Danica sendte avslagsbrevet på forsikringssøknaden før de mottok rapporten fra dr. K, og at de derfor ikke var kjent med innholdet i denne rapporten før han fikk avslag. I begrunnelsen for avslaget fra Danica (brev av 25.09.07) er det også referert til en episode med høyt alkoholkonsum og at denne episoden alene ville ha gitt avslag på forsikringssøknaden (i følge Danica sin hovedlege). Det medfører riktighet at han måtte til sykehuset en gang fordi han hadde drukket for mye alkohol. Dette kan imidlertid ikke vektlegges som en begrunnelse for at han ikke skal få tegnet forsikring. Det har ikke kommet frem noen opplysninger som tyder på at (forsikrede) generelt hadde noen problemer i forhold til alkohol. Danica hevder også at etter en helhetsvurdering av (forsikrede) i forhold til alder, hvor lenge han har hatt diabetes og hvordan sykdommen er regulert må de avslå forsikringsdekningen. På vegne av (forsikredes foreldre) anføres at en helhetsvurdering av (forsikredes) sin sak må resultere i at forsikringssøknaden innvilges og forsikringen utbetales. Det må også vektlegges at obduksjonsrapporten ikke foreligger enda slik at man pr. idag ikke er helt sikre på dødsårsaken. En teori som har vært lansert er at insulinpumpen kan ha sviktet. Pumpen er sendt inn til produsenten for undersøkelse. Jeg vil nevne at (forsikredes foreldre) ikke påklager denne saken på vegne av seg selv, men på vegne av (forsikredes) sin mindreårige enearving, f. 27.09.2000. Selskapet fastholdt at de medisinske opplysningene tilsa at forsikrede hadde en dårlig regulert diabetes, som ga grunnlag for avslag på forsikringssøknaden. Fra brevet til FKK av 13.12.07 hitsettes: Det vises i klagen fra advokat L til at det ser ut til at hovedårsaken til at vi ga (forsikrede) avsalg på sin forsikringssøknad er dårlig regulert diabetes. Dette er korrekt ut i fra våre retningslinjer for risikobedømmelse. Det er oppgitt fra dr. K i brev datert 22.05.07 at forsikredes siste målte glukoseverdi (HbA1c) var med en verdi på 8. I følge våre retningslinjer er en verdi på 8 eller mer blir ansett som dårlig regulert diabetes. Selskapet mottok obduksjonsrapport datert 5.12.07. Det fremgikk at det ikke var fastsatt noen dødsårsak. Fra denne hitsettes: I: Det ble ikke funnet tegn til ytre vold av betydning for dødens inntreden. Av ytre forandringer ble det påvist noe bloduttredelse og hudavskrap i pannen på neseroten og på haken. Det i pannen var mønstret. II: Det ble ikke påvist sykelige forandringer. III: Ved analyse av blod og urin ble det målt sukker (glukose) i en konsentrasjon på 14 mmol/l og 0,2 mmol/l henholdsvis i blod og øyevæske. I blod ble det målt 8,9 % av sukkersykdomsmarkøren HbA1C. Tallverdiene er slike man kan finne etter døden og gir ikke spesielt hjelp i tolkningen av årsaken til at døden inntrådte. Prosentverdien av HbA1C er noe over referanseområdet, og vil i klinisk praksis kanskje være en indikasjon på å intensivere behandlingen. Hvorvidt verdien i et materiale tatt etter døden skal kunne tillegges noe vekt er usikkert. I øvrige analysene foretatt i blod, urin og øyevæske viste ingen positive funn. Side 6 av 9
IV: Insulinpumpen er teknisk testet og funnet i orden. Pumpen ble sendt Medisinsk Teknisk Avdeling, Hospital og endelig testet ved et spesialfirma i Sveits. (Muntlig meddelt av politibetjent S, V Lensmannskontor den 22.11.07). V: Det er ikke påvist noen dødsårsak. Denne unge mannen hadde en sukkersykdom som han brukte Insulinpumpe for. Det ble ved testing av pumpen ikke funnet teknisk svikt. Funnene ved likundersøkelsen og de målte verdiene som er referert til etterpå gir ingen sikker forklaring på dødens inntreden. Dødsfallet kan være relatert til sukkersykdommen allikevel i det det foreligger flere enkelttilfeller rapportert hvor man mener at en sukkersykdom en sjelden gang kan føre til en plutselig død uten at man finner markører i blod eller kroppsvæsker som kan styrke denne antagelsen. Advokaten svarte at hun hadde vært i telefonisk kontakt med dr. K som uttalte at en glukoseverdi på 8,0 ikke kunne være et argument for avslag på forsikringsdekning, all den tid tidligere målinger viste et lavere tall. Fra brevet av 28.2.08 til FKK hitsettes: Ut fra disse dokumentene kan jeg ikke se at saken stiller seg noe annerledes enn hva (forsikredes foreldre) har