Forskning om demens i Norge Knut Engedal
Status Basalforskning Epidemiologi (forekomst og risikofaktorer) Diagnostikk Behandling (vid definisjon)
Aggregert beta-amyloid amyloid Forekommer ikke bare ved AD
Nevrofibrillære floker Forekommer ikke bare ved AD
Tap av acetylkolin ved AD Tap av acetylkolin Progressivt tap av nerveceller Reduksjon av kognisjon N basalis Meynert Cortex Hippocampus Bartus et al., 1982; Cummings and Back, 1998, Perry et al., 1978
Norsk basalforskning Fins noe aktivitet ved UiO Acetylkolinhemning Glutamatreseptormekanismer Fins noe aktivitet i Stavanger/Newcastle Obduksjon av pasienter med Parkinsons sykdom og demens og Lewy legeme sykdom og demens
Forekomst av demens Prevalens 65-69 år 0.9 % 70-74 år 2.1 % 75-79 år 6.1 % 80-84 år 17.6 % 85-89 år 31.7 % 90+ år 40.7 % Insidens 65 år+ 14.8 per 1000 personår 85 år+ 100 per 1000 personår Ott 1995 Launer 1998
Norsk epidemiologisk demensforskning Prevalens og insidens studier Befolkningsstudier Demens hos hjemmeboende eldre- 15 års studie i Oslo (EURODEM samarbeid) Befolkningsstudie av demens ved Parkinsons sykdom, Stavanger. Befolkningsstudie av demens ved Parkinsons sykdom, Stavanger PARKVEST Kliniske studier Forekomst av demens hos personer < 65 år, Tønsberg/Oslo Forekomst av konversjon fra MCI til Demens, Haugesund DEMVEST
Mer prevalens og insidens studier Sykehjemsstudier Demens i sykehjem- og hjemmesykepleien i Bergen Forekomst av Lyse øyeblikk hos personer med demens, Tromsø Demens og oral helse, Oslo Forekomst av tvang og rettighetsbegrensninger, Tønsberg/Oslo Skjult medisinering til pasienter med demens, Tønsberg/Oslo Forekomst av APSD - 5 års longitudinell studie, Innlandet Depresjon ved demens, 5 års longitudinell studie, Oslo/Innlandet
Risiko for Alzheimers sykdom Sikre risikofaktorer Arv (mutasjoner og polymorfismer) Aldring Down syndrom Mulige risikofaktorer Hypertensjon Høyt kolesterol? Høyt homocystein Hodetraume Kort skolegang Beskyttende faktorer Kjønnshormoner? Mental og fysisk aktivitet? Ernæring?
Norsk epidemiologisk demensforskning Risikofaktorstudier Nasjonal tvillingstudie (arv), Psyk. Klinikk, Oslo Trønderbrain (Genetikk, utdanning), NTNU og Mayo clinic HUSK (Homocystein, ApoE og ernæring (fisk)), Oxford/Bergen Tromsø-undersøkelsen (genetikk, vaskulære faktorer), Tromsø Sykehuset-Innlandet (BT/BT behandling og ApoE), Innlandet Kognitiv svikt etter hjerneslag, Ullevål US Kognitiv svikt etter hjerneslag, Asker og Bærum sykehus Vitaminer og antioksydanter ved AD, Aker US HUNT- relatert klinisk register under oppbygging
Klokketest
Alzheimers Demens med Hippokampus atrofi Coronal, T1W bilde
Norsk diagnostisk forskning Bruk av kognitive tester Ullevål sykehus Nevropsykiatrisk senter i Stavanger (Parkinson og demens) Psykologisk fakultet i Bergen (to prosjekter) Habiliteringstjenesten i Buskerud Luktidentifisering som metode, NTNU Hjerneavbilding CT/MR ved Ullevål, RH, Ahus, NTNU, Bergen, Stavanger SPECT ved Ullevål PET ved RH/Ahus i samarbeid med Gøteborg EEG/Evoked potensial Ullevål Nevropsykiatrisk senter i Stavanger Spinalvæske undersøkelse (a-beta og tau) ved Ahus
Behandling av personer med demens Legemidler Kolinesterasehemmere (Aricept, Reminyl, Exelon) NMDA reseptor antagonist (Ebixa) Psykofarmaka ved depresjon, angst, aggresjon og psykose Pårørendeintervensjon Informasjon om sykdom, inklusiv diagnose og prognose Lære å mestre vanskelige situasjoner Miljøbehandling og omsorg Dagsenter med aktivisering Små miljø i institusjon med aktivisering
Vaksine?
A β APP α-sekretase reaksjonsvei β-sekretase reaksjonsvei α γ β γ A β Løselige produkter Uløselig beta amyloid
Norsk behandlingsforskning DB RCT legemiddelindustriuavhengig Østradiol vs placebo ved AD, Lovisenberg sykehus Aricept + psykososial støtte vs as usual, UUN+leger i Nordland Trileptal vs placebo ved aggresjon, Sykehuset-Innlandet Seponering av psykofarmaka vs placebo, Sykehuset-Innlandet Andre RCT Dagsenter vs as usual, Oslo Psykoedukasjon vs as usual til pårørende, Oslo Behandling av risikofaktorer hos slagpasienter, Bærum
Behandlingsforskning Tekniske hjelpemidler til personer med demens, Oslo/Tønsberg Utdanning av personell i sykehjem; effekt på APSD, Stavanger Smerter og smertebehandling, Bergen og i Oslo Universelt design (bruk av støttekontakter), Tønsberg Medbestemmelse i utarbeidelse av omsorgstiltak, Oslo Egenforståelse av å leve med demens, NTNU Bevaring av identitet, Tromsø
Utfordringer De står i kø basalmedisinsk forskning? epidemiologisk forskning? diagnostikk forskning? Forebyggende tiltak? medikamentell behandlingsforskning? forskning for å gi pasienter og pårørende et bedre liv? helsetjenesteforskning?
Eksempel: forebyggende tiltak? Sikre risikofaktorer Aldring Mulige risikofaktorer Hypertensjon Høyt kolesterol? Høyt homocystein Beskyttende faktorer Kjønnshormoner? Mental Fysisk aktivitet? Ernæring?
Eksempel forebyggene tiltak Et nasjonalt program som ivaretar samarbeid mellom ulik aktører med ulik kompetanse: Screene mange deltagere i en befolkningsundersøkelse Koble kliniske data med premorbide data og data fra befolkningsundersøkelsen og ulike registre Utføre RCTs med ulike intervensjoner over 5-10 år
APSD i norske sykehjem (n=1165, NPI) (Selbæk, Kirkevold, Engedal, Int J Geriatr Psychiatry, 2007) 45 40 35 30 25 % 20 15 10 5 0 41 41 30 28 27 27 22 16 depresjon irritabilitet vrangforestilling agitasjon angst apati hemningsløs hallusinasjon
Hjelper legemidler på slike symptomer? Antidepressiver: Antipsykotika: Anxiolytika: Litt på depressive symptomer Ja, på psykose og aggresjon / agitasjon Ingen dokumentasjon men Antipsykotikas bivirkninger er et problem
Meta-analyse analyse av atypiske antipsykotika 4 RCT (n=1779) har vist at det fins en 3 ganger høyere risiko for CVH (hjerneslag) sammenlignet med placebo. 5 RCT (n=1656) har vist at det fins en 3 ganger høyere risiko for CVH (5 ganger ved VaD og mixed AD/VaD), og 2 ganger så høy mortalitet sammenlignet med placebo. På grunn av de bekymringsfulle bivirkningene trengs flere studier for å anbefale generell bruk ved APSD Lee et al. Atypical antipsychotic drugs in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia: systematic review BMJ 2004; 329: 75-0. http/www.mca.gov.uk/ourwork/monitorsafequalmed
Ikke medikamentelle tiltak
Rådgivning og støtte til pårørende Hvilken evidens fins? Kontrollert forsøk med 104 x 2 par (pas/pårør) Intervensjon 6 ganger rådgivning+ deltagelse i støttegrupper Resultater Utsatte innleggelse i sykehjem 329 dager Reduserte antall pårørende med depresjon Mittelmann et al. JAMA 1996; 276: 1725
Dagsenter Hvilken evidens fins? Dagsenteropphold to ganger per uke eller mer kan redusere pårørendes stress og øke deres kapasitet til å gi omsorg Dagsenteropphold kan forebygge at pårørende blir utslitt. Mange familier venter for lenge! Zarit et al. 1998 Clinical Geropsychology pp 350-51
Fysiske tiltak Hvilken evidens fins? Bygningsmessige tilpassninger bedrer oversiktligheten, evnen til gjenkjenning og mestring i sykehjem Bygningsmessige tilpassninger kan øke sosialt samvær (torg) og aktiviteter i dagliglivet i sykehjem
Skjermet enhet som eksempel på miljøterapi ved tilrettelegging av fysiske tiltak Skjermet enhet vs vanlig enhet, effekt etter 6 måneder SE mindre bruk av tvang og psykofarmaka SE færre pasienter med APSD (28% vs 52%) SE økt trivsel blant personalet Rovner et al 1996
Tiltak til pasienter Snoezelen (multisensoriske tiltak) 2 RCT usikker effekt Validation (bekrefte) 3 RCT ingen effekt Reminisens (mimring) 2 RCT ingen effekt Realitetsorientering 6 RCT svak effekt Aroma behandling 2 RCT effekt på APSD Musikk behandling 5 RCT dårlig kvalitet Lysbehandling 5 RCT ingen effekt Stoppe vandring (lukket dør) Ingen studier- Cochrane oversikt
Tiltak i personalet veiledning, støtte og utdanning over tid Fire svenske studier har sett på effekt av generell veiledning over tid (1 år) for å studere effekt på pasient og personalnivå. Resultat: Ingen effekt ble påvist og kvaliteten av studiene er dårlig Hallberg og Nordberg, 1993 Bauer et al, 1994 Berg et al 2000 Hansebo og Kihlgren, 2001
? Livskvalitet hos pasienter og pårørende Hvordan skal LK måles hos pasienter med moderat og alvorlig grad av demens? Hvilke tiltak gir bedre LK?
? Helsetjenesteforskning; eksempler Effekt hos pasient, pårørende, samfunnet (økonomi): RCT - kommunale demensteam som følger pasienten og pårørende tett fra diagnosetidspunkt til sykehjem RCT - oppfølging av familier med demens i primær- vs spesialisthelsetjenesten RCT - dagsenter og avlastningstiltak
Andre uutforskete områder Hva er gode behandlingstiltak for unge personer med demens og deres familier? Demens i minoritetsetniske grupper Demens hos personer med Down syndrom
Avslutning Vår kunnskap om demens er mangelfull. Vi kjenner ikke til de basale molekylære mekanismer som fører til at demens oppstår, vi kjenner ikke til årsakene kun risikofaktorer, vi vet ikke hvilke forebyggende tiltak som kan ha effekt, vi kjenner ingen kur og vet heller ikke nok om hvilke medikamentelle og ikke-medikamentelle tiltak som fører til at pasientene og de pårørende får et bedre liv med en demenssykdom
En viktig publikasjon Demenssjukdomar en systematisk literaturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2006, Stockholm www. sbu.se Norsk oversettelse ved Nasjonalt kompetansesenter for demens og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten www. aldringoghelse.no www. kunnskapssenteret.no