Bilkjøring og kognitiv svikt. Anne Brækhus Nevrologisk avdeling og Hukommelsesklinikken, Geriatrisk avdeling Oslo universitetssykehus, Ullevål

Transkript

1 Bilkjøring og kognitiv svikt Anne Brækhus Nevrologisk avdeling og Hukommelsesklinikken, Geriatrisk avdeling Oslo universitetssykehus, Ullevål

2 Aldersrelaterte endringer i kognitiv/motorisk funksjon med potensiell effekt på kjøring Kognitiv funksjon: psykomotorisk tempo reduseres reaksjonstid forlenges innlæringstid forlenges Fysisk funksjon: motorisk styrke avtar reduksjon i koordinasjon reduksjon i fleksibilitet reduksjon i hurtighet

3 Aldersrelaterte forandringer i synsfunksjon med potensiell effekt på kjøring Synsfunksjon: Nedgang i synsskarphet (statisk og dynamisk) Det totale horisontale synsfelt avtar fra 170 til 140 grader ved 50 års alder Motstand mot blending avtar pga forandringer i linsen Økt restitusjonstid etter blending Nedsatt synsskarphet ved lav belysning Nedsatt mørkeadaptasjon Nedsatt kontrastfølsomhet Forandringer i dybdesyn, fargesyn, søksmønster og hastighet

4 Indeks (35-49 år = 100) Mannlige personbilførere innblandet i personskadeulykker , etter aldersgruppe. Indeks (35-49 år = 100). Innblandede førere pr. befolkning Innblandede førere pr. førerkort Innblandede førere pr. kjørt distanse Skadde/drepte førere pr. kjørt distanse Andre skadde/drepte enn føreren, pr. kjørt distanse år år år år år år år 75 år +

5 Kognitiv svikt, hva er det? Redusert funksjon av hjernens høyere funksjoner: Hukommelse, orienteringsevne, evne til logisk tenkning og abstraksjon, språkfunksjon mm. Medfødt Ervervet

6 Ervervet kognitiv svikt Hjerneskade etter ulykker Hjerneslag (i tillegg til lammelser og synsproblemer) Ulike nevrologiske sykdommer (f. eks. multippel sklerose, Parkinsons sykdom, svulster) Demenssykdommer

7 Hva er en demenssykdom? Betegnelse på sykdommer hvor det viktigste symptomet er ervervet kognitiv svikt (hukommelse, orienteringsproblemer, språkvansker) og adferdssymptomer. Medfører problemer med å klare avanserte funksjoner (jobb, bilkjøring), etter hvert redusert evne til å klare dagliglivets funksjoner. Det er vanligvis langsom start (vanskelig å si om det er noe galt i begynnelsen) og gradvis utvikling. Demens er en sykdomstilstand og ikke forandringer som skyldes alder.

8 Hva er en demenssykdom? Forekommer hos unge og gamle, ca 97% er over 65 år. 20% over 80 år har en demenssykdom Demens av Alzheimers type og vaskulær demens er de to hyppigste demenssykdommene, ca 70 årsaker totalt Det finnes mellom og personer med demens i Norge i dag Ca nye pasienter med demens årlig, økende forekomst

9 Frisk og syk hjerne

10 Normaltrykkshydrocephalus Voksen-vannhode

11 Demens-kriterier, ICD-10 1) Svekket hukommelse 2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner, den kognitive svikten må influere på dagliglivets funksjoner 3) Klar bevissthet 4) Svekkelse på det emosjonelle, atferdsmessige eller sosiale området 5) Varighet minst 6 måneder

12 Demenssymptomer Tidlig fase Uspesifikke: Depressive symptomer Nedsatt spontanitet Personlighetsforandringer Hukommelsesproblemer (nyere data) Lette språkproblemer (ordfinningsproblemer) Problemer med romlig orientering i nye omgivelser Mellomfase Hukommelsen reduseres ytterligere Forskjellige språkvansker Orienteringsvansker, konstruksjonsvansker Parkinsonistiske symptomer Problemer med å huske innlærte sosiale handlingsmønstre Manglende egenomsorg Delvis inkontinente Mer utpregete personlighetsforandringer Siste fase Vanskeligheter med av- og påkledning Vanskeligheter med å spise Fysiske svekkelser Kontrakturer/inkontinens Mister språket

13 Demens i tidlig fase Hvilke praktiske konsekvenser får symptomene: Nedsatt evne til å håndtere penger (regningene hoper seg opp) Holder ikke avtaler Trekker seg tilbake, avtaler ikke med venner Problemer med bilkjøring Sjusker med matstell Sjusker med hygiene/påkledning Roter med medisiner Følger ikke opp time til legekontroll og lignende

14 Utredningshefter

15 Sykehistorie (1) Kvinne, 40 år Høsten 2003: Våren 2004: Sommeren 2004: Høsten 2004: Vinteren 2004/05: Våren 2005: Klarte ikke å betale regninger, snarsint Problemer på jobb, men ble enig med fastlegen om å se det an Kritikkløs, rare uttalelser. Startet på jobb igjen, men problemer med nye oppgaver. Var hjemme, leste gamle ukeblader, (til ektefellens store irritasjon). Apatisk, ingen rengjøring. Ektefellen vurderte aktiv sykemelding, men en bekjent traff henne og anbefalte utredning Utredet ved lokalsykehus, demens av Alzheimers type?