anført tidligere. Det anføres fremdeles at (forsikrede) sin diabetes var "relativt velregulert" (jfr brev fra dr. K av 22.05.07, rettet 05.10.07). Dette bekreftes av kurven fra diabetes-sykepleierne, som viser et stabilt blodsukkernivå fra 2002/2003. (Forsikredes mor) har vært i telefonisk kontakt med dr. K som uttaler at en glukoseverdi på 8.0 ikke kan være et argument for avslag på forsikringsdekning. Han stiller seg også helt uforstående til at de kun legger vekt på den siste målingen, da målingen 2 mndr tidligere var på 7.6. Han sier at det heller ikke var påvist noen form for komplikasjoner. Dr. K kan, om ønskelig, kontaktes på tlf. (Forsikredes foreldre) synes at det er merkelig at Danica først synes å gi avslag pga dårlig regulert diabetes og deretter begrunner avslaget med (forsikrede) sitt alkoholinntak. Det avvises at (forsikrede) sitt tidligere alkoholinntak alene kan være avslagsgrunn for å få tegnet forsikring. For det første refereres disse forholdene seg stort sett til episoder før 2003 da (forsikrede) var i en spesiell livssituasjon. Han hadde nettopp fått den alvorlige diagnosen diabetes, som han slet med å akseptere. Han hadde i tillegg vært gjennom et traumatisk samlivsbrudd som påførte han en depresjon og han brukte i den anledning anti-depressiva i en periode og drakk også en del alkohol. Det sier seg selv at det i denne perioden var vanskelig for (forsikrede) å regulere sin diabetes. (Forsikrede) fikk i 2002/2003 insulinpumpe, som gjorde det lettere for han å regulere sykdommen selv. I følge mor skjønte (forsikrede) også selv på dette tidspunktet at han måtte ta hensyn til sykdommen og leve deretter. Etter 2003 var altså hans diabetes relativt velregulert. Han hadde da fått insulinpumpen, levde regelmessig og misbrukte ikke alkohol. Episodene med alkoholmisbruk refererer seg stort sett til forhold før 2003. I kontaktoversikt fra Helse Midt Norge er det referert til en kontakt i 2005 og en i 2006 "rådgiving og tilsyn ved alkoholmisbruk". Det er ikke vedlagt noe journalnotat som viser hva dette egentlig var for noe. Det kan derfor være noe så enkelt som en samtale om alkohol og diabetes, uten at han på daværende tidspunkt hadde konkrete problemer i forh til dette. FKK foreslo at selskapet skulle fremlegge saken for Nevnden for helsebedømmelse. Selskapet var ikke medlem av Nevnden for helsebedømmelse slik at saken ikke kunne forelegges denne. Selskapet fastholdt sitt standpunkt om at forsikredes diabetes ville gitt avslag både på uføre og dødsfalldekning på bakgrunn av retningslinjene gitt av selskapets reassurandør. Fra selskapets brev til FKK av 25.3.08 hitsettes: Vi vil også tilføye at det ble søkt om forsikring på dekningen uførhet og dødsfall i aktuelle sak. Når det gjelder uførhet og sykdommen diabetes blir det gitt pristillegg og ikke reservasjon i de saker som blir innvilget. I aktuelle sak ble risikoen ansett for høy for pristillegg for begge forsikringsdekningene. Risikoen ved diabetes vurderes høyere dess yngre man er ved tegning. I tillegg vurderes prøver som HbA1c og andre opplysninger om sykdommen for øvrig. Det ble som kjent gitt avslag på både uførhet og dødsfall i aktuelle søknad. Side 7 av 9
Ved tegningen av forsikringen fikk vi opplyst av dr. K at han hadde vært i kontakt med pasienten og at han skulle kontakte lege for å få tatt prøver for å få svar på albumin keratinin ratio i urinen, da det manglet svar på dette. Disse opplysningene alene ville ha gitt ett midlertidig avslag på forsikringssøknaden, inntill resultatet fra prøvene var klarlagt. Et midlertidig avslag i denne saken var ikke relevant da forsikringssøkeren døde under saksbehandlingstiden. Siste kjente prøvesvar fra februar -07 på HbA1c var på 8,1 %, og som følge våre retningslinjer, sett i sammenheng med forsikredes alder og hvor lenge han hadde hatt sykdommen, medfører et avslag på forsikringssøknaden. Vi har i forbindelse med at avslaget be påklaget internt til selskapet innhentet ytterligere opplysninger omkring forsikringssøkers sykdom som styrket vårt grunnlag for avslag. I journalutskrift fremkommer det blant annet at forsikringssøker var innlagt 18.02.03 for hyperglycemi i forbindelse med alkoholmisbruk. Den 02.11.03 blir forsikringssøker på nytt innlagt til oberservasjon for alkoholintox. Han skrev ut seg selv samme dag