Antidepressiva virker ikke på alt!

Transkript

1 Antidepressiva virker ikke på alt! Sverre Bergh, Forsker/stipendiat Alderspsykiatrisk forskningssenter, SIHF Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse

2 Bakgrunn Når er børen tung nok? Hva kan vi ta bort, når børen er blitt for tung?

3 Forekomst av demens Ca personer med demens i Norge Forekomsten øker med økende alder Prevalens år: 4 5 % Prevalens 90 år og eldre: % Forekomst i sykehjem: 80 % Forekomst hos hjemmeboende som mottar kommunal hjemmesykepleie: 50 %

4 Demenssykdommer De fem store Alzheimer Sykdom Vaskulær demens Fronto-temporal lapps Demens (FTD) Lewy Body Demens Alkoholisk demens

5 Nevropsykologiske symptomer (NPS) ved demens PSYKOLOGISKE SYMPT. Depresjon Angst Hallusinasjoner Vrangforestillinger Illusjoner Personlighetsendringer ATFERDS SYMPTOMER Tilbaketrekking Passivitet og apati Initiativløshet Rastløshet Irritabilitet, aggresjon Repeterende handlinger Roping Forandret døgnrytme Endrede matvaner, spising

6 Hvordan behandle NPS? Miljøbehandling Medikamentell behandling Behandling og tiltak både på det generelle og individuelle planet Miljøterapi før medikamentell behandling

7 Bruk av psykofarmaka i norske sykehjem (%) År Psykofarmaka Antipsykotika Antidepressiva Angstdempende Publikasjon Nygaard Ruths Selbæk 2007

8 Ett års oppfølging av pasienter på sykehjem Vedvarende bruk av psykofarmaka antidepressiva (79%) antipsykotika (75%) Andre typer psykofarmaka (88%) Ingen forskjell mellom pasienter med vedvarende bruk og de som seponerte med hensyn på utviklingen av psykose agitasjon depresjon Selbæk et al 2008

9

10

11 PubMed søk sept 2008 antidepressant treff antidepressant AND dementia treff (antidepressant withdrawal OR antidepressant discontinuation) AND dementia 41 treff Limit: Randomized Controlled Trial 3 treff Ved gjennomlesning: En omhandler behandling med venlafaksin og sertralin hos demente med depresjon. En sammenligner nortriptyline og paroxetine ved depresjons behandling av demente. En undersøker effekten av citalopram ved nevropsykiatriske symptomer

12 The course of Neuropsychiatric symptoms in Norwegian nursing homes Sverre Bergh, MD, PhD-student Irene Røen, MSc Geir Selbæk, MD, PhD. Research Centre of Old Age Research Innlandet Hospital Trust, Ottestad, Norway

13 Metode 210 pasienter inkludert 7 sykehjem I Hedmark and Oppland Pasientene ble kartlagt hver fjerde måned (5 ganger) Nevropsykiatrisk intervjuguide (NPI) Cornells depresjonsskala Klinisk demens vurdering (KDV) The Quality of life in Late-Stage Dementia (QUALID) Foreløpig har vi analysert og referert resultatene for NPI

14 Antall pasienter Totalt CDR > 0.5 Baseline (T0) Andre kartlegging (T1) Tredje kartlegging (T2) Fjerde kartlegging (T3) Siste kartlegging (T4) Analysene er basert på pasienter med demens Drop out i demens gruppa = 38 %

15 Noen definisjoner Clinical relevant Neuropsychiatric Symptom (CR-NS) = NPI subskåre 4 Persistence (Vedvarende symptomer) Andelen pasienter med CR-NS ved neste kartlegging over andelen pasienter med CR-NS ved forrige kartlegging Resolution of symptoms (Flyktige symptomer) Andelen pasienter uten CR-NS ved neste kartlegging over andelen pasienter med CR-NS ved forrige kartlegging

16 Resultater Ved baseline. 81 % av pasientene hadde demens definert som en skåre på 1 eller høyere på kartleggingsskjemaet Klinisk demens vurdering (KDV) Gjennomsnittelig alder 84,9 år 69,5 % var kvinner I snitt bodd 2,4 år på sykehjemmet

17 Bergh et al, Int Psychoger 2011 N=169

18 Vedvarende NPS

19 Konklusjon Nevropsykiatriske symptomer er vanlig i norske sykehjem Symptomer med høyest forekomst Irritabilitet, agitasjon og apati Mest vedvarende symptomer Agitasjon, manglende hemninger og irritabilitet Mest flyktige symptomer Eufori, appetitt/spiseforstyrrelser og søvnforstyrrelser Dette er viktig kunnskap når man skal vurdere pasienter og deres behandling

20 A double blinded, randomized placebo controlled discontinuation trial of antidepressants in persons with dementia and neuropsychiatric symptoms the DESEP study Sverre Bergh 1, MD, Geir Selbæk 1,2, MD PhD, Knut Engedal 1,2,3 MD PhD 1 Centre of Old Age Psychiatric Research, Innlandet Hospital Trust, Ottestad, Norway 2 The Norwegian Centre of Dementia Research, Oslo University Hospital, Norway 3 The University of Oslo, Oslo, Norway

