Utredning av demens i kommunehelsetjenesten

Transkript

1 Utredning av demens i kommunehelsetjenesten Bjørn Lichtwarck spesialist allmennmedisin, kompetanseområdet alders- og sykehjemsmedisin, forsker/spesiallege ved Alderspsykiatrisk avdeling, Sykehuset Innlandet Legeseminar Kløveråsen nov

2 Presentasjonen Hva skiller utredning i kommunehelsetjenesten fra 2-linja? Hvor gode er vi på utredning? Demensteamets (hukommelsesteamets) rolle Utredning og diagnostikk av demens i kommunehelsetjenesten - verktøy

3 Og: landskapet (prevalens) er forskjellig

4 Landskapet er forskjellig - prevalensen Ulik prevalens av demens i de to populasjonene En tests (MMSE-NR, klokketest osv.) evne til å sannsynliggjøre sykdom dvs. prediktiv evne varierer med prevalens Positiv prediktiv evne til en test er andelen av de med positiv test som er syke, dvs. sannsynligheten for at en positiv test betyr sykdom Bjørn Lichtwarck

5 Prevalens av sykdom endrer testenes betydning Jo lavere prevalens (i kommunen), jo lavere er en tests positive prediktive evne og jo høyere er dens negative prediktive evne. Og motsatt ved høy prevalens (på sykehusets poliklinikk) Eks: Ved hukommelsesklinikken Ullevål hadde ¼ av de med MMS over 24 demens (K Engedal, 2002) Bjørn Lichtwarck

6 Konsekvens av ulikt landskap prevalens: Flere andre årsaker enn demens til positivt utfall på kognitive tester hos pasienter i kommunehelsetjenesten enn på poliklinikken Ikke stol blindt på testene sykehistorien er viktigste element i diagnostikken Bredere systematisk utredning nødvendig Bjørn Lichtwarck

7 Hvor gode er vi så på utredning og diagnostikk? Bjørn Lichtwarck

8 Demenssykdom hos hjemmeboende over 70 år som mottar hjemmetjenester Wergeland J. G Selbæk. Dement Geriatr Cogn Dis Extra Consic-Rapport 2014 SI

9 REDIC - data fra sykehjem Utvalg NorDem NorDem DemiNor CONSIC REDIC-SH REDIC-SH Utvalg A Utvalg B baseline FU T0 baseline FU Antall Alder 72,8 71,5 81,4 83,4 84,4 (7,5) 84,0 (7,6) 72,9 73,1 Gjsn (stdavvik) (10,8) (10,3) (6,7) (5,7) (7,8) (6,4) Andel kvinner (%) Andel med demens (%) Grad av demens, CDR (%) - Ingen demens Mulig demens Mild Moderat Alvorlig REDIC: Resource Use and Disease Course in Dementia (REDIC) Vossius C, Selbæk G et al 2015 Utvalg A: Personer uten demens fra en pensjonistgruppe i Drammen. Utvalg B: Personer uten demens inkludert i forbindelse med elektiv hofteoperasjon ved Ullevål sykehus

10 Forventet prevalens av demens? Ref. * * The prevalence of dementia in Europe.: Alzheimer Europe; 2014 Available from:

11 Demens i sykehjem % har demens (Selbæk G 2006 og REDIC-rapporten 2015) 55 % av disse er utredet fått diagnose (Selbæk G 2006 INTERNATIONAL JOURNAL OF GERIATRIC PSYCHIATRY) REDIC-data 2015: 55,9 % (upubliserte data) ved baseline har en kjent demensdiagnose Bjørn Lichtwarck

12 Kvalitet på utredningene? Eget materiale: gjennomgått 73 legeerklæringer S Kada et H Nygaard: Quality in Primary Care: 2007: Beskrivelser i henvisninger, n=135 (n=73) Opplysninger om kognitive funksjoner: 66 % (77%) Om start eller utvikling av symptomer: 19 % (82 %) APSD: 5% (48%) ADL: 6 % (74%)

13 Sykdomsvarighet og når kommer pas. på sykehjem? (REDIC 2015) gjennomsnittlig sykdomsvarighet demens 8,1 år symptomdebut til diagnosestilling: 3,0 år diagnosestilling til innleggelse på institusjon: 3 år opphold på institusjon: 2,1 år % av personer med demens blir lagt inn på sykehjem