på eget ansvar. Forsikrede møter ikke til oppsatte kontroller henholdsvis 08.12.03, 12.12.03 og 26.01.04. I følge vurdering gjort av Danicas hovedlege ville disse episodene vedrørende alkoholmisbruk og innleggelse i seg selv kvalifisert til et avslag på forsikringssøknaden. FKK ba selskapet vurdere saken i henhold til FAL 12-11. Fra FKKs brev av 5.1.09 til selskapet hitsettes: Slik jeg forstår selskapet begrunnes avslaget på erstatning under den midlertidige dødsfallsdekningen med at forsikrede uansett ville ha fått avslag på dødsfalldekning og uføredekning pga dårlig regulert diabetes. Forsikringstilfellet inntrer mens forsikrede er omfattet av en midlertidige forsikringen. For at den midlertidige forsikringen skal få selvstendig betydning i forhold til den varige må den gjelde for forsikringstilfeller som inntrer i denne perioden. I følge FAL 12-11 gjelder den midlertidige forsikringen kun for forhold som ikke har sammenheng med helsetilstanden før tegning dvs akutt sykdom og død av andre årsaker enn de som forelå før søknaden. Dersom forsikrede hadde en midlertidig dekning etter FAL 12-11 er det irrelevant at det ville bli gitt avslag på forsikringen. Det fremkommer nemlig i FAL 12-11 at den midlertidige dekningen for dødsfall gjelder for tilfeller som ikke har sammenheng med den forsikredes helsetilstand på det tidspunktet da den midlertidige forsikringen trer i kraft. Slik jeg forstår det er det ikke innhentet obduksjonsrapport slik at dødsårsaken ennå er uklar. Selskapet bes undersøke dette og deretter vurdere saken under FAL 12-11- første ledd. Selskapet svarte at bevisbyrden for den ansvarsbærende klausulen, det ville i dette tilfelle si at dødsårsaken ikke hadde sammenheng med avdødes helsetilstand, lå på kravsfremmer. Selskapet var av den oppfatning at bevisbyrden, på bakgrunn av obduksjonsrapporten, ikke var oppfylt. Fra selskapets brev av 13.3.09 til FKK hitsettes: I deres brev vises det til Fal 12-11 midlertidig dekning ved livsforsikringen som pålegger selskapet å tilby midlertidig dekning for dødsfall der selskapet har kontantklausul. Danica Pensjon opererer i dag ikke med kontantklausuler, men det gis en midlertidig forsikringsavtale under behandling av forsikringssøknadene. Kopi av den midlertidige avtale følger vedlagt. I gjeldende sak ble forsikringssøknaden avslått som følge av forsikringssøkerens helse, relatert til dårlig regulert diabetes. I henhold til FAL 12-11 er selskapet ikke erstatningspliktig for ethvert dødsfall uavhengig av årsak. I henhold til bestemmelsen er selskapet ikke erstatningsansvarlig hvis dødsfallet har sammenheng med den forsikredes helsetilstand på det tidspunkt da den midlertidige dekningen trådte i kraft. Vi har nå innhentet fullstendig obduksjonsrapport og vår hovedlege har gjennomgått denne. I henhold til obduksjonsrapporten er det ikke funnet en sikker dødsårsak. Avdøde bruke insulinpumpe for sin diabetes, og det ble ikke funnet tekniske feil ved denne. Funnene ved likundersøkelsen og de målte verdiene som er referert til etterpå gir ingen sikker forklaring på dødens inntreden. Dødsfallet kan være relatert til sukkersykdommen allikevel, i det det foreligger flere enkeltilfeller rapportert hvor man mener at en sukkersykdom en sjelden Side 8 av 9
gang kan føre til en plutselig død uten at man finner markører i blod eller kroppvæsker som kan styrke denne antagelsen. Viser her til vedlagte kopi av sammenfatningen og konklusjonen fra obduksjonsrapporten. I henhold til juridisk teori kreves det alminnelig sannsynlighetsovervekt mht om dødsfallet hadde sammenheng med forsikredes sykdomsdisposisjon som var til stede ved tegningen. Bevisbyrden for at den ansvarsbærende klausulen er oppfylt ligger som utgangspunkt på kravsfremmer. Vi kan ikke se at det i denne saken skulle være annerledes. Ut fra ovennevnte og fra de medisinske opplysningene i saken foreligger det ingen klar dødsårsak. Bevisbyrden for at dødsårsaken ikke har sammenheng med avdødes helsetilstand ved tegning påligger klager. Nemnda bes etter dette ta stilling til saken. Tidligere uttalelser: midlertidig dekning 4665 6490 7039 2009-167 ikrafttreden 0777 1754 (1959) 2014 2344 3296 5582 5949 midlertidig dekning 4212 2009-167 tidspunkt for vurdering 2283 2738 5011 5014 5054 mangler ved søknaden 3512 3513 5582 5949 Side 9 av 9