Retningslinjer for utredning, omsorg og behandling av demens betydning i praksis

Transkript

1 Retningslinjer for utredning, omsorg og behandling av demens betydning i praksis Knut Engedal, prof.dr.med. Fag- og forskningssjef Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse

2 Forekomst av demens i Norge 2013 Prevalens Insidens /år > 97 % 65 år+ AD+VaD+LBD 80-90% Hjemme : Instit. 60:40 I sykehjem 75-80% (alvorlig grad>50%) Kostnader ca 20 Milliarder/år?

3 Prevalens og insidens av demens Prevalens år 0,5 % år 0.7 % år 0.9 % år 2.1 % år 6.1 % år 17.6 % år 31.7 % 90+ år 40.7 % Insidens 65 år per 1000 personår 85 år+ 100 per 1000 personår Launer 1998 Ott 1995/Harvey 2003

4 Demens i Norge og verden de neste 30 år NORGE Totalt Nye syke per år VERDEN Totalt 30 Mill > 100 Mill

5 Nasjonale retningslinjer Fins ikke!

6

7 Kommunale tilbud Demensteam Aktivitetstilbud (dagsenter) Pårørende skole Utdanning om demens (kurs, ABC, etc..) Boenheter tilrettelagt for personer med demens

8 Spesialisthelsetjenestetilbud Står lite og ingenting om det i Demensplanplan 2015, men Utredning i hukommelsesklinikker Utredning og behandling i alderspsykiatriske enheter

9 Spesialist- eller kommunehelsetjenesten?

10 Utredning i primær- eller spesialisthelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten (Hukommelsesklinikk) Unge pasienter Pasienter i et tidlig forløp (usikker symptomatologi) Pasienter med sammensatte lidelser (psykiatri eller somatikk) Primærhelsetjenesten Pasienter med typiske tegn til demens

11 Kommunalt demensteam- oppgaver Være et lavterskeltilbud til pasienter og pårørende Delta i utredningen i samarbeid med fastlegen Delta i regelmessig oppfølging av pasienten og familien Være tilgjengelig for pasienten og familien under sykdommens forløp Foreslå aktivitets-, avlastnings- og hjelpetiltak Være aktiv deltager i pårørendeskolearbeid

12 Diagnostisk utredning - samarbeid mellom demensteam og fastlege-

13 244 av 429 kommuner har demensteam pr. 2011

14

15

16

17 Organisering av demensteam Politisk forankring og med eget budsjett Minst 2 personer (arbeidstid avhengig av kommunestørrelse) Teamet vil fungere best om en av kommunens leger er tilsluttet teamet som medarbeider/rådgiver

18 Får norske pasienter med demens en demensdiagnose? 53 % av 406 demente hjemmesykepleiepasienter har en demensdiagnose. Lystrup et al. Tidsskr Nor Lægeforen, 2006 (5 august)

19 Utredning ved mistanke om demens Diagnostisere potensiell reversibel kognitiv svikt Diagnostiserer demenssyndromet Diagnostiserer en spesifikk årsak til demens

20 Metoder i utredningen Sykehistorie fra pasient og pårørende Kartlegging av kognitiv funksjon (nåtid vs fortid) Kartlegging av ADL funksjon Kartlegging av psykisk tilstand (depresjon) Somatisk undersøkelse (kardiovaskulær/nevrologisk) Blodundersøkelser (TSH, T4, Vit. B12) Bildediagnostikk av hjernen (CT/MR, SPECT) Genetisk diagnostikk (ApoE, mutasjoner)? Spinalvæskeundersøkelse (tau og betaamyloid)?

21 Sykdommer som kan forårsake kognitiv svikt eller forverre en demenstilstand Romoppfyllende prosesser i hjernen Depresjon Legemiddelindusert kognitiv svikt (legemidler med antikolinerg effekt i CNS) Hypotyreose Vitamin B12 mangel Knopman et al. Diagnosis of dementia - an evidenced-based review. Neurology 2001; 56:

22 Kartlegging av symptomer Pårørende/komparent intervju er viktigst Registrere endret atferd og kognisjon Symptomer Varighet og forløp Legemiddelanamnese Testing av kognisjon MMS Klokketest Hukommelsestester Oppmerksomhetstester

23

24 19 symptom skala umulig å vurdere Skåre: 0 38 Kombinerer helsepersonell/ familieomsorgsgiveres vurdering og intervju med pasienten Mulig å bruke til pasienter med lett, moderat og alvorlig demens (og uten demens) Nyttig i sykehjem

25 MMSE-NR Mini Mental Status Orientering *Hvilken (dato, dag, måned, år, årstid) er det? *Hvor er du (sted, gate, by, land, fylke, etasje)? Hukommelse *Gjenta og husk tre ord Oppmerksomhet *Trekk fra 7 fem ganger (fra 80, 70 etc) Maximum Folstein et al 1975, Norsk revidert versjon Strobel og Engedal

26 MMSE-NR, normalverdi > 24-27? Resultatet er avhengig av Pasientens dagsform Intervjuers erfaring Syn og hørsel Alder Utdanningsnivå