14 Hvorfor blir så få utredet? diagnostisert?

15 Hvorfor blir så lavt antall utredet diagnostisert? «Demensteam oppgaver og utfordringer» (M.Gausdal og M.Michelet, Rapport, Aldring og helse, 2011) spørreskjema om utfordringer ved diagnostikk besvart av 672 fastleger Motstand fra pasient og pårørende (21 %) Legenes kunnskaper: deskriptiv diagnose (22 %) Legenes tid : komplekse utredninger (21 %) Manglende tilbud etter diagnose? Ageisme: samfunnets diskurs «gloome and doome»? Bjørn Lichtwarck

16 Hvorfor er en diagnose viktig? Behandlings- og intervensjonsmuligheter finnes Øke autonomi planlegge livet Trygghet: forklaring Forebygge kriser (delirium og APSD) Anti-demenslegemidler kan bremse symptomutvikling Sikkerhet i hjemmet Førerkortvurdering Tilpasse legemiddelbehandling

17 Begrensninger i 1.linja Er generalister.. Mange fagområder krevende å holde seg oppdatert mindre øvelse erfaring på hvert fagområde Men: ser lettere sammenhenger: helhet ikke bare demens Tidspress? hos fastlegen: konsultasjoner a minutter Bjørn Lichtwarck

18 Muligheter i 1.linja Lett tilgjengelig ingen henvisning Oversikt over innbyggerne mulig funksjonssvikt kan oppdages tidlig av hjemmetjenestene Forpliktende: en liste - en lege en adresse Kontinuitet: følger og observerer pas over år endringer hos pasient kan fanges lettere opp Personlig fortrolighet - tillit Bjørn Lichtwarck

19 Hva må til for å utrede flere?

20

21

22 Demensplan Rana en sammenhengende kjede med tiltak rettet mot samme mål. Demensteam Fou Demenslag Fastlege Hjemmetjeneste Spes.helsetjen. Pårørende Frivillige Undervisning Demenskoordinator Sykehjem

23 Demensteamet (hukommelsesteamet) - Rana Hvem: Spesialsykepleier (demenskoordinator) 2 representanter bestiller-utførerenhet (omsorgskontoret) Sykepleier fra institusjon (kortidsavdeling) Sykepleier fra demenslag (hjemmetjenester) (Lege: veileder - undervisning - samarbeid fastleger)

24 Demensteamet - oppgaver samarbeid fastleger/sykehus om utredning og diagnostikk vurdere omsorgsbehov nivå - oppfølging krav om utredning FØR innleggelse demensavd.: legeerklæring kvalitetssikres av lege i teamet? veiledning ved APSD kriser undervisning Bjørn Lichtwarck

25 Utredning en del av Internkontrollen: Bjørn Lichtwarck

26

27 Komorbiditet ved demens Atferd og psykiske symptomer (98 % i forløpet) Brudd x3 Delirium x5 Epilepsi x6 Fall x5 Vekttap x2 Inkontinens x4 (Mortalitet: x 3.7- x2.5). Greta Rait et al BMJ 2010, Survival of people with clinical diagnosis of dementia in primary care: cohort study

28 Oppfølging hos fastlege av personer med demens Årlig eller hver 6.måned: Vurdere effekt bivirkninger demensmedisiner Annen medikasjon - legemiddelgjennomgang Andre sykdomstilstander? kontroll av disse Demensutvikling - grad tilkommet apsd? Førerkort? Pasienten må ha følge av noen som kjenner pasientens tilstand Bjørn Lichtwarck

29 Hvordan utrede kognitiv svikt demens i praksis?

30 Diagnosekriteriene er de samme Diagnosen er deskriptiv journalføres i henhold til ICD-10 kriteriene Oppgaven: 1.Passer symptomer og funn med kriteriene? 2.Utelukke andre årsaker (reversible) til demenssyndromet 3.Type demens 4.Konkluder - oppsummer 5.Kommuniser med hjemmetjenester

31 ICD-10 kriterier for demens Svekket hukommelse, især for nyere data - og svikt i minimum en kognitiv funksjon i tillegg Klar bevissthet Svikten skal virke inn på evne til å klare seg i dagliglivet Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd: minst ett av følgende: emosjonell labilitet irritabilitet apati unyansert sosial atferd Varighet av symptomer min. 6 måneder

32 Oversikt utredning av demens Sykehistorie fra pasient, pårørende, pleiere ADL-kartlegging (P-ADL og I-ADL) Kartlegging psykisk tilstand (MADRS/BDI el. Cornell skala) Kognitive tester (MMSE-NR og klokketest) Somatisk og - enkel nevrologisk undersøkelse Blodprøver Rekv MR (CT) av hjernen (Vurder videre bildediagnostikk av hjernen ( SPECT, DATscan)) (Vurder spinalvæskeundersøkelse (demensmarkører)) Bjørn Lichtwarck