21 Acknowledgements Midler fra Sykehuset Innlandet HF Norges forskningsråd Helse Sør-Øst Johan P. Sommers stiftelse Nasjonalforeningen for folkehelsen, Demensforbundet Studiemedikasjon fra Lundbeck Uavhengig av den farmasøytiske industrien

22 DESEP - studie design En 25 uker dobbel-blindet parallelle gruppe randomiserte placebokontrollerte seponering studie av fire SSRI Escitalopram, citalopram, paroxetin, sertraline Computer generert randomisering (1:1) i blokker av fire Blindingen ble ikke avslørt før datainnsamling var fullført og de statistiske analysene var ferdige Antidepressiva Discontinuation Group, ADG Antidepressiva Continuation Group, ACG

23 Praktiske utfordringer Multisenter studie 52 sykehjem 14 fylker i Norge 16 studie sentere, 22 leger og ca 75 studie sykepleiere

24 Inklusjonskriterier Demens av Alzheimer- eller vaskulær type. Stått på antidepressiva siste tre måneder, med uendret dosering siste 4 uker. Cipramil (Citalopram) Cipralex (Escitalopram) Zoloft (Sertralin) Seroxat (Paroksetin) Bodd på sykehjem siste 6 uker. Klinisk Demens Vurdering 1, 2 eller 3. Mild- moderat eller alvorlig demens.

25 Eksklusjonskriterier Annen demenssykdom Schizofreni, depresjon eller annen psykiatrisk sykdom Forventet overlevelse under 3 måneder Terminal sykdom Akutt infeksjon siste 10 dager før inklusjon Ukontrollert Diabetes Mellitus Kan ikke svelge kapsler

26 Kartleggings skjema Primære endepunkter: The Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) The Neuropsychiatric Inventory (NPI) Sekundære endepunkter: The Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) six-item version The Quality of life Alzheimer disease (QoL-AD) The Lawton & Brody's Physical Self-Maintenance scale (PSMS) The Severe Impairment Battery (SIB) The Clinical Dementia Rating Scale (CDR)

27 Hva ville vi beskrive? Gjennomsnittelig endring i gruppene Hvor stor andel av pasientene endret seg Mer enn 30% Fra frisk til alvorlig symptom

28 Statistikk Alle inkludert i sikkerhetsanalyser (n=128) Uavhengig student t-test for parametriske data Mann-Whitney-U test for ikke-parametriske data Chi-kvadrat statistikk eller Fischers eksakte test for kategoriske data Pasienter med komplette data ble analysert, observed cases (n=81) ANCOVA for primære og sekundære endepunkt Linear Multi Level Model (Mixed model)

29

30 Baseline data Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom de to studie gruppene ADG ACG P-verdi Alder - mean (SD) 85.3 (8.2) 86.1 (6.7) Kvinner (%) Cornell skår - median (IQR) NPI skår - median (IQR) 4 ( ) 5 ( ) ( ) 16 ( ) 0.678

31 Cornell skåre etter 25 uker * All cases a) OC=Observed Cases, * p<0.05 a) Linear Multi Level Model (Mixed Model) b) Analyse of Covariance, baseline values as covariate

32 Endringer i Cornell skåre fra baseline p=0.009* p=0.003* p=0.003* * p<0.05

33 NPI skåre etter 25 uker b SE b p-value 95% CI Total skåre , 0.44 NPI affeksjon * -4.24, -0.27

34 Endringer i Cornell skåre etter 25 uker ADG n = 59 ACG n = 58 p-verdi Cornell responders (%) b) > 30 % bedring 13 (22.0) 19 (32.8) Uendret 14 (23.7) 22 (37.9) > 30 % forverring 32 (54.2) 17 (29.3) 0.006* a) Pearson Chi-square test, * p<0.05

35 Endringer i Cornell skår ADG ACG Uforandret: 50/58 =86.2 % Forverring: 8/58 = 13.8 % Forbedring: 0/0 = 0 % Uforandret: 56/60 =93.3 % Forverring: 2/60 = 3.3 % Forbedring: 2/60 = 3.3 %

36 Endringer i Cornell skåre etter 25 uker ADG n = 58 ACG n = 60 p-verdi Cornell responders (%) Bedring 0 (0.0) 2 (3.3) Uendret 50 (86.2) 56 (93.3) Forverring 8 (13.8) 2 (3.3) 0.041* a) Pearson Chi-square test, * p<0.05

37 Resultater sekundære endepunkt Livskvalitet Kognisjon ADL funksjon Ekstrapyramidale bivirkninger, UPDRS Medikamentbruk Fall Oxazepam tatt ved behov Ingen statistisk signifikante endringer

38 Konklusjon DESEP studien I Gjennomsnittelig skår på depresjonsskalaer brukt i studien (Cornell og affektiv del av NPI) forverret seg statistisk signifikant i seponeringsgruppa Gjennomsnittelig skår på alle andre variabler var ikke statistisk signifikant forskjellig mellom gruppene

39 Konklusjon DESEP studien II En statistisk signifikant større andel pasienter i seponeringsgruppen Forverret seg med > 30 % på Cornell Skiftet fra kategori Cornell skår lik 0-12 til kategori skår > 13 En stor del av pasientene tolererer seponering av antidepressiva godt

40