Om eldre, kognitiv svikt og førerkort

Transkript

1 Er gamle, syke og svake - men bil skal dem ha Om eldre, kognitiv svikt og førerkort Anne Brækhus, nevrolog Hukommelsesklinikken, Geriatrisk avdeling Nevrologisk avdeling. OUS, Ullevål Aldring og Helse Helsedirektoratet

2 Min bakgrunn Huklibildet

3 Disposisjon Sykdommer som kan påvirke kjøring Hva er kognitiv svikt og demens? Hvordan kan demenssykdom påvirke kjøring? Hvordan kan vi på en best mulig måte bedømme om en pasient med demenssykdom er tilstrekkelig sikker som sjåfør? Sykehistorier

4 Noen sykehistorier. Typisk sykehistorie Langvarige hukommelsesproblemer, ektefelle har overtatt ansvar for familieøkonomien. Noe mindre initiativ, men greier vanlige oppgaver i hjemmet stort sett uten problemer. Begge: ingen problemer med kjøring. Undersøkelse viser en fysisk helt frisk person, men reduserte resultater på tester av hukommelse, tempo, og romretningssans. Hva så? Kjøre eller ikke kjøre? En annen sykehistorie Mann med AD, 68 år. Betydelig redusert hukommelse. Godkjent kjørevurdering 6 mnd senere: mer tiltaksløs, Klarer ikke lenger håndtere egne medisiner Jeg formidler at det er på tide å gi seg med kjøring Kona gråter og blir ute av seg Pasienten: det var en befrielse!

5 1000 Mannlige personbilførere innblandet i personskadeulykker , etter aldersgruppe. Indeks (35-49 år = 100) Indeks (35-49 år = 100) år år år år år år år 75 år +

6 Sykdommer (hos eldre) som kan medføre reduserte kjøreferdigheter Synssykdommer (grønn/grå stær, maculadegenerasjon) Diabetes (sukkersyke), lavt og høyt blodsukker(hypo- og hyperglykemi), polynevropati Sykdommer som rammer bevegelsesapparatet (leddgikt, slitasjegikt) Parkinsons sykdom Hjerneslag, motoriske og kognitive problemer Demenssykdommer; særstilling? Snikende utvikling Manglende innsikt

7 Hva er kognisjon og redusert kognitiv funksjon? Kognisjon: hjernens høyere aktiviteter, hukommelse, språk, orienteringsevne, rom-retningssans (visuospatiell funksjon), evne til logisk tenkning og abstraksjon, intellektuelle evner Kognitiv reduksjon/svikt: reduksjon innen en eller flere av disse områdene

8 Kognitiv svikt Akutt: Opptrer ofte hos eldre pga kroppslig (somatisk sykdom) dager- uker (akutt forvirring/delirium) Kronisk: ulike demenssykdommer måneder-år Kronisk + akutt Pasient med demens av Alzheimers type, primært hukommelsesproblemer Akutt forvirring (delirium) pga lungebetennelse Journalnotat: Alvorlig demens Kom seg greit (fortsatte å kjøre bil etterpå )

9 Hva er demenssykdom? Demens er samlebetegnelse for en (stor) gruppe sykdommer som først og fremst er kjennetegnet ved: svekkelse av høyere hjernefunksjoner (kognitiv svikt) i forhold til tidligere nivå, altså en ervervet svikt. Forekommer hyppigst hos eldre mennesker. 97% av pasientene med demenssykdom er over 65 år

10 Ulike demenssykdommer Syk og frisk hjerne De hyppigste: Demens av Alzheimers type (DAT) Vaskulær demens (VaD) Kombinasjon av DAT og VaD Mange andre årsaker: demens ved parkinsons sykdom, FTLD, multippel sklerose (MS)

11 Fra normal aldring til demens Normal aldring/normal kognitiv funksjon Mild kognitiv svikt (MCI) Demens

12 Symptomer ved demens Rom-retningsproblemer Nedsatt oppmerksomhetsfunksjon Viktig(st) ift sikker kjøring Redusert intellektuell funksjon (eks. dømmekraft, planlegging, logisk tenking) Hukommelsesreduksjon Redusert sykdomsinnsikt

13 Forekomst av demenssykdommer personer får demenssykdom hvert år

14 Utredning ved mistanke om demenssykdom Det finnes ingen blodprøver eller andre tester som kan påvise demenssykdom Diagnosen stilles på bakgrunn av diagnostiske kriterier

15 Demens-kriterier, ICD-10 1) Svekket hukommelse 2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner, den kognitive svikten må influere på dagliglivets funksjoner 3) Klar bevissthet 4) Endringer i atferd, eller i sosial funksjon 5) Varighet minst 6 måneder Mange av pasientene med demens har manglende innsikt i sin svikt, og man må derfor få opplysninger fra pårørende, spesielt for punkt 2

16 Utredning ved mistanke om demens Samtale med pasient og pårørende Fysisk undersøkelse av pasienten CT/MR-undersøkelse av hodet Blodprøver Testing av kognitiv funksjon (MMS, Klokketest, Trail Making test A og B) Mange blir ikke utredet. 50% får ikke diagnose?