33 Kartlegging av symptomer Sykehistorie er det viktigste redskapet fra: Pasient Pårørende/pleier demensteam: komparent intervju: Spør om endret atferd og kognisjon Legemiddelanamnese Spørreskjema pårørende: (aldringoghelse.no) IQCODE Bjørn Lichtwarck

34 Bjørn Lichtwarck

35

36 Utredningsverktøy for sykehjem

37

38 MMSE-NR normalverdi > 27 MMSE-NR ingen demenstest: grov kognitiv øyeblikkstest Resultatet er avhengig av: Pasientens dagsform -motivasjon Språknivå: følsom for språkforstyrrelser Våkenhetsgrad obs delir Syn og hørsel Alder Utdanningsnivå Intervjuers erfaring

39

40 Klokketest Klokketesten prøver: Visuospatiale evner Eksekutive funksjoner Abstraksjonsevner Hukommelse Ikke å kunne klokka

41

42

43

44 Utkast til Nasjonal faglig retningslinje om demens - ekstern høring

45 Billed-diagnostikk Cerebral MR (CT) Atrofi, sentralt og kortikalt og atrofi av hippocampus Volumetri: måling av MTL (mediale temporallapp og hippocampus) Normaltrykkshydrocephalus Hjerneinfarkt Tumor Subdural blødning Dat Scan: mistanke Demens med Lewylegemer (DLB) SPECT: mistanke om frontotemporal demens (FTD)

46

47 Frontal hjernetumor, MR Subduralblødning MRI CT

48 Frontotemporal demens

49 Demensmarkører i spinalvæske høg Tau ekstra høgt Fosforylert Tau lav Aβ42 typisk for Alzheimers sykdom Indikasjon: unge pasienter Alzheimer tidlig debut uklar sykehistorie

50 Tilfredstillende for skille Alzheimers sykdom - friske Tilfredstillende for å predikere overgang MCI - til Alzheimer Skiller ikke mellom ulike demenssykdommer Hovedsakelig aktuell i tidlig fase

51 Hvilken demensdiagnose har pasienten? Autopsi av hjernen til 426 menn fra Hawai (Lon White et al 2011): 211 kjent med demens Ca 50 % av de med diagnostisert Alzheimer s sykdom: ikke tilstrekkelig med patologiske funn for å støtte diagnosen Disse hadde: kombinasjoner av : vaskulær forandringer, Lewy bodylegemer, sklerose i hippocampus og generell hjerneatrofi av andre årsaker Bjørn Lichtwarck

52 Reversibel kognitiv svikt Romoppfyllende prosesser i hjernen Depresjon Legemiddelindusert kognitiv svikt Hypotyreose Vitamin B12-mangel Anemi Delir Hjertesvikt Knopman et al. Diagnosis of dementia - an evidenced-based review. Neurology 2001; 56:

53 Vi må sette av tid Utredningen anbefales utført i to konsultasjoner. Kons. 1: (20 minutter) anamnese, somatisk undersøkelse og blodprøver, henvise til cerebral MR/CT Kons. 2: samtale og test med pasienten - og samtale pårørende. 2x20 minutter Få utredningsdokumentasjonen fra demensteamet på forhånd gi tilbakemelding til teamet Bjørn Lichtwarck

54 Ved tvil om diagnosen hva da?? Følge pasienten hver 6. måned (eller årlig) Henvise videre: Yngre pasienter (under 65 år) og tvil eller ved tydelig funksjonssvikt og tvil Bjørn Lichtwarck

55 Når henvise videre? konsensus: Unge pasienter (under 65 år) annen sykdomsfordeling Atypisk sykehistorie spes. samtidig med nevrologiske funn Betydelig grad av atferds - eller alvorlige psykiske symptomer Personer med psykisk utviklingshemming Fremmedspråklige? Bjørn Lichtwarck

56 Nasjonal demensretningslinje Kjernegruppemøte medisinsk/medikamentell behandling

57 Oppsummering De fleste pasienter med kognitiv svikt kan utredes i kommunehelsetjenesten - Deskriptiv diagnostikk krever kjennskap til kriteriene - journalfør mentale symptomer utvikling - konkluder Bruk av standardiserte hjelpeverktøy bidrar til kvalitet Det er mye å vinne på god utredning og diagnostikk Tverrfaglig oppgave: demensteam i et planmessig samarbeid Bjørn Lichtwarck