16 Sykehistorie, forts (2) August 2005: Utredning: Konklusjon: Oktober 2005: Innlagt Rikshospitalet (RH) til second opinion Nedsatt hukommelse, psykomotorisk tempo, oppmerksomhet, men ok abstraksjonsevne og rom-retning-sans Sannsynlig demens av Alzheimers type Melding til Fylkesmannen om at hun ikke burde kjøre (sendt fra Rikshospitalet)

17 Sykehistorie, forts (3) Jan 2006; fylkesmannen har mottatt opplysninger fra annen lege om at pas har en lettgradig demenslidelse gir et annet bilde. på den bakgrunn ønskelig med kjøreprøve Mars 2006: Søknad om geografisk dispensasjon (fra pas) Juni 2006: Praktisk kjøreprøve på hjemstedet bestås Juni 2006:..finner fylkesmannen grunnlag for å dispensere fra førerkortforskriftens krav til helse for førerkort klasse B gitt under forutsetning av at Vegdirektoratet finner å kunne utstede førerkort som gjelder for et nærmere geografisk område. Dispensasjonen gis med gyldighetstid 2 år Juni 2006: Ny us på RH: betydelig progresjon siste halve året, Mini-Mental Status test skåre på 15.

18 Sykehistorie (4) Historien belyser utfordringer/ reiser spørsmål: Det tar tid å stille en demensdiagnose (forsinkelse hos pas/pårørende og/eller i helsevesenet) med de konsekvensene det har for bilkjøring Hvilke symptomer tilsier kjørestopp? Hvilket testnivå tilsier kjørestopp? Er kjørevurdering gullstandard? Hvor skal kjørevurderingen gjennomføres? Skal kjørevurderingen gjennomføres i privatbil eller sjåførskolebil? Hva med geografisk begrenset førerkort? Hvilke leger/faggrupper skal myndighetene forholde seg til? Hvor ofte bør det foretas oppfølging? (her dispensasjon 2 år)

19 Symptomer ved demens som kan vanskeliggjøre bilkjøring Rom-retningsproblemer Nedsatt oppmerksomhetsfunksjon Redusert intellektuell funksjon (eks. dømmekraft, planlegging, logisk tenking) Hukommelsesreduksjon Redusert sykdomsinnsikt

20 Problemer personer med demens kan ha i trafikken Kjører seg vill i kjente omgivelser Kjører saktere for å kompensere for usikkerhet Klarer ikke å følge skilting Kjører feil vei i rundkjøringer Velger feil kjørefelt Klarer ikke å skifte felt Kjører på rødt lys Problemer i kryss

21 Demens og bilkjøring Waller 1967: Friedland 1988: Carr 1990: Toukko 1995: Trobe 1996: Johansson 1997: Senile oldsters 4,7 ganger flere ulykker i demensgruppen 23% av bilførerne trengte hjelp til å kle på seg eller å bade 2,5 ganger høyere ulykkesfrekvens hos pasienter med demens Ingen forskjell i ulykkesfrekvens Alzheimer-forandringer hos ca 50% av bilførere død i trafikkulykker

22 Kjøredyktighet hos pasienter med demens av Alzheimers type (DAT) Hunt og medarbeidere JAGS ) 2) 3) 13 friske kontroller 12 pas. med mulig demens av Alzheimers type 13 pasienter med mild demens av Alzheimers type Vanlig legeundersøkelse, nevropsyk. undersøkelse, pas. og pårør. vurdering av kjøreferdigheter, praktisk kjøretest Resultater: 40% av pasientene i gruppe 3 strøk på den praktiske prøven Faktorer som viste størst smh. med den praktiske prøven: nedsatt rom-retningssans nedsatt språkfunksjon nedsatt oppmerksomhetsfunksjon

23 HUSK! Det eksisterer ingen absolutt sannhet om hvor grensen går for hva som er for usikker bilkjøring når det gjelder personer med kognitiv reduksjon Ingen enkelttest eller kombinasjon av tester kan predikerer hvem som vil kjøre sikkert i trafikken Det er ikke alltid overensstemmelse mellom nevropsykologiske undersøkelser og en kjøretest.

24 3.3 Sinnslidelser. Psykisk utviklingshemming. Demens Forskriftens krav (alle førerkortklasser): Det må ikke være alvorlig sinnslidelse, vesentlig mental retardasjon eller personlighetsavvik som medfører nedsatt dømmekraft, impulskontroll eller atferdsforstyrrelser, som kan være farlige i trafikken

25 Hvor mange med en demenssykdom kjører bil? Ukjent Mange slutter å kjøre uten innblanding fra helsevesenet Ca nye demenstilfeller pr. år i Norge 20-30% av personer med demens fortsetter å kjøre?

26 MMS, Mini-mental status test Mini Mental Status Orientering *Hvilken (dato, dag, måned, år, årstid) er det? *Hvor er du (sted, gate, by, land, fylke, etasje)? Hukommelse *Gjenta og husk tre ord (ost, sykkel, bok) Oppmerksomhet *Subtraher baklengs fra 100, trekk fra 7, eller stav ordet SVERD baklengs Maximum Folstein et al 1975, Norsk versjon Engedal og Haugen 1984

27 MMS, fortsetter Hukommelse *Kan du huske navn på de tre tingene? Språk, forståelse og romoppfatning *Navn på blyant og klokke *Gjenta aldri annet enn om og men *Trefase-kommando *Les og utfør LUKK ØYNENENE DINE *Skriv en setning *Kopier denne tegningen Maximum Total 30 Folstein et al 1975, Engedal og Haugen 1984

28 Demens og bilkjøring- MMS kriterier fra Statens helsetilsyn MMS: Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler i mot MMS: Ofte uforenlig med kjøring Videre utredning? Praktisk prøve? MMS: < 20 Diskvalifiserer for kjøring, dersom fylkeslegen ikke finner meget gode holdepunkter for det. Enkelte symptomer er uforenlig med bilkjøring (apraksi, neglekt) Man må vurdere om det foreligger tilleggslidelser, i kombinasjon kan det gjøre bilkjørig uforsvarlig

29 Trail making test A

30 Trail making test A og resultat av praktisk kjørevurdering Sekunder ikke bestått bestått Individer

31 Trail Making test B

32 Trail making test A og resultat av praktisk kjørevurdering Sekunder ikke bestått bestått Individer

33 Vurdering mht. skikkethet Medikamenter Pårørende Nevropsykolog Legeundersøkelse, Primær/spesialist VURDERING AV PASIENTEN Samtale og somatisk us. (Simulator) Praktisk kjørevurdering

34 Spørsmål til pårørende Har det skjedd en endring i kjøreatferd? Har pasienten kjørt seg vill? Har pasienten vært involvert i ulykker? Har pasienten forårsaket/bidratt til (nesten) ulykker? Er pårørende redde for å sitte på i bilen? Blir pasienten forvirret i komplekse situasjoner? Trenger pasienten hjelp av ko-pilot? Er pasienten oppmerksom på hvordan kjøringen affiserer andre?

35 Vurdering av praktiske kjøreferdigheter Ulemper: Ikke pasientens egen bil Ikke akutte situasjoner Variasjon i kjøremiljøet og pasientens tilstand Ingen muligheter til å kontrollere eksterne variable som annen trafikk, veitilstand, eller andre føreres oppførsel Ikke egnet til å vurdere tilstander som kan gi illebefinnende Ingen standardisert vurdering Krav til: Varighet Kjente og ukjente områder Kompliserte situasjoner Evt to-delt; del 1 m/detaljerte instruksjoner, del 2) kun med angivelse av bestemmelsessted?

36 Demens og bilkjøring Et vanskelig problem Fordi: Symptomer på kognitiv svikt oftest kommer snikende Tabubelagte symptomer Demensdiagnosen er i seg selv ikke tilstrekkelig grunn til å inndra førerkortet Ingen absolutte kriterier for når kjøring er uforsvarlig mye skjønn ikke standardisert vurdering Uenighet blant fagpersoner Lite kunnskap om problemstillingen blant mange leger Mange vegrer seg for å ta opp problemstillingen Tap av førekort fører til økning av depressive symptomer Et økende problem Svært problematisk å håndtere for pårørende, og som med rette frykter større belastning etter pasientens tap av førerkort

37 Legers synspunkter på oppgaver og ansvar de har i forbindelse med utfylling av helseattest for eldre bilførere med sviktende mental funksjon Vanskelig rolle av typen dommer/forsvarer Hver gang jeg har frarådet en eldre mann å kjøre bil, har jeg blitt uvenner med pasienten, og/eller han oppsøker andre leger. Det å frata en mann sertifikatet, er nesten som å frata ham livet. Svært vanskelig i konkrete tilfeller. Stikkord er press fra pasient, lojalitet mot eldre pasient. Tas førerkortet er det ikke mer å leve for etc. Det er en vanskelig (=utakknemlig) oppgave, man kjenner folk Uholdbart at egen leges vurdering oppheves av tilfeldig lege på annet legesenter!

38 Korrekt bedømmelse?

39 I can hardly walk, hardly see and barely hear. Things could have been worse, though. I can still drive.