17 Kognitive tester MMS: Orientering Tegne/skrive Huske Regne Benevning Maks skåre: 30 poeng Klokketest: Trail A: Trail B:

18 Problemer personer med demens kan ha i trafikken Kjører saktere for å kompensere for usikkerhet Kjører seg vill i kjente omgivelser Klarer ikke å følge skilting Kjører feil vei i rundkjøringer Velger feil kjørefelt Klarer ikke å skifte felt Kjører på rødt lys Problemer i kryss

19 Når er den kognitive svikten så uttalt at det er uforsvarlig å kjøre? Usikker kjøring For usikkert Gråsone Tilstrekkelig sikkert 1 år 20 år Sykdomsutvikling

20

21 Vurdering av kjøreskikkethet hos personer med kognitiv svikt/demenssykdom Medikamenter Pårørende Nevropsykolog Kognitive tester Legeundersøkelse, Primær/spesialist VURDERING AV PASIENTEN Ergoterapeut Samtale og fysisk us. (Simulator) Praktisk kjørevurdering

22 Mini-mental status test (MMS) Verdens mest brukte kort-test for påvisning av kognitiv svikt Tidsbruk: 5-10 min Ikke brukbar hos pasienter med afasi, problematisk hos pas med redusert syn og hørsel NB, utdannelse, og alder påvirker! Orientering for tid og sted Korttidshukommelse Ost-sykkel-bok Språk (benevning) 3-trinns kommando Kopiere Stave baklengs/subtraksjon Lese og gjennomføre Lukk øynene Skrive setning Gjenta setning Aldri annet enn om og men

23 Demens og bilkjøring- MMS kriterier fra Helsedirektoratet MMS: Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler i mot MMS: Ofte uforenlig med kjøring Videre utredning? Praktisk prøve? MMS: < 20 Diskvalifiserer for kjøring, dersom fylkeslegen ikke finner meget gode holdepunkter for det. NB, afasi, utdannelse, og alder påvirker!

24 Trail making test A

25 Trail making test A og resultat av praktisk kjørevurdering Sekunder ikke bestått bestått Individer

26 Trail Making test B Avhengig av utdannelse. Viktig å kunne alfabetet!

27 Trail making test B og resultat av praktisk kjørevurdering Sekunder bestått ikke bestått Individer

28 Hva kan predikere ferdigheter i trafikken? Ingen enkelttest eller kombinasjon av tester kan predikerer hvem som vil kjøre sikkert i trafikken! Det er ikke alltid overensstemmelse mellom nevropsykologiske undersøkelser og en kjøretest.

29

30

31 Vurdering av praktiske kjøreferdigheter: gullstandard eller subjektiv avgjørelse? Svakheter: Ikke standardisert: Variasjon i vurderingene som gjøres (Vanligvis) ikke pasientens egen bil Ikke akutte situasjoner Ingen muligheter til å kontrollere eksterne variable som annen trafikk, veitilstand, eller andre føreres oppførsel For enkle/vanskelige kjøreruter? Variasjon i pasientens tilstand Ressurs- og kostnadskrevende

32 Demens og førerkort Utfordringer for leger Tabubelagte symptomer Snikende utvikling; ikke alltid lett å oppdage Pasientene har ofte manglende innsikt i sin sykdom Pårørende ønsker sjåfør Ingen blodprøve eller annen objektiv us som kan bekrefte demenssykdom Demensdiagnose er i seg selv ofte ikke tilstrekkelig grunn til å inndra førerkortet Uvisst når i utviklingen det er kjøring blir usikkert, ingen absolutt grense for når kjøring er uforsvarlig

33 Utfordringer for leger ved demens og førerkort (2) Ingen tilstrekkelige gode verktøy i vurderingen Ikke standardisert vurdering medfører mye skjønn i vurderingen Uenighet blant fagpersoner Lite kunnskap om problemstillingen hos mange leger Belastning på lege-pasient- forhold ( advokat-dommer ) Mange (leger) vegrer seg for å ta opp spørsmålet om kjøreferdigheter Lite tilbud i spesialisthelsetjenesten

34 Antall pasienter (prosent) som oppleves som vanskelige eller svært vanskelige å vurdere Brækhus, A, Wyller TB, Engedal K, Legers syn på helsevurdering for førerkort. Tidsskriftet 2010

35 Screening Systematisk testing av friske mennesker Personer med dårlig skolegang klarer seg dårlig ( Falsk positive ) Personer med enkelte demenssykdommer kan skåre høyt til tross for symptomer som ikke er forenlig med bilkjøring ( Falsk negative )

36 Gamle > 85/90 år kan være vanskelig å skille mellom normale aldersforandringer og symptomer på kognitiv reduksjon/demenssykdom Øvre aldersgrense for bilkjøring?? Pasient på Hukommelsesklinikken, kvinne 88 år Psykomotorisk langsom, men hun hadde vært den beste til å kjøre på Bilfører 65+ kurset

37 Oppsummering Mange sykdomstilstander kan påvirke evnen til å kjøre bil på en sikker måte Demenssykdom forkommer hyppig og kan være vanskelig å oppdage ila en (kort) legekonsultasjon. Vurdering av helsemessig skikkethet for kjøring er vanskelig for leger: advokat/dommer-rolle. Ingen enkelttest eller kombinasjon av kognitive tester kan sikkert predikere hvem som ikke utgjør en fare i trafikken Men, antakelig mulig med noe høyere mistenksomhet hos allmennleger når det gjelder å påvise symptomer som kan være forenlig med demenssykdom

38 Takk for oppmerksomheten!