27 Klokketest

28 Klokketest

29 Frontal brain tumor,mri Subdural bleeding MRI CT

30

31 CT scan av pasient med AD

32 Alzheimers demens Hippokampus atrofi Coronal, T1W image

33 Behandling av personer med demens Pårørendeintervensjon Informasjon om sykdom, inklusiv diagnose og prognose Lære å mestre vanskelige situasjoner Miljøbehandling og omsorg Dagsenter med aktivisering Små miljø i institusjon med aktivisering Personsentrert omsorg Legemidler Gingko biloba? Kolinesterasehemmere (Aricept, Reminyl, Exelon) NMDA reseptor antagonist (Ebixa) Psykofarmaka ved depresjon, angst, aggresjon og psykose

34 Rådgivning og støtte til pårørende Kontrollert forsøk med 104 x 2 par (pas/pårør) Intervensjon 6 ganger rådgivning+ deltagelse i støttegrupper Resultater Utsatte innleggelse i sykehjem 329 dager Redusere antall pårørende med depresjon Mittelmann et al. JAMA 1996; 276: 1725

35 Dagsenter Dagsenteropphold to ganger per uke eller mer kan redusere pårørendes stress og øke deres kapasitet til å gi omsorg Dagsenteropphold kan forebygge at pårørende blir utslitt. Mange familier venter for lenge! Zarit et al Clinical Geropsychology pp

36 Ila Eksperimentet Mental og fysisk aktivisering (n=8) Baseline 13 u 26 u GBS-total p< GBS -total p< 0.005

37 Endring av institusjonsmiljø - Brumundalprosjektet Intervensjon i 7 mnd Laget små miljø med 7 pasienter i hver Endringer i det fysiske miljø Sosiale aktiviteter hver dag av 1-2 timers varighet Undervisning av personalet Effekt (statistisk signifikante resultat) Pasientene ble mindre forvirret og urolige og mindre deprimert Bruk av psykofarma redusert fra 21 brukere til 7 brukere Pasientenes vekt, Hb og S-albumin steg Personalet følte seg tryggere og mer tilfreds i jobben

38 Pårørende skoler 6-8 kvelder a 3 timer Forelesning minuter kaffe Gruppe diskusjoner Oppsummering

39 Special care unit for people with dementia Aardal municipality

40 Skjermede enheter (SE) for personer med demens small is beautiful (6-10 personer) Personer med demens i sykehjem Personer i SE Kommuner med SE 70% 87% 88% Dekningsgrad av SE 13% 23% 24%

41 Personsentret omsorg Metoder Dementia Care Mapping VIPS ramme verk Marte Meo Veiledning om å forstå atferd ut fra pasientenes perspektiv

42 VIPS V I P S vår Verdi er ikke avhengig av alder eller kognitive ressurser Individuelt tilrettelagt omsorg tar hensyn til Perspektivet til personen med demens et Sosialt miljø der personen med demens er en del av fellesskapet 6 indikatorer knyttet til hver bokstav/element

43

44 Legemidler

45 Potensielle behandlingsmuligheter ved AD og andre former for demens Aricept, exelon, reminyl Ebixa

46 LS mean change from baseline (±SE) Donepezil: Nordic family impact study MMS p=0.053 Donepezil Placebo 12 P< Study week p= p= P<0.001 Endpoint Clinical improvement donepezil n= (135) placebo n= (137) Baseline Clinical decline

47 Donepezil vs placebo Placebo 8% 50% 42% Donepezil 5 mg pr. dag 15% 65% 20% Donepezil 10 mg pr. dag 25% 56% 19% Betydelig forbedring ( 7 poeng ADAS-cog) Forbedring eller ingen forverring ( 0 poeng ADAS-cog) Forverring Omarbeidet etter data gitt i: Rogers SL, Farlow MR, Doody RS, Mohs RC, Friedhoff LT, et al., A 24-week, double-blind, placebo-controlled trial of donepezil in patients with Alzheimer s disease, Neurology 50, January 1998,

48 Memantin Atferd og funksjon: Prosentandel som bedret sin funksjon, 5 Reise seg 2 Bevege seg 3 Vaske seg selv 4 Ta en dusj eller bad 5 Kle på seg 6 Gå på toalettet selv 9 Delta I gruppe 13 Hobby og interesser 14 Winblad & Poritis 1999 Memantine Placebo Frequency of improvement (%)

49 Fem meta-analyser av konv. antipsykotika Tradisjonelle antipsykotika har beskjeden bedre effekt enn placebo, i første rekke på mistenksomhet. 18 av 100 pasienter har effekt.

50 Haldol Haldol reduserer aggression, men ikke agitasjon, men kun i doser over 2 mg Bivirkninger i form av EPS blir betydelige når døgndosen overstiger 2 mg, men kan opptre ved doser under 1 mg Behandling med haldol må individualiseres og bare brukes dersom man kan vurdere effekt og bivirkninger nøye

51 Atypiske antipsykotika ved APSD Street et al 2000 DeDeyn et al 2004 olanzapine > placebo olanzapine > placebo DeDeyn et al 1999 Katz et al 1999 Brodaty et al 2003 Mintzer et al, 2007 risperidone > placebo risperidone > placebo risperidone > placebo aripiprazol > placebo Schneider et al, 2006 olanzapin, risperidon, quetiapin, eller placebo ingen forskjeller

52 Bivirkninger -antipsykotika I en populasjonstudie av eldre med demens undersøkte man risiko for en eller annen bivirkning ved bruk av antipsykotika i løpet 30 dagers behandling For konvensjonell legemidler var OR 3.8 og for atypiske 3.2 Rochon et al. Arch Intern Med 2008; 168: